¿Cómo la pandemia ha afectado los protocolos de los bancos de ojos en Brasil?

¿Cómo la pandemia ha afectado los protocolos de los bancos de ojos en Brasil?

El 20 de marzo de 2020, tras la declaración de una pandemia de infección por SARS-Cov2 por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se declaró el estado de emergencia pública y transmisión del virus en todo el territorio brasileño.

(Fuente: Universo Visual, 12 de enero, 2022/ Autor: Flávia Lo Bello Categoría: Córnea      y enfermedades de la superficie ocular.

Por esta razón, la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa) formuló una serie de protocolos con el objetivo de hacer frente a la pandemia, entre las que se encontraban medidas relacionadas con el uso de tejidos humanos.

Debido a esto, la oftalmóloga Adriana dos Santos Forseto, coordinadora del Curso de Especialización en Oftalmología del Hospital Oftalmológico de Sorocaba y directora del Banco de Ojos de Sorocaba (BOS)- Unidad de Sorocaba, nos comenta que los órganos de salud brasileños recomendaron la suspensión de la busca activa y procesamiento de tejidos de donadores fallecidos en paros cardiorrespiratorios debido a las nuevas restricciones impuestas.

“Hubo un impacto muy grande en los bancos de ojos de todo el país, principalmente en el Banco de Ojos de Sorocaba (BOS), en el que trabajo directamente, una vez que se suspendió la captura de donación de tejidos oculares en pacientes fallecidos por paros cardiorrespiratorios, nos relata la doctora”, subrayando que estas restricciones establecidas por el Sistema Nacional de Trasplantes (SNT) duraron más de 6 meses. “En nuestro banco de ojos hubo una reducción alrededor del 50%, tanto en el número de córneas donadas como en el número de cirugías. En términos comparativos realizamos 1054 trasplantes en el año 2020 en comparación con 2137 en el 2019”, complementa.

Según la oftalmóloga, datos similares fueron reportados por el informe de evaluación de producción de bancos de tejidos en el primer semestre del año 2020, publicado por Anvisa. «En este observamos una caída del 47% en los donantes de tejido a simple vista que fueron tamizados y cuya donación se obtuvo, y del 44% en la estimación de los trasplantes de córnea realizados en comparación con el primer semestre de 2020 al mismo periodo de 2019″, señala.

Desafortunadamente, la pandemia afectó en gran medida la donación de órganos y tejidos, y la córnea fue una de las más afectadas en el mundo, y en Brasil no fue diferente», dice Sérgio Kwitko, vicepresidente de la Sociedad Brasileña de Córnea y Banco de Tejidos (SBC) y preceptor del Sector de Córnea y Enfermedades Externas del Servicio de Oftalmología del Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS).  Según datos de la NTS, antes de la pandemia Brasil había estado haciendo un promedio de 7.500 trasplantes de córnea por año, cayendo a 3.937 en 2020, y recuperándose ligeramente en 2021, con 5.626 trasplantes de córnea realizados para septiembre de 2021.

Kwitko explica que estos datos son generales en todo Brasil y cambian mucho según la región. «En el estado de Rio Grande do Sul, por ejemplo, hicimos un promedio de 350 trasplantes de córnea por año, cayendo a 161 en 2020, y a 171 en septiembre de 2021», dice. Revela que la lista de espera sigue aumentando ya que el número de pacientes que necesitan un trasplante de córnea no ha cambiado, y los nuevos casos siguen entrando en la lista de espera. «Aquí en Porto Alegre la cola era cero desde 2016 y actualmente la espera es de un año», agrega.

Rol de los bancos de ojos

Como explica Adriana Forseto, en relación con la córnea, los bancos de tejidos oculares humanos (BTOC), conocidos como bancos oculares, se encargan de la extracción, el procesamiento y la conservación de los tejidos con fines de trasplante. Tienen como garantizar la calidad y seguridad de los tejidos puestos a disposición para su uso terapéutico, según resolución de Buenas Prácticas en Mecidos (Resolución-RDC Nº 55, de 11 de diciembre de 2015, parcialmente alterada por rdc nº 564). Para ello, lleva a cabo la búsqueda activa de posibles donantes.

«Pueden ser elegibles para donación, donantes de muerte cerebral o que hayan padecido un paro cardiaco (la gran mayoría), esto último siempre que la retirada se realice hasta 6 horas de PCR si el cuerpo del donante no ha sido refrigerado, o 12 horas si se ha refrigerado dentro de las 6 horas de PCR», explica la Dra. Forseto.  Aclara también que la legislación de donación de órganos y tejidos en Brasil solo permite la donación después de la muerte si lo autorizan los miembros de la familia. «Por esta razón, es muy importante que un potencial donante exprese su intención en vida, porque rara vez la familia es contraria a la decisión del fallecido», señala.

El oftalmólogo asegura que el conocimiento de la población sobre el tema facilita enormemente el trabajo de los bancos de ojos y que las continuas campañas sobre donaciones y trasplantes ayudan en esta difusión.  «Una de las formas que BOS utiliza para ayudar a dar a conocer el acto de donación de córnea, por ejemplo, es a través del registro y suministro de la tarjeta de donante (www.bos.org.br), que representa la expresión del deseo en la vida, para que la familia tome conciencia y autorice la donación en el momento adecuado», señala, marcando  que la tarjeta está personalizada con la información principal del donante y que también puede manifestar la intención de donar otros órganos.

«La tarjeta se puede solicitar desde cualquier lugar de Brasil y traerá información del Centro de Trasplantes, referencia de su ciudad. En caso de fallecimiento, uno de los miembros de la familia puede expresar el deseo de donar los órganos y/o tejidos al médico que atendió al paciente o a la comisión hospitalaria para la donación de órganos y tejidos del hospital», continúa la especialista, aclarando que es muy importante el compromiso de los hospitales, con el fin de hacer el vínculo entre los familiares de un potencial donante y el banco de ojos. «Además, es fundamental que los bancos de ojos cuenten con equipos descentralizados para poder efectuar la financiación de cara a una donación», aconseja.

Escasez de donaciones

La Dra. Forseto explica que el gran diferencial de volumen de las donaciones corneales con relación a otros órganos es la posibilidad de retirada de donantes con paro cardiaco. «Estuvimos casi seis meses con un stock mínimo de córneas, con escasez de tejidos incluso para situaciones de emergencia, porque con las medidas impuestas solo se permitían capturas de donadores de muerte encefálica”, recuerda comentando que en agosto del año pasado BOS, por ejemplo, tuvo solamente seis donaciones en comparación con más de 490 en el mismo mes en 2019. “En algunos momentos tuvimos el “stock” cerrado y los congeladores en la sala de acondicionamiento vacíos”, lamenta la doctora.

Según la oftalmóloga con mayor conocimiento sobre el coronavirus, y su interacción con los tejidos oculares y la determinación de que hay bajo potencial de transmisión a través del trasplante de córnea, además de los protocolos adoptados en otros bancos de ojos fuera de Brasil que mantuvieron su captación incluso en los picos de la pandemia, fue posible demostrar a los órganos regulatorios que era posible retomar las actividades dentro de un riguroso proceso de seguridad y calidad.

Luciene Barbosa de Sousa, presidenta de APABO-Brasil (Asociación Panamericana de Bancos de Ojos) y profesora de estudios de posgrado en la Universidad Federal de São Paulo, dice que los bancos de ojos ahora están tratando de volver a la normalidad, pero todavía hay una disminución en el número de donantes, criterios estrictos en relación con el SARS-Cov2, así como situaciones administrativas que son difíciles de eludir. «Hay alrededor de 44 bancos de ojos en el país, lo que sería suficiente si funcionaran correctamente. La mayoría de ellos son bancos de ojo públicos, que no pueden mejorar su gestión y allí, en consecuencia, no pueden mejorar su captación y capilaridad», señala la doctora.

Según el doctor Sérgio Kwitko, la captura de córneas en Brasil, ha mejorado mucho en los últimos años con la organización del SNT, centros regionales, equipos de trasplante y con el apoyo de la APABO, reduciendo considerablemente la lista de espera en la mayoría de los lugares. «En general, antes de la pandemia, el número de córneas capturadas tenía una demanda relativamente buena», dice el médico.

La doctora Foresto explica que, desde un punto de vista global, Brasil es considerado un país autosuficiente (con córneas adquiridas a nivel nacional que satisfacen las necesidades de su población), y es el tercer país líder en números absolutos de trasplantes de córnea, solo por detrás de Estados Unidos e India. «Sin embargo, hay desigualdades regionales», dice.

Comenta que, con el fin de la pandemia, la situación tiende a mejorar, pero de manera desigual. «El impacto de la reducción en el número de cirugías realizadas hizo que la cola aumentara en alrededor de un 27% en el Estado de São Paulo y un 43% en Brasil», dice, enfatizando que en BOS, afortunadamente, gracias a un esfuerzo continuo de todo el equipo, solo en los primeros seis meses de 2021 ya ha superado el número total de tejidos capturados en todo el año pasado, con 5.978 córneas, y se realizaron un total de 990 trasplantes. «Pero somos conscientes de que el camino aún es largo», dice.

Para Kwitko, la tendencia ahora es volver al nivel anterior a la pandemia. «Pero se debe hacer mucho trabajo para poner a cero las filas de espera nuevamente», dijo, declarando que el requisito de RT-PCR para Covid para donaciones de córnea en Brasil es algo que todavía limita significativamente el número de donaciones, a diferencia de varios países europeos y Estados Unidos, donde no existe tal requisito.

El Dr. Kwitko señala que no hay casos reportados en la literatura de transmisión de Covid-19 por trasplante de córnea, entre otras cosas porque el virus ya ha sido aislado en la lágrima, pero no en la córnea. «Incluso algunos virus ya aislados en la córnea, como el VIH, no transmiten la enfermedad al receptor (al menos hasta la fecha no se han reportado casos). Se debe volver a trabajar intensamente con la población en general sobre la importancia de la donación y con las familias de los potenciales donantes», concluye el doctor.

Restricciones iniciales impuestas por la pandemia (marzo – abril/2020)

Con respecto al uso terapéutico de tejidos humanos, el Manejo de Sangre, Tejidos, Células y Órganos (GSTCO/Anvisa) corroboró la posición de la Coordinación General del Sistema Nacional de Trasplantes del Ministerio de Salud (CGSNT/MS) prevista en la Nota Técnica N° 25/2020-CGSNT/DAET/SAES/MS y su actualización, Nota Técnica N° 34/2020-CGSNT/DAET/SAES/MS, imponiendo, entre otras medidas:

-Suspensión de la búsqueda y captura activa para la donación de tejidos en donantes fallecidos por paro cardiorrespiratorio (PCR) (retorno de actividades a evaluar por CGSNT);

– Que los trasplantes de tejido corneal y musculoesquelético solo deben realizarse en situaciones urgentes;

– Mantener la absorción de tejido ocular en donantes que murieron en muerte cerebral para satisfacer la demanda local;

– Mantener un stock mínimo de córneas ópticas y tectónicas, de acuerdo con el historial de uso.

Indicaciones para el trasplante de córnea

Adriana Forseto, directora médica del Banco de Ojos de Sorocaba (BOS), cita como opciones en las que es posible realizar trasplante de córnea, a pesar de que estén presentes las siguientes patologías:  queratocono, disfunciones endoteliales de la córnea, ya sea por Fuchs o fallo postquirúrgico, queratitis infecciosa leucomas, distrofia, retrasplante, entre otras. La supervivencia a diez años para enfermedades como el queratocono, por ejemplo, es de más del 90%. Con el avance de las técnicas quirúrgicas, las tasas de éxito han aumentado considerablemente, explica.

Dice que, actualmente, se puede realizar un trasplante selectivo de la(s) capa(s) corneal(es) afectada(s), mejorando esta supervivencia y reduciendo el riesgo de rechazo, como en el caso del trasplante lamelar anterior profundo para el queratocono, o el trasplante endotelial para las disfunciones del endotelio. «Todavía tenemos un pronóstico reservado para los trasplantes realizados en procesos infecciosos activos», destaca. Según Luciene Barbosa, presidenta de APABO-Brasil, las tasas de éxito del trasplante son variables dependiendo de la indicación y la situación previa del receptor.

Trabajando hacia mejoras en los bancos de ojos brasileños

APABO-Brasil (Asociación Panamericana de Bancos de Ojos) trabaja para mejorar el número de donaciones, capturas y distribución de córneas en Brasil. «En este momento, estamos tratando de hacer que los bancos de ojos puedan seguir funcionando, con empleados capacitados», dice la presidenta de la Asociación, Luciene Barbosa.  «Esto se debe a que, recientemente, Cofen, el Consejo Federal de Enfermería, decidió que solo las enfermeras pueden realizar actividades relacionadas con los donantes dentro de un banco de ojos», explica.

Afirma que, en el pasado, había técnicos de enfermería y otros profesionales de la salud, además de las propias enfermeras. «Están inspeccionando los Ojos de Bancos y exigiendo que dejen de trabajar en 7-30 días.    El resultado de esto es que los bancos necesitan contratar y capacitar a otras personas para que asuman estas actividades en muy poco tiempo, lo que puede afectar el número de donaciones y la calidad de estas.  ¡Esto es muy grave!”, expresa con gran preocupación la Dra. Barbosa.

Además, revela que los oftalmólogos están trabajando con Anvisa en la nueva RDC para los bancos de tejidos y con el SNT para la nueva ordenanza. «La actualización de los empleados de BOs y trasplantadores es una preocupación constante de APABO». Nuestros cursos se vieron afectados durante la pandemia, pudiendo hacer solo capacitaciones virtuales. Ahora en 2022 volveremos con cursos de certificación, actualización en gestión de calidad y nuevas técnicas quirúrgicas», concluye la Dra. Barbosa.

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