Por Juan Pablo Chajin, editor
Resumen
Durante el simposio “Controversias sobre los tratamientos láser modernos para la retina y el vítreo”, el Dr. Lihteh Wu moderó a los doctores Dr José Antonio Roca, Dr. Juan Gonzalo Sánchez y la Dra María Berrocal mientras debatían la eficacia, riesgos y el futuro del láser en los siguientes escenarios:
- Tratamiento de las miodesopsias sintomáticas (vitreolisis láser) con láser YAG Reflex
- Tratamiento de la retinopatía diabética proliferativa (RDP) con la fotocoagulación panretiniana multispot
- Tratamiento del edema macular diabético (EMD) utilizando el láser 577 subumbral
Este artículo resume sus posturas y reflexiones, citando directamente a los expertos y contextualizando sus argumentos en la evidencia científica disponible.
Vitreolisis con Láser YAG: ¿Observar o intervenir?
Postura conservadora: “Yo abogo por la observación” – Dr. José Antonio Roca
El Dr. José Antonio Roca abrió el simposio planteando una visión cautelosa frente a la vitreolisis con láser YAG. “Las moscas volantes son inofensivas, se desvanecen con el tiempo. Yo abogo por la observación de esta patología”, afirmó.
Basado en su experiencia, destacó que la mayoría de los pacientes con desprendimiento del vítreo posterior (DVP) logran neuroadaptación. “Yo tengo miodesopsias. Me neuroadapté y no tengo ningún inconveniente”, comentó. Citó que el 40% de los pacientes con DVP experimentan remisión espontánea de los síntomas, por lo que recomendó evitar cualquier intervención antes de los 6 a 12 meses posteriores al evento.
Respecto a la eficacia del procedimiento, mencionó un estudio con seguimiento de 14 meses en el que solo el 2.5% de los pacientes reportaron mejoría significativa, mientras que más del 50% no tuvo ningún cambio. “La vitreolisis puede tener riesgos reales: agujeros maculares, hemorragias subretinianas, cataratas traumáticas, e incluso desprendimiento de retina años después del procedimiento”, advirtió.
Postura intervencionista: “Es hora de evolucionar” – Dr. Juan Gonzalo Sánchez
A continuación, el Dr. Juan Gonzalo Sánchez, ofreció una visión opuesta: “Los flotadores sintomáticos son una discapacidad visual real. Es hora de evolucionar de la observación pasiva a la medicina restaurativa”.
Presentó múltiples estudios que demuestran una mejoría objetiva entre el 56% y el 94% de los pacientes tratados con vitreolisis, incluyendo mejoría en la calidad de vida y sensibilidad al contraste. “El número necesario a tratar (NNT) es de 2.3. Es decir, por cada tres pacientes tratados, dos mejoran significativamente”, enfatizó.
También recalcó el impacto emocional y funcional de los flotadores en pacientes de alto desempeño: “En un estudio, los pacientes llegaron a decir que preferían perder un año de vida por cada 10 con tal de eliminar sus miodesopsias. ¡Esto muy significativo!”
En cuanto a seguridad, destacó que 7 de 10 estudios no reportaron complicaciones. “Sí, hubo un artículo en 2017 que reportó 16 eventos adversos, pero sus propios autores reconocieron que no había evidencia concluyente. Lo cierto es que bien indicada, la vitreolisis es segura”.
Finalmente, diferenció casos de candidatos ideales para láser y de aquellos que deben tratarse con vitrectomía : “La vitreolisis no es la panacea, pero tenemos hoy las herramientas para devolver la calidad de vida a nuestros pacientes. ¿Seguiremos negándoles el alivio que merecen por paradigmas obsoletos?”.
Retinopatía Diabética Proliferativa: Láser como Primera Línea
La Dra. María Berrocal defendió firmemente el uso del láser panretiniano como tratamiento de primera línea para la RDP. “Desde 1972 sabemos que reduce el riesgo de pérdida visual severa en más del 50%. Es costo-eficiente, tiene pocas complicaciones y estabiliza el ojo a largo plazo”.
Criticó el uso exclusivo de antiangiogénicos en esta patología, especialmente en poblaciones con baja adherencia a tratamiento. “Más del 25% de los pacientes no vienen a controles anuales. De ellos, el 33% termina con desprendimiento traccional si solamente se utilizaron antiangiogénicos”.
Respaldó su argumento con datos del Protocolo S, donde los pacientes tratados con anti-VEGF necesitaron el doble de visitas, y muchos igualmente requirieron láser. “Incluso en ensayos clínicos con seguimiento estricto, hubo más eventos cardíacos, fibrosis, e incluso el doble de muertes en el grupo con antiangiogénicos. Y no olvidemos que el láser no produce endoftalmitis. Ningún paciente ha tenido una por láser”, afirmó de forma contundente.
Para Berrocal, la monoterapia con antiangiogénicos para el tratamiento de la RDP es “la forma más eficaz de causar ceguera irreversible”.
Edema Macular Diabético: Nuevos Roles del Láser Subumbral
El Dr. Lihteh Wu abordó el uso del láser subumbral en la zona macular para el tratamiento de EMD con un enfoque pragmático. “Yo uso antiangiogénicos como primera línea. Pero hay escenarios donde el láser es útil: edemas no centrales, pacientes con buena visión central, o aquellos que no responden tras 6 inyecciones”.
Mostró un caso tratado con láser subumbral (micropulsado) en un paciente que vivía a ocho horas del centro médico. “Decidimos usar láser por su imposibilidad de seguimiento. A los 4 meses, el edema había desaparecido”.
El Protocolo V del DRCR.net fue citado como evidencia de que observación, láser y antiangiogénicos pueden ofrecer resultados similares en pacientes con buena visión. “Pero veamos los costos: tratar con aflibercept cuesta más de 17 mil dólares por ojo en 10 años, mientras que el láser cuesta 5 mil. Ningún sistema de salud puede sostener el uso masivo de antiangiogénicos”.
Finalmente, explicó el mecanismo del láser subumbral. “No quema la retina. Activa células gliales y reduce citoquinas inflamatorias. Estudios han evidenciado que cuando el láser se combina con antiangiogénicos un número menor de inyecciones son requeridas”.
Conclusión
El simposio dejó claro que no hay respuestas absolutas. Como resumió el Dr. Sánchez: “La pregunta ya no es si podemos intervenir de forma segura. Es si estamos dispuestos a seguir negando alivio a nuestros pacientes por paradigmas del pasado”.
El juicio clínico, la individualización y la evidencia deben guiar el uso del láser en retina y vítreo. Mientras algunos abogan por la prudencia, otros impulsan una visión restauradora y proactiva. Lo cierto es que el debate continúa.
