Capsulorrexis, estado del arte

Ashraf Armia Balamoun, MD, MSc., FRCS (Glasgow), FACS.

Consultor Cirujano de Cataratas, Córnea, Refractiva y Reconstrucción del Segmento Anterior.

Fundador y Director Médico de Ashraf Armia Eye Clinic.

Fundador de AOTOA (Armia’s Ophthalmology Training Observer-Ship Academy).

Fundador de GERSO (Global Education and Research Society of Ophthalmology).

Fundador de World College of Refractive Surgery & Visual Science WCRS-VS.

Miembro del Consejo Editorial de ISRS de la Biblioteca Multimedia.

Miembro Watany Eye Hospital WEH y Watany Research and Development Center (WRDC), El Cairo, Egipto.

Revisor del Journal of Cataract and Refractive Surgery JCRS y BMC Ophthalmology Journal.

Divulgación financiera

Consultor de Cristalens, Biotech Healthcare, ISP Surgical y Tracey Technology.

Asesor y ponente de Alcon.

La capsulorrexis, la incisión continua, central, circular y curvilínea (CCCC) presentada  por Gimbel y Neuhann, se ha vuelto cada vez más popular, especialmente para la facoemulsificación endolenticular con implante de lente intraocular intracapsular. (1)

Tamaño:

El tamaño adecuado de la capsulotomía compatible con los procedimientos de facoemulsificación varía entre 5 y 6 mm, siendo el tamaño ideal 5,5 mm. En ojos con zónulas débiles, se puede mantener una capsulorrexis entre 0,5 y 1,0 mm más grande que la óptica, para evitar la contractura de la cápsula. (2)

Se ha informado que la capsulorrexis pequeña (4,5–5,0 mm) se asocia con menos arrugas y menos PCO, en comparación con la capsulorrexis grande.  (3)

Técnicas de Capsulorrexis Anterior:

Manual:

La capsulorrexis se puede moldear manualmente creando un pequeño desgarro en el centro de la cápsula anterior y luego avanzando el colgajo capsular resultante en forma circular guiando el borde delantero con el cistótomo. Alternativamente, el colgajo capsular se puede tirar de forma circular sujetando el borde delantero con unas pinzas y haciendo avanzar el desgarro con agarres constantes. Se han desarrollado varios instrumentos y dispositivos para facilitar la creación de una CCC que incluyen capsulorrexis con aguja, capsulorrexis con pinzas, capsulorrexis bimanual y capsulorrexis en dos etapas. También se han desarrollado varios sistemas mecanizados para facilitar la CCC. (4) Figura 1

Capsulotomía asistida por láser femtosegundo:

Actualmente, hay cuatro sistemas comerciales disponibles para la capsulorrexis de femtosegundo – utilizando tomografía de coherencia óptica y cámaras Scheimpflug para ver la anatomía de la cápsula durante el procedimiento. Esta última proporciona una mejor vista de la cápsula posterior al mismo tiempo. (5)

Se considera que las capsulotomías creadas por láser femtosegundo tienen menos variación en el centrado y el tamaño, y un diámetro reproducible, uniformemente circular y preciso, en comparación con la CCC manual.  En teoría, esto debería reducir el riesgo de desgarros radiales, mejorar la superposición de la cápsula y, por lo tanto, reducir la tasa de PCO y mejorar los resultados refractivos y visuales debido a una ELP más predecible. Se ha demostrado que los diámetros de capsulotomía alcanzados están muy cerca de las medidas previstas. (6) Figura 2

Capsulotomía con hoja de plasma:

Utiliza tecnología plasma para crear una incisión aguda casi sin resistencia en la cápsula anterior bajo OVD (dispositivo viscoquirúrgico oftálmico). La energía lanzada destruye la estructura molecular de la cápsula, provoca la formación transitoria de plasma microscópico y burbujas de cavitación en el tejido. Utiliza una potencia mínima, no causa sangrado ni daño tisular colateral cuando se realiza en la AC bien formada. La hoja de plasma incluye una unidad de base electroquirúrgica unida a una punta de hoja Fugo. Se coloca el filamento de la hoja en contacto con la cápsula y la punta se mueve 360° en contacto con la misma, y el pedal en uso. Alternativamente con la punta de la hoja, se hacen múltiples incisiones arqueadas que pueden conectarse para formar una capsulotomía circular. (7)

Capsulotomía de Pulso de Precisión (PPC)/Zepto:

Utiliza una descarga no láser altamente focalizada, rápida, multipulso y de baja energía que proporciona una tecnología reproducible, automatizada con precisión y bastante asequible para realizar CCC. El dispositivo se asemeja a una unidad de vitrectomía para crear una capsulotomía independientemente del tamaño de la pupila, la claridad corneal o la densidad del cristalino. La PPC se realiza con un dispositivo de punta blanda plegable y un elemento de nitinol de corte circular que se conecta a una consola de control.  El nitinol, al ser superelástico, permite que la punta de la capsulotomía se colapse en una forma más estrecha y alargada para entrar a través de una incisión corneana transparente de 2,2 a 2,4 mm. Más tarde se vuelve a expandir automáticamente a su forma circular original dentro de la AC. (8)  Figura 3

Capsulaser:

El dispositivo Capsulaser (Excel‐Len) es un láser continuo que se acopla debajo del microscopio quirúrgico, conectado a una consola pequeña. Es similar a la técnica de capsulotomía con láser femtosegundo, sin necesidad de acoplamiento. La técnica requiere que se tiña la cápsula anterior con azul de tripano creando un blanco cromáticamente selectivo para el láser. Se ha documentado que las capsulotomías concebidas por el dispositivo Capsulaser quedan bien centradas y no presentan contracciones de inicio tardío. (4)

Apertura CTC:

La capsulotomía térmica continua (CTC) es un dispositivo térmico que actualmente se encuentra en evaluación preclínica. Consta de una pieza de mano reutilizable y una punta desechable de 1,2 mm de diámetro que alberga un filamento circular de 5,25 mm. La punta se opone suavemente a la cápsula para entregar un pulso de milisegundo de energía térmica que derrite el colágeno y crea una capsulotomía perfectamente redonda. (4)

Otras técnicas de capsulotomía:

Capsulotomía triangular. Vajpayee et al.  describieron una técnica quirúrgica modificada de capsulotomía anterior para uso en cataratas hipermaduras. Los pasos quirúrgicos incluyen capsulotomía lineal inferior con aspiración de la corteza lechosa, inflación del saco capsular con viscoelástico seguida de capsulotomía anterior triangular inversa con tijeras de Vannas. (9)

Técnica crossed-swords, capsule-pinch. Esta técnica es de especial importancia en catarata blanda, cápsula elástica y soporte zonular deficiente, y opera mediante la punción de la cápsula anterior con una aguja afilada u hoja sin crear cualquier estrés en las zónulas. Se pellizca la cápsula anterior entre dos agujas de calibre 30 hasta que una de ellas penetra para elevar un pequeño colgajo que continúa como CCC.  (10)

Pulsed Electron Avalanche Knife (PEAK). Palanker et al. evaluaron el sistema electroquirúrgico Pulsed Electron Avalanche Knife – como se informó – para crear un corte histológicamente uniforme.  (11)

Ring Calliper. Diseñado por Tassignon et al. , es eficaz para lograr una capsulorrexis de tamaño perfecto junto con una perfectamente centrada con referencia a la pupila y el limbo. (12)

Cannula-vacuum continuous curvilinear capsulorhexis (Can-Vac CCC):

Técnica económica para una concepción segura de la CCC en ojos con catarata total intumescente que utiliza una cánula asequible de calibre 25. Le permite al cirujano crear la capsulorrexis de manera controlada y ayuda a eliminar la corteza licuada que tiende a oscurecer el campo quirúrgico. Como no se retira la cánula del ojo, esta técnica evita el colapso de la cámara. (13)

Capsulotomía asistida por colorante

La iluminación oblicua con el microscopio quirúrgico sirve para resplandecer el fondo y permite visualizar la cápsula anterior durante la capsulotomía. Sin embargo, las tinciones capsulares, como azul de tripano, ICG, sangre autóloga, fluoresceína y violeta de genciana, se utilizan comúnmente para aumentar la visibilidad capsular en cataratas densas e hipermaduras. Las indicaciones comunes para capsulotomía asistida por colorante son cataratas blancas, cataratas densas, cataratas con opacidad corneal significativa o cicatrices, y durante la curva de aprendizaje de la cirugía de facoemulsificación. La tinción sirve como complemento para mejorar la visualización de la cápsula anterior, especialmente

en casos con alteración del reflejo rojo. (14) Figura 4 Capsulotomía en circunstancias especiales

Capsulotomía en cataratas pediátricas.

La cápsula anterior del cristalino pediátrico es más delgada, más fuerte y más elástica que la de los adultos, lo que requiere maniobras quirúrgicas precisas. Con la CCC manual, el riesgo de extensiones periféricas es mayor en niños. El uso de un OVD de alto peso molecular para aplanar la cápsula anterior es eficaz para mantener la cápsula anterior tensa y contrarrestar los efectos de la rigidez escleral baja y el empuje vítreo hacia arriba. Además, se debe deliberar la construcción de una capsulotomía un poco más pequeña de lo deseado, porque con el estiramiento en la cápsula anterior, la abertura sería más grande al finalizar de lo que parece ser durante el desgarro activo. (15) Figura 5

Capsulotomía en cataratas hipermaduras.

En las cataratas blancas e intumescentes, la cápsula es más frágil además de la visibilidad deteriorada del reflejo rojo. La fuga de material cortical licuado y los desgarros de la capsulorrexis pueden extenderse a la periferia debido a la alta presión intralenticular con la radialización repentina de la capsulorrexis. En las cataratas blancas hipermaduras, además de teñir la cápsula anterior para aumentar su visibilidad, se puede intentar crear una pequeña capsulorrexis curvilínea continua, que se agranda secundariamente después de aspirar el contenido lechoso licuado del cristalino. Se ha descrito que la técnica de capsulotomía anterior con láser femtosegundo es de especial utilidad en la catarata blanca. La diatermia por radiofrecuencia también se ha utilizado con éxito para realizar CCC en cataratas blancas con resultados variados. (16)

Capsulotomía de pupila pequeña

La capsulorrexis en cataratas con pupila pequeña (pupila que no se ha dilatado más de 4 mm) se asocia con un mayor riesgo de complicaciones. Esto se observa con mayor frecuencia en pacientes que padecen la síndrome de pseudoexfoliación, sinequias posteriores secundarias a traumas, uveítis anterior, esclerosis del esfínter del iris relacionada con la edad, diabetes y fibrosis pupilar. En tales casos, se puede realizar la capsulotomía con la ayuda de ganchos flexibles, retractor de irrigación de iris, el uso excesivo de OVD y dispositivos de dilatación de pupila.  Recientemente, la técnica de capsulotomía de pulso de precisión se ha utilizado con éxito para hacer una capsulotomía en un caso de pupila pequeña. (4)

Catarata con opacidad corneal

La tinción con azul de tripano (0,1%) de la cápsula anterior ayuda a formar una capsulorrexis circular intacta. La endoiluminación se ha utilizado para visualizar mejor las cataratas a través de la opacidad corneal durante la cirugía de cataratas. Otras técnicas que se han descrito para realizar la capsulotomía en presencia de opacidad corneal con resultados variados son: el uso de luz intracameral dinámica asistida por endoscopio y la retroiluminación asistida por Chandelier. (17) (18) (19) (20)

Técnicas de Capsulorrexis Posterior:

Existen varias opciones para realizar la capsulotomía posterior, incluidas la capsulorrexis curvilínea continua posterior (PCCC) manual, la capsulorrexis asistida por láser femtosegundo, la vitrectorrexis, la diatermia por radiofrecuencia y la hoja de plasma Fugo. La mayoría de los cirujanos prefieren realizar la PCCC manual doblando una aguja hipodérmica 27G biselada hacia arriba, insertarla por paracentesis, acercar la cápsula central en ángulo plano, moverla verticalmente a la incisión de entrada para hendirla. Cuando se logra, la técnica convencional es, ahora, inyectar lentamente OVD a través de la incisión para inflar el espacio de Berger y separar la cápsula y la hialoide. Emplear una fuerza de corte con micropinzas ayuda a controlar el tamaño de la capsulotomía en una cápsula elástica. La capsulotomía posterior primaria debe coincidir con el tamaño y la forma de la capsulotomía anterior; ambas deben ser aproximadamente 1 mm más pequeñas que el diámetro óptico. Figura 5

Capsulorrexis anterior con LIOs tórica y trifocal:

La CCC grande era un factor de riesgo para la rotación de la LIO tórica en ojos con AL largo. Para aumentar la estabilidad rotacional, sería adecuado una CCC de tamaño apropiadamente más pequeño en lugar de una de gran tamaño. (21)   Además, la capsulorrexis anterior de tamaño perfecto es muy importante para obtener los mejores resultados para todos los tipos de LIO premium, ya sea una LIO monofocal mejorada, EDOF o trifocal.

Inconvenientes del tamaño inadecuado de la capsulorrexis anterior:

Si la CCC es demasiado pequeña, la LIO puede ser empujada hacia atrás por una superposición capsular anterior excesiva, lo que provoca una alteración en ELP que conduce a un cambio hipermétrope. Si es demasiado grande, la óptica no restringida puede reposicionarse más anteriormente, produciendo un resultado miope. Si se descentra la capsulotomía, la óptica de la LIO se puede inclinar o descentrar, lo que podría resultar en astigmatismo o imagen retiniana comprometida. (22), (23)  Además, esto podría llevar a la aparición de disfotopsias negativas. Henderson et al. encontraron que la posición óptima de la lente está centrada en la bolsa, mediante una unión óptica-háptica en una posición inferotemporal. (24)  La relación entre la capsulorrexis y el resultado refractivo se basa en el tamaño inverso de la capsulorrexis. Okada et al. concluyeron que el resultado refractivo esferocilíndrico no estaba relacionado con el centrado/circularidad. Sin embargo, encontraron que la descentración del centro óptico en 0,4 mm estaba asociada con un cambio de 0,25 D en el equivalente esférico. (25)

Conclusión

La técnica de capsulotomía anterior de borde continuo circular es uno de los pasos más importantes hacia un procedimiento de cataratas más seguro. El suave desgarro circular central le da a la cápsula anterior fuerza y buena elasticidad para resistir las manipulaciones posteriores de facoemulsificación. Si bien la CCC manual sigue siendo el estándar de oro y también la técnica más comúnmente utilizada de capsulotomía anterior, se pueden utilizar diferentes técnicas en diversas circunstancias, según se adapten a las necesidades del paciente y la comodidad del cirujano, para obtener buenos resultados visuales y anatómicos.

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