Contagio de COVID-19 por vía oftálmica

Como casi todo el mundo, me encuentro prácticamente encerrado en mi casa, desde hace más de un mes, uniéndome al esfuerzo colectivo de no contagiar o contagiarme del nuevo coronavirus (COVID-19), que está circulando por el mundo desde finales del año pasado.

Por Dr. Vidal Soberón

Gracias a la conectividad, existen mil recursos para que este encierro no sea aburrido. Aunado al coronavirus (COVID-19) un tsunami de webinars, reuniones y clases virtuales por plataformas como zoom han llegado a ocupar un gran porcentaje de nuestro tiempo, cambiando el mundo académico como lo conocíamos.

Desgraciadamente no todo es bueno, en esta era de la información lo importante es saber discernir entre lo verídico y lo falso. Una enorme cantidad de cadenas de WhatsApp, publicaciones de Facebook y, en algunos casos, reportajes de noticias nos abruman con recomendaciones que aseguran enseñarnos a protegernos mejor de la amenaza del virus. En mi opinión, lejos de ayudar generan ansiedad y angustia, especialmente en la población sin educación médica, aunque los médicos no estamos exentos.

Recientemente, la Asociación para evitar el Ceguera en México (apec) me pidió realizar una publicación por Facebook Live para ayudarles a informar a sus pacientes sobre la manera adecuada de cuidarse del contagio y el uso del EPP. Me di a la tarea de investigar evidencias que existen, actualmente, sobre el empleo de equipo de protección personal y las recomendaciones de organismos de salud como la WHO y la AAO.

Este es un virus que ataca y se replica en las mucosas. Tiene tropismo, tanto por vía respiratorias alta, baja y conjuntiva. En la reciente publicación del JAMA sobre hallazgos oftalmológicos en pacientes con COVID-19 se reporta que de 28 pacientes estudiados 12 tenían manifestaciones oftalmológicas, principalmente conjuntivitis viral, ojo rojo, secreción y sensación de cuerpo extraño.

El virus tiene dos formas de trasmisión: por gotitas respiratorias y por contacto. Lo que quiere decir que se adquiere al respirar partículas por una persona que estornudó o tosió y por tocar superficies con virales aerolizadas o secreciones y luego llevarlas con la mano a nuestras mucosas (conjuntiva, boca o nariz).

Antes de hablar del equipo de protección (EPP), como cubrebocas, lentes o visores, mencionaré las tres medidas más efectivas para controlar la diseminación del virus: 1) lavarse las manos en repetidas ocasiones 2) no tocarse la cara sin las manos limpias 3) estornudar o toser en el pliegue del codo o un pañuelo. A éstas se les puede agregar medidas físicas para impedir que partículas virales tengan contacto con nuestras mucosas.

Lo que me resulta interesante es cómo se comienza a utilizar el cubrebocas como una herramienta de control de contagio en salud pública. Esta historia a su vez responde a la pregunta: ¿Por qué la sociedad asiática parece estar más lista para aceptar el uso generalizado de esta prenda? Resulta que, durante el año 1910, en la región de Manchuria al noreste de China, hubo un nuevo brote de la peste que mataba al 99% de la gente infectada. El gobierno chino mandó al joven doctor de origen malayo de nombre Wu Lien-Teh, quien fue el primer egresado de la escuela de medicina de Cambridge de ascendencia china y que había sido recientemente contratado por el gobierno de esta nación, a la ciudad de Harbin a realizar autopsias a los cadáveres. Encontró que la infección contrastando con la variante bubónica de la peste, se encontraba, principalmente, en los pulmones y concluyó que podría contagiarse por secreciones respiratorias. El Dr. Wu recomendó usar cubrebocas como lo hacían sus colegas en Inglaterra. El médico lo diseñó de gasa y fibra de algodón para que fuera fácil de producir y tenía la meta de filtrar el aire que respiraban los habitantes.

Dr. Vidal Soberón

El cubrebocas no fue bien recibido por sus contemporáneos, pues todo el mundo sabía que la peste se transmitía por las ratas y pulgas, no de persona a persona. Después de ser ridiculizado por la comunidad médica, uno de sus más abiertos detractores, el renombrado médico francés Gérald Hery se rehúso a usar cubrebocas y al visitar una clínica de atención para la peste se infectó y murió a los pocos días. Tras este incidente el Dr. Wu quedó reivindicado y su diseño de cubrebocas fue usado exitosamente para apagar el brote de la nueva peste neumónica en la región. Más tarde se siguió usando en brotes subsecuentes y hasta por el régimen comunista de Mao en campañas de salud, por ser una herramienta barata y fácil de producir. Esto lleva al cubrebocas a ser una prenda atada al inconsciente colectivo de las sociedades del este.

En los países del oeste el uso de este pedazo de tela o plástico ha sido reservado, en su mayoría, para el personal médico que se encuentra en un quirófano o atendiendo a pacientes inmunocomprometidos ¡Y con buena razón! Uno pensaría que es caso cerrado y que todo el mundo debería de usar cubrebocas en estos momentos. Sin embargo, citando a la WHO, no existe evidencias sobre el beneficio del uso comunitario. Es preocupante la falsa seguridad que genera su uso, la WHO teme que al utilizar cubrebocas las personas se abstengan de otras prácticas como el distanciamiento social y el lavado de manos. Además, podría ser contraproducente ya que no existe suficientes insumos para todo el mundo y esta podría (y pudo) generar desabastos en las prendas de protección personal, tan necesitadas para los proveedores de atención médica en estos momentos.

Pero entonces… ¿Quiénes deberían usar cubrebocas? La WHO tiene una serie de recomendaciones en la publicación denominada: “Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease (‎‎‎‎COVID-19)”, en la que detalla que lo debe usar los pacientes con síntomas respiratorios. En cuanto al personal médico que examina a pacientes sin sospecha de COVID-19, menciona que hay que usar EPP conforme a las precauciones estándares y realizar el lavado de manos. Esto deja algo de libertad para que cada quien determine su nivel de riesgo y, por lo tanto, el tipo de EPP que debería usar. Cabe resaltar, que el EPP recomendado para médicos que revisan a sospechosos de COVID-19 es cubrebocas, lentes, bata y guantes. Hace un apartado especial para médicos que realizan procedimientos que aerolizan particulas (Intubacion endotraqueal, broncoscopia, traqueostomia, ventilación manual o RCP), recomiendan el uso de respiradores N-95 y el empleo de una segunda bata si la primera no es resistente al agua.

Esto aplica para la práctica oftalmológica puesto que, por el tipo de nuestra exploración, nos encontramos un poco más expuestos que los médicos generales. Vemos a los pacientes muy de cerca en la lámpara de hendidura y, frecuentemente, tocamos los párpados y secreciones oculares. Se cree que hay muchos infectados asintomáticos y otro grupo contagiado que aún no presenta síntomas. Por esto, la AAO recomienda que el oftalmólogo debe usar cubrebocas, lentes o careta y guantes desechables para revisar a los pacientes, aunque no presenten síntomas de COVID-19. Además, de estas sugerencias también indica que es apropiado disminuir la consulta y solo atender emergencias y a pacientes que requieren tratamientos crónicos como las inyecciones intravitreas. Algunos colegas han incorporado escudos protectores de mayor tamaño a las lámparas de hendidura que funciona como una barrera extra entre el paciente y el médico.

Todo esto puede complicar la revisión oftalmológica y es preciso aplicar algo de sentido común a estas medidas. Por ejemplo, algunos pacientes con cubrebocas llegan a empañar los lentes de exploración como (78D ,90D, superfield etc). En estos casos hay que pedirles que se retiren el cubrebocas para la inspección, puesto que al mantenerlo con éste solo alargará el tiempo en el que nos encontraremos a 30cm de distancia, se siente la respiración del paciente en la mano y se ve en el lente. Naturalmente, al terminar la exploración se lavan las manos y el lente.

Así mismo, hay pacientes con dificultades respiratorias (por otras causas) quienes no se les recomienda el uso de cubrebocas por la dificultad que les representa. En resumen, estas son las medidas que se toman para minimizar el riesgo, el eliminar una no incrementa, significativamente, la probabilidad de contraer el virus.

Estamos frente a un virus que es bueno saltando de huésped a huésped y ha dado la vuelta al mundo en los últimos cuatro meses. Este ha aprovechado el intercambio de secreciones que tenemos naturalmente como humanos. Aunque mucho solo sufrirán malestares menores al contraerlo, un porcentaje no menor puede llegar a morir por complicaciones. Es responsabilidad de todos cuidarnos los unos a los otros, mediante medidas tan simples como el distanciamiento social y el lavado de manos.

Mucho se ha dicho que el EPP es necesario para todos, pero después de revisar la evidencia y sugerencias de distintas organizaciones para la salud, nos encontramos con que éstos no son indispensables para el público en general. Debe ser reservado para el personal de salud que está en la línea de fuego en la batalla, tratando a los que más lo necesitan.

Por nuestra parte, si llegamos a tener pacientes que no pueden esperar para su atención, tenemos que usar un cubrebocas (quirúrgico es suficiente), tener una barrera para los ojos y ponernos guantes si vamos a tocar la cara de los pacientes y no olvidar lavarnos las manos.

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