Por Sean McKinney, editor colaborador
Los cirujanos de glaucoma comparten sus consejos y técnicas para maximizar los resultados de la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva utilizando técnicas combinadas.
A medida que la línea de investigación y desarrollo oftálmico lanzan dispositivos para la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva, los oftalmólogos los combinan de formas innovadoras y, a veces, agresivas para bajar la PIO, reducir la carga de medicación y ayudar a los pacientes a tolerar su enfermedad. Sin embargo, faltan orientaciones sobre cómo combinar estas diversas tecnologías.
Debido a que los fabricantes de la competencia no se unen para financiar ensayos clínicos aleatorizados que respalden las directrices universales, muchos cirujanos deben realizar sus propios estudios retrospectivos para informar su uso de combinaciones de MIGS. La mayoría de las opciones sobre cuándo y cómo combinar la MIGS también se basan en información de primera mano sobre lo que parece funcionar mejor.
Aquí, varios especialistas en glaucoma explican por qué combinan procedimientos MIGS y qué procedimientos específicos utilizan para lograr sus objetivos.
Combinar la MIGS: ¿Por qué y cuándo?
Aunque las MIGSs se combinan en procedimientos independientes, la definición clásica de MIGS combinada incluye el uso de facoemulsificación y dos o más procedimientos MIGS, según el Dr. David Solá-Del Valle, especialista en glaucoma y cataratas, director médico de Chittick Eye Care y profesor asociado en Carle Illinois College of Medicine, en Champaign, Illinois.
El Dr. Solá-Del Valle dirigió recientemente una revisión exhaustiva de estudios sobre combinaciones de MIGS.1 Al elegir a un paciente, primero determina si una sola modalidad de MIGS es lo adecuado.
“Si podemos estar de acuerdo en eso, entonces podemos reconocer quiénes serían buenos candidatos a una MIGS combinada”, explica el Dr. Solá-Del Valle, quien también realiza investigaciones a tiempo parcial en Massachusetts Eye and Ear, como ex profesor asistente en Harvard Medical School.
¿Y cuándo usted combina la MIGS? “Digamos que la presión objetivo del paciente es 17 mmHg, y que la presión está por encima de 20 mmHg – 23 mmHg o 24 mmHg, por ejemplo”, explica. “El paciente está tomando dos o tres medicamentos y quiere concluir o reducir significativamente su carga de medicamentos. Pienso que con una MIGS individual sería difícil lograr este objetivo que permitiría al paciente dejar de usar todos los agentes, por ejemplo. Por lo tanto, la MIGS combinada sería una excelente opción para ese paciente, quien puede tener una enfermedad de leve a moderada”.
La combinación de canaloplastia AB interno (que se muestra aquí) con stents es la combinación preferida por algunos cirujanos, incluidos aquellos que consideran este enfoque como una combinación independiente en pacientes no controlados que no requieren cirugía de cataratas. Foto: Matt Porter, OD.
¿Último esfuerzo?
Aunque las combinaciones de MIGS generalmente se usan temprano en la enfermedad, el Dr. Derek Mai, especialista en glaucoma, del Madigan Army Medical Center, en Tacoma, Washington, a veces las usa en casos avanzados de glaucoma. Muchos pacientes en su consultorio militar se han sometido a cirugías entre 20 y 30 años antes de que él los viera.
“Algunos todavía están progresando”, dice. “Les hablaré detalladamente con estos pacientes sobre lo que pueden esperar, incluidas las limitaciones. Si tienen ángulo abierto y ninguna contraindicación para un procedimiento de endociclofotocoagulación, discuto la combinación de diferentes MIGS. La MIGS combinada en estos pacientes conlleva riesgos inflamatorios a largo plazo y un riesgo inmediato de desarrollar hifema inmediatamente después de la cirugía. He tenido algunos éxitos notables, en términos de mejorar la calidad de vida del paciente, reducir la carga de medicamentos y bajar la Pio hasta valores entre bajo y medio”.
La combinación de faco, endociclofotocoagulación y goniotomía con la cuchilla Kahook Dual Blade (una combinación conocida como PEcK), permite al cirujano aumentar el flujo trabecular mientras disminuye la producción acuosa. Foto: David Solá-Del Valle, MD.
“La literatura puede indicar que casi no hay pruebas para respaldar los procedimientos combinados para estos pacientes avanzados”, continúa. “Pero cuando no quedan otras opciones, me encuentro usando estas combinaciones como un último esfuerzo para controlar su glaucoma”.
El Dr. Solá-Del Valle también utiliza MIGS combinadas en pacientes con enfermedad de moderada a grave, definida por los códigos ICD-10. “Pienso en el caso de un paciente con pequeños escalones nasales, como un escalón superonasal con un escalón inferonasal temprano, que no siempre puede ser repetible”, señala. “La MIGS combinada pueden ser un trampolín antes de pasar a procedimientos más invasivos”.
Después de la MIGS combinada, algunos pacientes aún pueden experimentar una progresión del glaucoma y la necesidad de múltiples medicamentos. “Sin embargo, sin la opción de MIGS combinada”, añade el Dr. Solá-Del Valle, “ese paciente podría haberse sometido a una trabeculectomía o una derivación de tubo, anteriormente. Sigo evitando la MIGS combinada en enfermedades extremadamente avanzadas, como es el caso de pacientes con islas centrales de visión o aquellos que requieren una PIO de un solo dígito”.
Algunos cirujanos han utilizado faco con dos procedimientos de malla trabecular: el iStent Inject y el iAccess, una combinación conocida como Pi3. Foto: Dr. David Solá-Del Valle.
¿Solo el principio?
El Dr. Matt Porter, cirujano de cataratas y glaucoma, y profesor asistente en Texas Tech University Health Sciences Center School of Medicine, también es optimista sobre la combinación de MIGS, un enfoque que cree que será más frecuente en el futuro. “Este es un tema que está poco explorado en la literatura y tiene mucho potencial para ayudar a los pacientes; por eso es importante hablar sobre el tema y hacer que la gente lo piense”, dice.
El Dr. Porter ha probado diversas combinaciones de MIGS, pero se siente más cómodo usando la Hydrus (Alcon) – un stent del tamaño de una pestaña, para el glaucoma leve y moderado – junto con la iTrack Advance (Nova Eye Medical), que proporciona 360 grados de cateterismo y viscodilatación presurizada en la vía de salida convencional.
“No es la única combinación que uso, pero es la más común. Mis colegas, el Dr. Mark Gallardo y el Dr. Brandon Wood, y yo recopilamos nuestros propios datos sobre esto y estamos muy satisfechos con los sólidos resultados de varios años. Cuando vemos que a nuestros pacientes todavía les va bien, es difícil discutir los resultados, especialmente en ausencia de ensayos controlados aleatorios”.
Su evaluación retrospectiva de los resultados del primer año se basó en 51 pacientes, 41 de los cuales no estaban controlados – definidos como cualquier paciente con una PIO basal media de 19 mmHg que toma, en promedio, 2,2 medicamentos.
“Muchos de estos pacientes estaban muy enfermos”, señala. “Eso es significativo si se considera que la mayoría de los pacientes en los ensayos típicos de MIGS tienen glaucoma de leve a moderado. Tres cuartas partes de nuestros pacientes eran, en realidad, moderados o graves. Al año, su PIO se había reducido a una media de 13 mmHg, mientras tomaban solo un medicamento. Esa es una reducción significativa en la presión y la carga de medicamentos”.
Los hallazgos en los pacientes no controlados del estudio, a quienes de otro modo habría tratado con una derivación de tubo o una trabeculectomía, también siguen siendo contundentes. “De hecho, a los pacientes no controlados les fue igual o mejor que a los pacientes más controlados en el estudio”, señala. “Tuvieron una PIO inicial más alta, de 19,9 mm Hg, y estaban usando una media de 2,4 medicamentos, con resultados similares a los experimentados por el grupo total. Si podemos combinar diferentes mecanismos de acción, podemos mejorar potencialmente los resultados para estos pacientes”.
Señala que Hydrus sirve de estructura del canal, proporcionando múltiples aberturas a lo largo de un cuarto de la circunferencia del canal. “Al combinar Hydrus con canaloplastia, el resultado es el uso de dos procedimientos complementarios, atacando tanto el sistema de salida convencional proximal como el distal”, dice. “Evitar la malla trabecular y tratar el canal distal y los canales colectores podría aumentar las posibilidades de éxito sin tener que extirpar la malla trabecular. La adición de stents a la canaloplastia tal vez pueda hacer que funcione por más tiempo y de manera más efectiva. En mi experiencia, un paciente de ángulo abierto moderado con una PIO a mediados de los 20, con tres o cuatro medicamentos, podría beneficiarse de estos procedimientos combinados”.
El Dr. Porter también espera probar una combinación independiente mediante el uso de stents y canaloplastia ab interno en pacientes no controlados que no requieren cirugía de cataratas. Planea combinar la canaloplastia ab interno con los stents iStent Infinite (Glaukos), como su opción de un enfoque combinado independiente.
Combinando las MIGSs adecuadas
Muchos cirujanos desarrollan listas de sus procedimientos MIGS combinados favoritos, incluido el uso de Xen (Allergan), una intervención de base subconjuntival. Al igual que el Dr. Porter, el Dr. Solá-Del Valle mezcla sus opciones preferidas para aprovechar diferentes mecanismos de acción para pacientes moderados a severos. “Soy un gran fanático de hacer faco con ECP y goniotomía utilizando el Kahook Dual Blade, el dispositivo SION o la trabeculotomía transluminal asistida por gonioscopia (GATT), Omni, o un procedimiento similar”, dice. “Me parecen combinaciones excelentes, porque abrimos el sistema de drenaje a través de la malla trabecular con la goniotomía, por ejemplo, pero también usamos el láser ECP para reducir la producción de fluidos”.
Como alternativa al ECP, el Dr. Solá-Del Valle dice que la ciclofotocoagulación transescleral con micropulsos puede ser útil. Señala que participó en un estudio 2 en su institución que comparó el láser de micropulso combinado con la faco, y el ECP combinado con la faco.
“Descubrimos que el grupo se desempeñó tan bien como el grupo en el que se utilizaron faco y ECP, si no tan bien, incluso un poco mejor que el grupo ECP, dependiendo de los factores que consideramos”, recuerda el Dr. Solá-Del Valle. “Tenga en cuenta que se puede combinar cualquiera de estos procedimientos con cualquier número de procedimientos de malla trabecular (como iStent o el procedimiento ICE, que combina iStent, faco y ECP), así como con iAccess, Hydrus y otros stents. Las posibles combinaciones de MIGS pueden parecer interminables, especialmente con todas las nuevas MIGS en proceso”.
Señala que también se pueden combinar dos procedimientos basados en malla trabecular, especialmente para pacientes con glaucoma menos severo. “Estoy pensando en la canaloplastia Streamline con iStent Infinite o iStent Infinite con iAccess”, explica. “El éxito depende de la individualización de la atención al paciente al considerar sus características, los objetivos de la atención y la experiencia del cirujano”.
El Dr. Solá-Del Valle y sus colegas presentaron los hallazgos de un estudio en curso en la 2024 American Society of Cataract and Refractive Surgeons, en Boston, que mostró cómo la adición de iAccess al procedimiento ICE-2 (iStent Inject, extracción de cataratas y ECP) parecía reducir la carga de medicación a los seis meses.
Comprobación de la realidad
Como todas las combinaciones de tratamientos y cirugías para el glaucoma, las combinaciones de MIGS están lejos de ser perfectas.
“Actualmente hay una falta de evidencia o estudios formales con respecto a la combinación de procedimientos MIGS”, dice el Dr. Reza Razeghinejad, profesor asociado de oftalmología y director del programa fellow en glaucoma, en Wills Eye Hospital, en Filadelfia.
El Dr. Razeghinejad, que combina MIGS para algunos de sus pacientes, dice que estos procedimientos a veces pueden crear efectos inciertos, cuando “eluden” la malla trabecular. “Nuestro enfoque (al usar MIGS) asume que el sistema de drenaje distal al canal de Schlemm está funcionando correctamente”, observa. “Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con glaucoma, la resistencia primaria parece estar más allá del canal de Schlemm, en lugar de en la malla trabecular. Si realizamos MIGS en un cuadrante con venas acuosas funcionales, podemos esperar razonablemente una reducción justa de la PIO. El desafío; sin embargo, es lograr este tipo de éxito de manera predecible”, añade el Dr. Razeghinejad. “Desafortunadamente, el estándar de oro para comprender la función del sistema de drenaje (la angiografía acuosa) aún no está disponible comercialmente”, dice.
Al revisar los procedimientos MIGS combinados disponibles en la actualidad, el Dr. Razeghinejad señala que la dilatación del canal de Schlemm y los procedimientos que “eluden” la malla trabecular son muy comunes. “La dilatación de Schlemm, alcanzada por Omni Surgical System (Sight Sciences) y Streamline (New World Medical), está diseñada para crear goniotomías precisas en la malla trabecular y administrar pequeñas cantidades de dispositivo viscoquirúrgico oftálmico (OVD) en el canal de Schlemm”, explica. Otras opciones que menciona son la canaloplastia ab interno y evitar la malla trabecular mediante la colocación de un stent o la realización de una goniotomía.
“La combinación de MIGS con ECP o ciclofotocoagulación micropulso, en realidad, plantea una preocupación. Las combinaciones pueden aumentar potencialmente la inflamación postop y provocar edema macular cistoide”, añade.
“Los implantes supracoroideos se consideran procedimientos MIGS; sin embargo, la principal preocupación radica en la pérdida endotelial corneal. Esperamos con interés los resultados de los ensayos con Miniject (iStar Medical) y un posible stent de tejido biológico en el futuro, para evaluar el impacto en las células endoteliales. La combinación de MIGS supracoroideos y basados en ángulos parece prometedora, si los implantes supracoroideos están disponibles”.
Complicaciones a considerar
Según el Dr. Razeghinejad, una de las complicaciones más comunes de combinar las MIGS es el hifema – que generalmente es microscópico, pero ocasionalmente puede ser macroscópico y estar asociado con una PIO elevada. “Si bien la mayoría de los pacientes experimentarán la reabsorción del hifema, hay casos en los que puede ser necesario el lavado de la cámara anterior, con o sin cirugía filtrante”, explica. “Para reducir el riesgo de hifema, retiro el material viscoelástico varios minutos después de completar la MIGS, lo que me permite obtener un efecto de taponamiento en el reflujo de sangre. Además, mantengo la PIO en el rango de 20-25 mmHg al final de la cirugía para mitigar aún más la posibilidad de hifema. Es importante tener en cuenta que los pacientes sometidos a la MIGS suelen tener un nervio óptico capaz de manejar esta PIO”.
Las hendiduras de ciclodiálisis se observan cada vez más como una complicación después de las MIGS, dice el Dr. Razeghinejad. “La unión del iris a la esclerótica no es firme”, señala. “Cualquier traumatismo en el iris podría llevar a la formación de hendiduras. Para disminuir la posibilidad de esta complicación, se puede llenar la cámara anterior con OVD cohesivo (viscoelástico) durante la cirugía. Esto ayuda a mantener la profundidad de la cámara anterior y evitar el movimiento hacia adelante del iris”, dice.
Mirando hacia el futuro
Aparte de las complicaciones, muchos cirujanos siguen siendo optimistas sobre la combinación de MIGS. “Lo bello sobre el glaucoma en 2024 es que hay muchos grupos en todo el mundo intentando encontrar mejores tratamientos para nuestros pacientes”, dice el Dr. Solá-Del Valle. “Ahora es nuestro trabajo combinar los mejores tratamientos con el mejor paciente. Ese será el reto para todos nosotros en el futuro. Con suerte, más investigación nos ayudará a guiarnos en este esfuerzo”.
El Dr. Mai no tiene relaciones financieras con empresas oftálmicas. El Dr. Porter es consultor de Glaukos. El Dr. Solá-Del Valle tiene relaciones financieras con Allergan (una empresa de AbbVie), habiendo recibido honorarios por impartir conferencias sobre el XEN Gel Stent en 2021, y continua como consultor en 2024. También recibió honorarios por conferencias de New World Medical en 2024, y fue consultor de BVI Medical, Lensar (Ally Adaptive Cataract Treatment System) y Théa Pharma, Inc., en 2023. El Dr. Razeghinejad ha participado en subvenciones de investigación de Equinox y Olleyes, que se otorgaron al hospital en que trabaja. La relación Equinox ha terminado.
Descargo de responsabilidad militar de los EE. UU.
La identificación de productos específicos e instrumentación científica en el artículo anterior se considera parte integral del esfuerzo científico y no constituye un respaldo o respaldo implícito por parte del Dr. Derek Mai, por parte del Departamento de Defensa, o cualquier otra agencia pública. Las opiniones expresadas en las declaraciones del Dr. Mai son totalmente las del Dr. Mai, no reflejan la política oficial del Comando Médico del Ejército de los Estados Unidos o del Departamento de Defensa.
Referencias:
- Mai DD, Ingram Z, Oberfeld B, Solá-Del Valle D. Combined microinvasive glaucoma surgery – A review of the literature and future directions. Seminars in Ophthalmol 2023; 38:6:529-536.
- Nirappel A, Klug E, Neeson C, et al. Transscleral vs endoscopic cyclophotocoagulation: Safety and efficacy when combined with phacoemulsification. BMC Ophthalmol 2023;23:1:129.
- Ianchulev TA, Weinreb RN, Kathan G, et al. Biotissue stent for supraciliary outflow in open-angle glaucoma patients: Surgical procedure and first clinical results of an aqueous drainage biostent. Br J Ophthalmol 2-24;108:2:217-222.
