Cirugía refractiva con ablaciones guiadas por aberrometría

Realizar una ablación guiada por aberrometría ofrece una gran ayuda al cirujano, ya que tiene una opción más para beneficio de los pacientes que tienen un error refractivo esférico-cilíndrico, así como irregularidades corneales significativas que reducen la visión.

Dra. Isabel Cristina Gómez S, Dr. Vicente Morín M, Dr. Luis Izquierdo Jr.

La cirugía refractiva moderna nos exige, de forma constante, la creación y uso de diferentes tecnologías que permitan el tratamiento exitoso de casos complejos y desafiantes. El advenimiento de las ablaciones corneales personalizadas surge como una solución para el manejo de aberraciones de alto orden (HOAs – Higher order aberrations) en córneas irregulares de diferentes etiologías como complicaciones de cirugía refractiva, zonas ópticas pequeñas o descentradas, queratotomía radial, cicatrices corneales, queratoplastias e incluso queratocono.

El principio de todas las plataformas actuales se basa en exportar al láser la información obtenida por un aberrómetro ya sea basado en topografía, tscherning, hartmann-shack o ray tracing. Una vez se realizan las tomas en el paciente, se elige aquella con mejor calidad para exportarla al excimer láser donde se ingresan los datos de la refracción que se desea tratar y la zona óptica de trabajo; los algoritmos de ablación son diseñados calculando el tejido que se debe remover para regresar la córnea a una forma asférica ideal, por lo tanto, los perfiles de ablación en estos casos son irregulares y asimétricos.

Todos los casos expuestos en el presente artículo fueron tratados en el Instituto OftalmoSalud – Lima, Perú, con el equipo Schwind Amaris 1050, usando aberrometría basada en topografía del equipo Sirius (Scheimpflug + discos de plácido). Los datos de aberrometría exportados al amaris se expresan por medio de la pirámide de Zernike, permitiendo al usuario ahorrar consumo de tejido seleccionando solo las aberraciones que se desean tratar con o sin componente esfero-cilíndrico. A continuación, se exponen algunos casos de tratamientos personalizados y detalles de la configuración desde el equipo.

RE-TRATAMIENTO

Caso: Mujer de 52 años con antecedente de LASIK miópico en el 2000 en ambos ojos, 20 años después se realizó FACO+LIO ambos ojos. Posterior a la cirugía de catarata presentó la siguiente refracción OD AV sc 20/100 -0,25 -2,00 x 125º 20/20 y OS AV sc 20/100 -2,00 1-25 x 55º 20/30. La figura 1a muestra el mapa tangencial del ojo izquierdo, que evidencia un área de aplanamiento descentrada hacia nasal y la figura 1b muestra el mapa de aberrometría a 6mm con aberraciones de alto orden de 1.08 µm. Se decidió realizar ablación asférica en ojo derecho y ablación guiada por topografía en el ojo izquierdo debido a la deficiente agudeza visual con corrección y las aberraciones de alto orden aumentadas. La figura 1c muestra el mapa tangencial posterior a la ablación guiada con astigmatismo bajo regular, en la figura 1d se evidencia mejoría en el mapa de aberraciones con una refracción final en OS AV sc 20/25 +0,50 -0,50 x 80º 20/25.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 1. Ablación descentrada del ojo izquierdo.

1a. Mapa tangencial que evidencia descentramiento de la ablación y aplanamiento de predominio nasal. 1b Mapa de aberrometría con HOAs de 1,08µm a expensas de la aberración esférica (0,45µm) y trifoil (0,73µm). 1c. Mapa tangencial posterior a la ablación guiada evidenciando regularización corneal. 1d. Mapa de aberrometría posterior a tratamiento guiado con HOAs de 0,51µm.

Discusión: El láser ablativo corneal previo a la implementación de la ablación optimizada representaba un arma de doble filo para el cirujano y el paciente, si bien, se lograba una corrección cercana a la deseada en el componente esfero-cilíndrico, también había inducción de aberraciones de alto orden (esférica especialmente) debido al perfil de ablación esférico que se aplicaba sobre la córnea. Hacia 1998 con el advenimiento del láser optimizado, las plataformas más modernas empezaron a utilizar perfiles asféricos que no solamente logran corregir la refracción sino realizarlo conservando la forma asférica de la córnea con menor inducción de aberraciones, igualmente se disminuyó la incidencia de islas centrales y descentramientos de la ablación con la implementación de los sistemas de remoción de detritus y el eye tracker.

En la actualidad, se nos presentan pacientes con antecedente de excimer láser que tienen zonas ópticas descentradas, islas centrales y aberraciones de alto orden marcadas, quienes representan un reto a la hora de calcular un lente intraocular y/o realizar una corrección refractiva posterior al implante de este. La corrección de ametropías residuales y aberraciones de alto orden con láseres personalizados se ha descrito ampliamente desde el año 2005, tanto con levantamiento del flap como con ablación de superficie (sobre el flap), y tanto en pacientes con antecedente LASIK como queratotomía radiada.

En los casos de córneas altamente aberradas es importante saber que el consumo de tejido con una ablación guiada por aberraciones es, en la mayoría de los casos, superior al de una ablación optimizada, por esta razón se debe buscar un equilibrio ideal entre la corrección de las aberraciones de alto orden y la corrección del componente esfero-cilíndrico, buscando que la diferencia en consumo entre el perfil guiado y el perfil optimizado no sea superior a 13µm, en la mayoría de los casos esto se consigue seleccionando solamente las aberraciones que están causando baja calidad visual, pero en algunas ocasiones también se hace necesario sacrificar parte de la refracción. Es por eso por lo que no es raro encontrar una refracción residual posterior al tratamiento, pero con una córnea más regular. Una vez realizado el tratamiento personalizado, y si se cuenta con tejido suficiente, puede manejarse el defecto residual con un láser optimizado o cualquier tipo de ayudas ópticas.

REPARACIÓN

Caso: Masculino de 28 años en quien se planea realizar LASIK con microqueratomo en ambos ojos, presenta la siguiente refracción: OD -2,00 -0,50 x 180º 20/20 y OS -1,75 -0,25 x 15º 20/20. En ojo derecho se obtiene flap libre superficial e irregular;corr por lo cual se decide recolocar el flap sin ablación del lecho estromal y observar evolución, el ojo izquierdo se trató según el plan inicial sin complicaciones. Pasados 14 meses de observación la refracción era la siguiente: OD -1,00 -3,00 x 150º 20/30; al comprobar estabilidad de la refracción, topografía y aberrometría se decide realizar transPRK guiado por topografía. La figura 2 muestra la evolución de la topografía antes y después de la corrección; 2y la figura 3 muestra los cambios en las aberraciones de alto orden. La refracción final pasados 6 meses de tratamiento es OD 20/25 -0,50 -0,50 x 175 20/20.

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 2. Reparación corneal ojo derecho topografía 2a. Mapa tangencial anterior 13 meses después de complicación con microqueratomo. 2b. Mapa tangencial anterior 1 mes después de ablación guiada.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 3. Cambios en las aberraciones de alto orden 3a. Previo a la ablación   3b.1 mes después de la ablación.

Discusión: Un corte irregular y superficial sobre la córnea puede suponer una catástrofe para el tejido afectado, no solo por el tiempo de observación que se requiere para realizar un nuevo tratamiento sino por la inducción de aberraciones de alto orden que disminuyen considerablemente la agudeza visual mejor corregida. Una de las claves del éxito en estos casos es el tiempo, en el caso previamente presentado se observaron los cambios a lo largo de 13 meses antes comprobar estabilidad refractiva y decidir volver a tratar. La otra clave es, por supuesto, el uso de perfiles guiados por aberrometría. El árbol de decisiones de schwind recomienda el uso de ablación guiada por aberrometría en los casos de HOAs en 6mm ≥ 0,50µm o entre 0,25µm – 0,50µm con agudeza visual mejor corregida peor que 20/20, no explicado por razones diferentes a la irregularidad corneal.

 

Las reparaciones se manejan de manera muy similar a los re-tratamientos, iniciando con corrección de aberraciones de alto orden y componente esfero-cilíndrico y ajustando poco a poco hasta que los dos perfiles sean lo más cercano posibles con diferencia igual o menor a 13µm en consumo. En el caso expuesto, la refracción residual es baja, con buena calidad visual por lo cual no se ha hecho necesario realizar un tratamiento en segundo tiempo. 

QUERATOCONO

Caso: Masculino 20 años, diagnóstico de queratocono con antecedente de CXL a los 16 años. Asiste a consulta porque desea mejorar agudeza visual sin corrección. Se presenta con la siguiente refracción: OD sc 20/100 +3,00 -2,00 x 90º 20/40 y OI sc 20/60 +2,75 -1,00 x 120º 20/30. Las figuras 4a y 4b muestran el mapa tangencial de cada ojo y las figuras 4c y 4d muestran el mapa paquimétrico. Al comprobarse estabilidad del queratocono, en ambos ojos, y después de confirmar un adecuado lecho estromal se decide realizar PRK guiado por topografía con el fin de disminuir las aberraciones de alto orden y parte de la refracción sin superar una ablación en el ápex del cono de 50µm. Las figuras 5a y 5b muestran el mapa de aberraciones pre y post tratamiento en el ojo derecho y las figuras 5c y 5d muestran estos mismos valores para el ojo izquierdo. Debido al componente hipermetrópico fue posible tratar la totalidad de la refracción y las aberraciones más importantes obteniendo un consumo total en el ápex del cono de 45µm en el OD y 48µm en el OS. La refracción 3 meses post tratamiento es OD sc 20/30+2 -0,25 -1,50 x 35º 20/20 y OS 20/25-1 0,00 -1,00 x 145º 20/20. La figura 6 muestra el mapa tangencial y paquimétrico de cada ojo posterior al tratamiento.

Figura 4. Queratocono ambos ojos. 4a. Mapa tangencial ojo derecho. 4b. Mapa tangencial ojo izquierdo. 4c. Mapa paquimétrico ojo derecho. 4d. Mapa paquimétrico ojo izquierdo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 5. Aberrometría pre y post ablación guiada. 5a. Aberrometría ojo derecho pre-ablación guiada HOAs 3,38µm (coma 2,54µm, trifoil 1,73µm, cuadrafoil 0,75µm, esférica 0,61µm). 5b. Aberrometría ojo derecho post-ablación guiada HOAs 0,62 (coma 0,09µm, trifoil 0,13, cuadrifoil 0,48µml, esférica 0,16µm). 5c. Aberrometría ojo izquierdo pre-ablación guiada HOAs 2,62µm (coma 1,97µm, trifoil 1,36µm, cuadrifoil 0,58µm, esférica 0,51µm). 5d. Aberrometría ojo izquierdo post-ablación guiada HOAs 0,91µm (coma 0,38µm, trifoil 0,45µm, cuadrifoil 0,58µm, esférica 0,14µm).

Figura 6. Queratocono ambos ojos post-ablación guiada. 6a. Mapa tangencial ojo derecho. 6b. Mapa tangencial ojo izquierdo. 6c. Mapa paquimétrico ojo derecho. 6d. Mapa paquimétrico ojo izquierdo.

Discusión: El paciente con queratocono supone un reto en la clínica diaria, debido a las altas ametropías y anisometropías; desde nuestra práctica diaria hemos abordado las ectasias corneales desde el concepto de QUERATOCONO REFRACTIVO, que implica brindar al paciente con queratocono el mayor potencial visual de cada uno de sus ojos durante la mayor parte del tiempo, utilizando herramientas refractivas más definitivas que las ayudas ópticas convencionales.

Hasta inicios de los años 2000, la cirugía refractiva con láser en pacientes con ectasia corneal se mantenía como un tabú y pocos estudios habían reportado el manejo de defectos refractivos con ablación de superficie para estos casos. La evidencia actual para usar PRK en córneas ectásicas sin previo CXL es escasa y nuestra recomendación es realizarlo solamente cuando se tenga asegurada la estabilidad por topografía y tomografía con al menos un año de seguimiento e idealmente en mayores de 35 años. El uso coadyuvante de CXL da mayor seguridad y tranquilidad en pacientes menores de 35 años y nuestra tendencia es a realizarlo en forma secuencial, esperando mínimo 3 meses entre el CXL y la ablación de superficie, que para estos casos la realizamos usando la plataforma SmartSurfACE transPRK del Scwind Amaris 1050.

Cuando se realiza ablación de superficie guiada por aberraciones es importante saber que tiende a haber mayor consumo de tejido, por lo cual debe tenerse especial cuidado en el consumo estromal máximo (no exceder 50 micras) y dejar un lecho estromal mínimo de 350 micras; en nuestros casos preferimos reservar todo el consumo de tejido a la corrección de las aberraciones corneales, con la tranquilidad de que el componente esfero-cilíndrico puede ser corregido por medio de lentes fáquicos brindando al final una mejor calidad visual.

Conclusión:

El poder realizar una ablación guiada por aberrometría ofrece una gran ayuda al cirujano, ya que tiene una opción más para beneficio de los pacientes que tienen un error refractivo esférico-cilíndrico, así como irregularidades corneales significativas que reducen la visión. Al corregir estos astigmatismos irregulares basados en los mapas aberrometricos propios de cada paciente, hacen que el procedimiento sea personalizado, seguro y con un gran porcentaje de éxito. 

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