¿Cuándo hacer una queratectomía foto-terapéutica (Phototherapeutic Keratectomy-PTK)?


Este artículo fue publicado en el noticiero #42 septiembre/octubre 2020 y se publicó con permiso de ALACCSA-R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el noticiero visite la página www.alaccsa.com


 

Resumen

La queratectomía superficial asistida con excimer láser conocida, como PTK (Phototherapeutic Keratectomy), es una alternativa para el tratamiento de enfermedades corneales superficiales. Estas enfermedades incluyen una variedad de degeneraciones y distrofias corneales, irregularidades corneales y cicatrices superficiales. Es un procedimiento muy útil para mejorar la transparencia de la córnea, disminuir la sintomatología del paciente y para el manejo del astigmatismo irregular que se puede producir en diferentes patologías corneales. Constituye una alternativa excelente antes de pensar en procedimientos más complicados como queratoplastia penetrante y lamelar, siempre tomando en cuenta sus limitaciones y las características individuales de cada paciente.

En las últimas décadas, han evolucionado una variedad de técnicas quirúrgicas para el tratamiento de muchas patologías corneales. Estas incluyen avances en queratoplastia penetrante y lamelar, queratectomía superficial y cirugía de superficie ocular. En los años 80 apareció el excimer láser como instrumento quirúrgico de gran precisión.

La queratectomia superficial asistida con excimer láser conocida como PTK (Phototherapeutic Keratectomy) fue aprovada por la FDA (Food and Drug Administration), en los Estados Unidos en 1995, para el tratamiento de enfermedades corneales superficiales.1 Estas enfermedades incluyen una variedad de degeneraciones y distrofias corneales, irregularidades corneales, y cicatrices superficiales.2,3 Muchas de estas condiciones pueden ser tratadas con queratectomia superficial mecánica; sin embargo, con el excimer láser (PTK) se reducen la cantidad de tejido resecado y el trauma quirúrgico en muchos casos. El éxito del PTK está sustentado en su habilidad de retirar tejido de la superficie corneal de forma precisa, dejando una superficie corneal muy suave, sin cicatrices, con una adecuada regeneración epitelial y adherencia a la nueva superficie corneal.1

Es necesario tener en mente tres aspectos del PTK, para la apropiada selección del paciente: 1) El PTK reproduce la forma de la superficie tratada. Si la superficie es irregular, se reproducirá de la misma forma, pero en el estroma más profundo (Figura 1). Para evitar eso, se han desarrollado diferentes técnicas para realizarlo. 2) Pueden existir diferencias en la tasa de ablación en el tejido corneal normal y el tejido corneal patológico, lo cual pudiera resultar en mayor o menor ablación en el área tratada, resultando en inducción de astigmatismo irregular. 3) La ablación del estroma corneal anterior puede aplanar la curvatura corneal, induciendo hipermetropia, la cual está directamente relacionada (de forma proporcional) a la profundidad de la ablación estromal.1,4,5

Dependiendo de la patología del paciente, los objetivos de realizar un PTK son: 1) Mejorar la transparencia de la córnea (lo que mejora la agudeza visual). 2) Mejorar la sintomatología del paciente como en los casos de erosión recurrente, al adherirse mejor el epitelio al estroma post PTK, se reducen los episodios de erosión recurrente y dolor. 3) Regularizar la superficie corneal en casos de astigmatismo irregular. Cada paciente debe ser evaluado individualmente. Por ejemplo, un PTK en un paciente con una distrofia estromal y que tiene miopía, es ideal porque la hipermetropia inducida por el PTK compensaría el componente esférico negativo. Si, por el contrario, es hipermétrope, la misma aumentaría con el procedimiento. En otros pacientes con patología corneal, con disminución de la transparencia de la córnea y catarata, se puede realizar el PTK y, varios meses después, se realiza la extracción de la catarata, compensando la hipermetropía inducida por el PTK con el cálculo del lente intraocular.

 

Procedimiento quirúrgico:

Se realiza el procedimiento bajo anestesia tópica. Si la superficie epitelial es irregular, es necesario retirar el epitelio mecánicamente de forma cuidadosa para evitar daño del estroma. Si a pesar de retirar el mismo, la superficie estromal es irregular, se puede colocar sustancias viscoelasticas como metilcelulosa al 1 % para regularizar la superficie corneal, rellenando los valles o depresiones (Figura 2). Si la superficie epitelial es regular y suaviza el estroma debajo del mismo, se realiza la ablación con el excimer láser retirando el epitelio con el mismo (PTK transepitelial). Durante la ablación del epitelio, se produce una fluorescencia azulosa, la cual desaparece al llegar al estroma. En estos casos el epitelio está compensando las irregularidades del estroma.

En todos estos casos es de gran utilidad realizar tomografía de coherencia óptica anterior (OCT-A) para evaluar la superficie epitelial y estromal, así como la profundidad de la patología corneal (Figura 3). No se deben realizar ablaciones mayores de 100 μm por el riesgo de inducir opacidad estromal “haze” después del PTK. Sin embargo, se ha reportado el uso de Mitomicina tópica en el área de la ablación durante unos segundos (10 a 20 seg.) para disminuir la incidencia del mismo.6 En caso de realizar ablaciones más profundas de 100 micras, se debe dejar al menos 300 μm de estroma residual.

En líneas generales, se escoge realizar zonas ópticas de 6.0 6.5mm y se colocan los parámetros en el excimer láser de forma que se calcula la cantidad de pulsos necesarios para alcanzar la profundidad deseada, de acuerdo con el OCT-A. Un pulso de excimer láser remueve aproximadamente 0.25 μm de tejido corneal. Para remover 100 μm, se necesitarán 400 pulsos. Se puede realizar un movimiento circular de la cabeza del paciente mientras se realiza la ablación para suavizar los bordes de esta y evitar que quede un área de depresión abrupta en la córnea correspondiente al límite entre el área tratada y la no tratada. Esto al mismo tiempo reduce la inducción de hipermetropia en el posoperatorio (Figura 4).

Al terminar el procedimiento, se puede evaluar bajo lámpara de hendidura y OCT-A, el resultado obtenido, y se puede tomar la decisión de aplicar más pulsos de excimer láser para retirar tejido cicatricial residual. Al finalizar el procedimiento, se coloca un lente de contacto terapéutico y colirios de antibióticos y esteroides hasta la completa reepitelización corneal en el posoperatorio. Los esteroides tópicos se emplean por 3 meses, prefiriéndose la fluorometalona al 0.1% 4 veces al día, y se va disminuyendo progresivamente. Se pueden usar los AINEs tópicos los primeros 3 días post PTK para disminuir el dolor. Se recomienda también el uso de lágrimas artificiales sin preservativo. En casos de cicatrices por queratitis o por herpes simplex, se recomienda el acyclovir vía oral 400mg, 3 veces al día por 30 días, para evitar reactivación del virus.1,5

Se han reportado resultados excelentes del PTK en el manejo del síndrome de erosión recurrente secundario a trauma corneal o a distrofia epitelial de la membrana basal, defectos epiteliales persistentes, cicatrices corneales superficiales, degeneración nodular de Salzman, distrofia de Reis-Bücklers (Figura 5), distrofia granular (Figura 6), distrofia macular (Figura 7), distrofia de lattice, y queratopatia en banda (Figura 8).1-3

Dentro de las complicaciones que se pueden presentar en el posoperatorio del PTK están: 1. Retardo en la epitelización (la cual puede deberse a alteraciones de la superficie ocular previo al PTK como ojo seco), toxicidad de medicamentos utilizados en el postoperatorio e hipoxia corneal producida por el lente de contacto.1,5

2. Opacidad corneal (“haze”) y cicatrización relacionado a tratamientos o ablaciones profundas.1,2,5,7
3. Inducción de hipermetropia, la cual está directamente relacionada a la profundidad de la ablación. 1,2,5,7
4. Reactivación de la queratitis por herpes simplex, la cual se cree se debe a la luz ultravioleta producida por el excimer láser y al uso de esteroides tópicos en el postoperatorio.1
5. Reaparición de la enfermedad, sobre todo en pacientes con distrofias y degeneraciones corneales, la cuales pueden reaparecer al tiempo de realizado el PTK (distrofia de lattice, distrofia epitelial de la membrana basal, degeneración nodular de Salzman entre otras).1

Con los avances en los equipos de excimer láser de última generación y de los tomógrafos de coherencia óptica anterior (OCT-A), se ha logrado realizar PTK guiado por OCT-A para la remoción de opacidades corneales e irregularidades, así como también para la corrección de defectos de astigmatismo miópico e hipermetrópico asociados en estos pacientes, reportando buenos resultados en el posoperatorio.8

En conclusión, el PTK es un procedimiento muy útil para mejorar la transparencia de la córnea, disminuir la sintomatología del paciente y para el manejo del astigmatismo irregular que se puede producir en diferentes patologías corneales. Constituye una alternativa excelente antes de pensar en procedimientos más complicados como queratoplastia penetrante y lamelar, siempre tomando en cuenta sus limitaciones y las características individuales de cada paciente.


Referencias

1. Hersh PS, Wagoner MD, editors. Excimer Laser Surgery for Corneal Disorders. USA. Thieme, 1998.
2. Stark WJ, Chamon W. Clinical follow-up of 193nm ArF excimer laser photokeratectomy. Ophthalmology 1992;99:805-812.
3. Rapuano CJ, Laibson PR. Excimer Laser phototherapeutic keratectomy for anterior corneal pathology. CLAO J 1994;20:253-257.
4. Campos M, Nielsen S, Szerenyi K, Gurbus JJ, McDonnell PJ. Clinical follow-up of phototherapeutic keratectomy for treatment of corneal opacities. Ophthalmology 1993;115:433-440.
5. Tanaka HM, Allemann N, Chamon W, Mori ES, Campos M. Estudo clínico e ultra-sonográfico da ceratectomia foteterapêutica PTK. Arq Bras Oftalmol 1999;62:89-94.
6. Kin TI, Pak JH, Lee SY, Tchah H. Mitomicyn C-induced reduction of keratocytes and fibroblast after photorefractive keratectomy. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45(9):2978-2984.
7. Seiler T, McDonnell PJ. Excimer laser photorefractive keratectomy. Survey Ophthalmol 1995;40:89-118.
8. Li Y, Yokogawa H, Tang M, Chamberlain W, Zhang X, Huang D. Guiding flying-spot laser transepithelial phototherapeutic keratectomy with optical coherence tomography. Journal Cataract Refrac Surg 2017;43:525-536.

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