Nikolas J.S. London, MD, FACS,
Thomas Lazzarini, MD
Este artículo fue publicado y traducido bajo los términos de nuestra licencia con Jobson Healthcare Information. Queda estrictamente prohibida su reproducción total o parcial.
Biografías
El Dr. London es presidente de la San Diego Retina Research Foundation, fundador y presidente de la Ophthalmology Society of San Diego y jefe del Servicio de Oftalmología del Scripps Memorial Hospital en La Jolla, California.
El Dr. Lazzarini es cirujano vitreorretiniano asociado en Retinal Consultants of San Diego.
Declaración de intereses: los autores no tienen conflictos financieros relevantes que declarar.
Puntos clave:
• Para maximizar los resultados visuales en la degeneración macular relacionada con la edad neovascular (DMAEn), debe eliminarse todo el líquido intrarretiniano y la mayor parte del líquido subretiniano.
• Las estrategias que toleran la presencia de líquido pueden normalizar el infratratamiento en la práctica clínica real, donde tanto la interpretación de la OCT como la adherencia al seguimiento pueden variar.
• Tratar hasta alcanzar la sequedad anatómica proporciona un objetivo claro y objetivo, permite extender de forma segura los intervalos entre tratamientos y contribuye a minimizar las complicaciones a largo plazo.
La terapia anti-VEGF transformó la DMAE neovascular de una enfermedad que podía conducir a la ceguera en una patología que hoy podemos controlar. Sin embargo, continúa el debate sobre cuál debe ser el objetivo terapéutico: ¿alcanzar una sequedad anatómica completa en la OCT o tolerar cierto grado de líquido residual, particularmente pequeñas cantidades de líquido subretiniano?
Mi práctica refleja la evidencia disponible hasta 2025, que favorece de manera consistente el tratamiento hasta alcanzar una retina seca: eliminar por completo el líquido intrarretiniano y minimizar el líquido subretiniano para optimizar la visión a largo plazo.
No todo el líquido se comporta de la misma manera
Los análisis post hoc de los estudios CATT, HARBOR y VIEW han demostrado que el líquido intrarretiniano (LIR), especialmente cuando compromete la fóvea, predice peores resultados visuales.¹˒¹⁰ En HARBOR, la presencia de LIR residual se asoció con menores ganancias visuales, independientemente de su localización o gravedad.¹ El líquido subretiniano (LSR), por su parte, mostró una relación más variable con la agudeza visual, y la presencia de LSR residual a los 24 meses no se correlacionó con un deterioro de la visión en ese análisis.
Sin embargo, estos hallazgos no deben simplificarse hasta justificar una tolerancia generalizada al LSR. Una revisión sistemática de 2025 encontró líquido persistente en el 41% de los ojos al año y en el 47% a los dos años, a pesar del tratamiento continuo.³ El hallazgo clave fue que la agudeza visual media resultó significativamente mejor en los ojos sin presencia de líquido.
Una cantidad limitada de LSR puede ser tolerable en determinados casos bajo protocolos rigurosos de seguimiento y monitorización. No obstante, en poblaciones amplias de pacientes atendidos en la práctica clínica real, una retina completamente seca se asocia de manera consistente con mejores resultados funcionales.
Lo que realmente nos dice el estudio FLUID
El estudio FLUID se cita con frecuencia para justificar la tolerancia al líquido. Este demostró resultados visuales no inferiores cuando se permitía hasta 200 µm de LSR dentro de un protocolo de “tratar y extender”.²
Sin embargo, es importante analizar con mayor detalle las condiciones del estudio: la terapia anti-VEGF se mantuvo de manera continua independientemente de la presencia de líquido; el tratamiento nunca se suspendió. Además, la resolución del LIR era obligatoria antes de extender los intervalos.
La diferencia en la carga de inyecciones fue modesta: apenas 1.2 inyecciones menos durante dos años (15.8 frente a 17).
Por lo tanto, FLUID respalda una tolerancia selectiva al LSR únicamente dentro de un esquema terapéutico riguroso y continuo, con resolución obligatoria del LIR. No constituye una justificación para el infratratamiento ni para tolerar la presencia de LIR.
El problema en la práctica clínica real: el infratratamiento
Los ensayos clínicos se desarrollan bajo calendarios idealizados, con estudios de imagen establecidos por protocolo y criterios estrictos de retratamiento. Los registros de práctica clínica real muestran un escenario diferente: menos inyecciones, intervalos más prolongados y detección tardía de las recurrencias.⁵˒⁶ Estos patrones se asocian consistentemente con peores resultados visuales que los observados en los ensayos clínicos.
Cuando se adopta una estrategia de tolerancia al líquido en la práctica clínica real, existe el riesgo de normalizar el infratratamiento. El estudio TRUCKEE lo ilustra claramente.⁷ Entre los pacientes que cambiaron a faricimab debido a una respuesta subóptima al tratamiento previo, más del 80 % continuaba presentando LIR residual y más del 60 % tenía LSR residual después de la primera inyección.
Estas cifras muestran tanto la frecuencia con la que persiste el líquido en la práctica habitual como la dificultad para alcanzar una retina seca cuando los pacientes han recibido un tratamiento insuficiente.
Las fluctuaciones del líquido pueden resultar especialmente perjudiciales. Análisis recientes de los estudios HAWK y HARRIER, junto con datos de la práctica clínica real, confirman que una mayor estabilidad del líquido, es decir, un mayor número de visitas con la retina seca, se correlaciona con mayores ganancias visuales.⁹˒¹⁰ De hecho, los pacientes cuyas retinas permanecieron consistentemente secas después de la fase de carga obtuvieron mejores resultados visuales y anatómicos.¹¹
El LSR que fluctúa o aumenta entre las visitas suele anticipar la recurrencia del LIR y el daño progresivo de los fotorreceptores. Una pequeña cantidad de LSR detectada en una visita puede convertirse en un hallazgo significativo en la siguiente si se ha extendido demasiado el intervalo de tratamiento o si la revisión de las imágenes no es minuciosa.
La interpretación de la OCT no es tan fiable como pensamos
Existe otro aspecto que no se discute lo suficiente: la interpretación de la OCT depende del observador. Los datos del estudio CATT mostraron que los oftalmólogos tratantes pueden pasar por alto o clasificar incorrectamente la presencia de líquido en comparación con los centros de lectura.⁸
Esto adquiere especial importancia cuando se adoptan estrategias permisivas respecto al líquido, ya que aumenta la posibilidad de perder oportunidades para realizar un retratamiento oportuno.
Figura 1. Imágenes de tomografía de coherencia óptica (OCT) que muestran la respuesta al tratamiento intravítreo anti-VEGF en un paciente con degeneración macular relacionada con la edad neovascular sin tratamiento previo. (A) OCT basal del ojo izquierdo en el momento de la presentación, que muestra un desprendimiento fibrovascular del epitelio pigmentario, material hiperreflectivo subretiniano (SRHM) y líquido intrarretiniano. (B) OCT de seguimiento del mismo ojo después de tres inyecciones intravítreas mensuales de carga con anti-VEGF, que muestra una marcada reducción de la altura del desprendimiento del epitelio pigmentario (DEP) y la resolución completa del LIR. Estos hallazgos ilustran la sólida respuesta anatómica que respalda una estrategia de tratamiento hasta alcanzar una retina seca.
Tratar hasta alcanzar la sequedad anatómica ofrece un objetivo claro y objetivo, además de proporcionar una señal inequívoca ante un aumento o recurrencia de la actividad de la enfermedad. También elimina la ambigüedad interpretativa respecto de qué cantidad de líquido residual puede considerarse “aceptable” y disminuye el riesgo de progresión silenciosa entre las visitas.
Daño estructural a largo plazo por líquido persistente
El líquido crónico produce un daño estructural que va más allá de sus efectos inmediatos sobre la agudeza visual. Los datos de la práctica clínica real relacionan el líquido persistente con atrofia de la retina externa, atrofia completa del EPR y de la retina externa, así como con un aumento de la fibrosis subretiniana; todos estos cambios están estrechamente asociados con el deterioro visual.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con DMAE neovascular desarrollan fibrosis subretiniana en un plazo de dos años, a pesar del tratamiento anti-VEGF. La fibrosis y la atrofia contribuyen conjuntamente a una pérdida visual irreversible.
La zona elipsoide (ZE) constituye un biomarcador clave de la integridad de los fotorreceptores. El LIR crónico se correlaciona con una alteración progresiva de la ZE y la consiguiente pérdida visual. Es probable que cada recurrencia de líquido produzca un daño incremental en los fotorreceptores que se acumula a lo largo de los años.
La resolución temprana y sostenida del líquido permite preservar la microarquitectura retiniana y los fotorreceptores necesarios para mantener la función visual a largo plazo.
Cómo aplico este enfoque
Utilizo una estrategia de “tratar y extender”, con un umbral bajo para tratar el líquido nuevo o persistente. Después de tres dosis de carga mensuales, extiendo los intervalos únicamente cuando el LIR se ha resuelto por completo y el LSR es mínimo o está ausente.
Es fundamental contar con una OCT de alta calidad. Reviso todo el volumen macular, no solo el grosor del subcampo central, buscando cuidadosamente la presencia de LIR parafoveal sutil y evaluando la integridad de la zona elipsoide.
Este enfoque me permite equilibrar los riesgos conocidos del infratratamiento y, al mismo tiempo, evitar los posibles riesgos asociados con una terapia mensual continua.
La educación del paciente sobre la importancia de la adherencia al tratamiento es fundamental. La filosofía de “tratar hasta alcanzar una retina seca” solo funciona cuando existe un compromiso sostenido durante años de atención.
Equilibrar un tratamiento intensivo con la individualización
Mi objetivo es alcanzar la quiescencia anatómica, una retina seca, que permita extender de forma segura los intervalos de tratamiento. Muchos pacientes pueden alcanzar intervalos de 12 semanas manteniendo una resolución completa del líquido, mientras que otros necesitan tratamientos más frecuentes.
Las decisiones terapéuticas se basan en criterios anatómicos y no en intervalos arbitrarios establecidos por calendario. Esto permite individualizar adecuadamente el tratamiento en una población de pacientes con respuestas heterogéneas a los medicamentos y diferentes grados de actividad de la enfermedad.
El juicio clínico continúa siendo esencial. En pacientes frágiles o de edad avanzada, en quienes los riesgos del tratamiento pueden superar los beneficios o cuyos objetivos terapéuticos son diferentes, modifico el enfoque después de una discusión cuidadosa.
Sin embargo, para la mayoría de los pacientes con DMAE neovascular, la eliminación intensiva del líquido ofrece la mejor oportunidad de preservar la visión a largo plazo. A medida que los pacientes viven más años y en mejores condiciones de salud, preservar la función visual durante ese tiempo adquiere aún mayor relevancia.
Los nuevos fármacos y sistemas de administración, como aflibercept en dosis altas, brolucizumab, Susvimo y terapias génicas como sura-vec/ABBV-RGX-314, buscan mantener la retina seca con un menor número de intervenciones, lo que refuerza esta estrategia terapéutica.
La cuestión de la atrofia
La preocupación de que una dosificación intensiva de anti-VEGF pueda acelerar la atrofia geográfica es legítima. El estudio CATT mostró un mayor riesgo de atrofia geográfica con la dosificación mensual frente al tratamiento según necesidad (PRN),⁴ y el VEGF desempeña una función trófica en el EPR, los fotorreceptores y la coriocapilar.
Sin embargo, la neovascularización coroidea (NVC) no tratada o tratada de manera insuficiente, las variaciones en el grosor retiniano y la presencia de líquido crónico también favorecen la atrofia mediante procesos inflamatorios, disfunción del EPR y pérdida de fotorreceptores.
La pregunta es, entonces: ¿qué produce mayor daño, una exudación recurrente insuficientemente controlada o la propia supresión del VEGF?
La evidencia actual respalda alcanzar una estabilidad temprana, una retina seca, y posteriormente extender cuidadosamente los intervalos, con el objetivo de minimizar tanto la exposición acumulada a los anti-VEGF como el daño tisular ocasionado por la recurrencia del líquido.
Conclusión
Los datos sobre la tolerancia al líquido han permitido perfeccionar nuestro enfoque terapéutico; sin embargo, la mayor parte de la evidencia disponible hasta 2025 respalda tratar la DMAE neovascular hasta alcanzar una retina seca.
Esta estrategia optimiza la agudeza visual, preserva la microarquitectura retiniana crítica y reduce las complicaciones a largo plazo, como la fibrosis y la atrofia. En la práctica clínica real, donde la adherencia al seguimiento y la calidad de las imágenes pueden variar, una estrategia explícita orientada a alcanzar una retina seca reduce el riesgo de infratratamiento y proporciona un objetivo terapéutico claro.
“Tratar hasta alcanzar una retina seca” no significa sobretratar; significa proporcionar un tratamiento adecuado. Esa diferencia puede ser decisiva para preservar la visión de nuestros pacientes a lo largo de los años de evolución de la enfermedad.
Bibliografía:
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