Telemedicina en tiempos de COVID-19

Los expertos en telemedicina nos aconsejan cómo llevar la atención médica a distancia durante la pandemia.

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Christine Leonard, Editora asociada 

Para mitigar la transmisión del coronavirus, practicar el distanciamiento social y mantener a flote sus prácticas económicas durante la pandemia y el subsecuente cierre de negocios, algunas prácticas están recurriendo a la telemedicina para seguir atendiendo a los pacientes y brindar atención que no sea de emergencia. La transición a la telemedicina durante este momento estresante puede no ser ideal para todas las prácticas, pero aquellos que han agregado o están considerando agregar la telemedicina a sus prácticas pueden encontrarla como una buena inversión a largo plazo. La telemedicina puede ofrecer a los pacientes, especialmente a los ancianos, tranquilidad durante la cuarentena, dicen los expertos. Incluso se puede identificar un caso temprano de coronavirus durante la visita virtual. Aquí, discutiremos parte de la logística de la telemedicina para que usted pueda decidir si es adecuada para su práctica. 

Sintiendo el impacto

Independientemente de los pasos que tomen las prácticas con respecto a la seguridad del coronavirus – ya sea tomar la temperatura de los pacientes al ingresar, espaciarlos en la sala de espera, rechazar a aquellos con síntomas sospechosos de coronavirus, proceder como de costumbre en las regiones menos afectadas o seguir las pautas de la AAO para que se detenga las citas de rutina que no sean urgentes – todas están sintiendo los efectos económicos de la reducción del volumen de pacientes. “ citas de rutina para oftalmología se han detenido en gran medida”, dice Ingrid E. Zimmer-Galler, MD, profesora asociada de oftalmología en el Johns Hopkins y directora clínica ejecutiva de la oficina de telemedicina. “Es por eso que todo el mundo está tan interesado en usar la telemedicina: podemos llegar a pacientes que de otro modo no podríamos verlos en el consultorio”.

Algunas empresas de telesalud están respondiendo a la pandemia ofreciendo sus servicios a los médicos de forma gratuita. La empresa de tecnología EHR Modernizing Medicine ha ofrecido su plataforma Modmed Telehealth a los usuarios actuales y futuros,1 e ImprimisRx anunció recientemente una asociación exclusiva con Doxy.me, otra plataforma de telesalud.

“Las capacidades de audio y video en tiempo real de la telemedicina permiten a los médicos mantener sus puertas prácticamente abiertas, aunque sus consultorios estén cerrados”, explica Nikola Ragusa, MD, FACS, oftalmólogo del Bronx Eye Center, en Nueva York, y jefe médico oficial de la startup de aplicación de telemedicina Pulse. 

El Dr. Ragusa dice que el interés y el uso de la telemedicina se corresponden con la creciente preocupación por la pandemia. Antes, dice, las llamadas a través de su producto variaban en promedio de cinco a diez por mes, por médico. Ahora, los médicos atienden unas 30 llamadas por día. “Esto puede generar cerca de $ 3,000 por práctica, por médico”, dice. “Probablemente no sea el ingreso típico generado por las citas de los pacientes, pero es algo que ayuda a mantener a flote las empresas”.

Citas a distancia

La telemedicina de la era pandémica se centra más en la gestión de la práctica y los casos de rutina que la telemedicina oftálmica típica, que tradicionalmente se ha centrado en la monitorización remota y las imágenes portátiles, a menudo en regiones desatendidas. 

“Tengo la práctica de retina, por lo que es muy difícil para mí realizar mi trabajo a través de las citas de telemedicina cuando se trata de monitorear a los pacientes que tienen retinopatía diabética o degeneración macular”, dice la Dra. Zimmer-Galler. “Realmente no se puede hacer eso con una simple cita por video, pero podemos seguir a muchos pacientes y determinar quién debe ingresar”.

Cuando los pacientes necesitan ir al consultorio, los expertos dicen que es una buena idea distribuirlos a lo largo del día, con solo un paciente en el consultorio a la vez. El uso de la telemedicina para las citas de seguimiento es otra forma de reducir el flujo de pacientes.  

“Algo bueno que saldrá de esto será el uso de la telemedicina para una cantidad significativa de nuestros exámenes posoperatorios”, dice Alan Aker, MD, quien dirige el Aker-Kasten Eye Center con su esposa, Ann Kasten, MD, en Boca Raton, Florida. “Debido a la pandemia, nos hemos visto obligados a realizar estos controles posoperatorios a través de la telemedicina. Nos hemos dado cuenta de que después de una cirugía bien realizada y sin incidentes, los pacientes que se encuentran bien tras la primera cita el día siguiente pueden ser evaluados por teléfono en las citas de una semana y posteriores. Se puede programar una cita para cualquier paciente que desee ser atendido o que parezca tener un problema. Eliminar una gran cantidad de citas rutinarias – a menudo engorrosas para nuestro personal y nuestros pacientes – nos permitirá agilizar nuestras citas posoperatorias. Nuestro personal y nuestros médicos tendrán más tiempo para dedicarlo a los pocos pacientes que tienen problemas luego de la cirugía. 

A continuación, hemos resumido algunos comentarios de usuarios que explican cómo la telemedicina puede ayudar su práctica durante la pandemia.

Mantenga a sus pacientes seguros. Los exámenes con lámpara de hendidura son focos de transmisión viral. Además, los pacientes mayores y aquellos con problemas de salud subyacentes se beneficiarán de no tener que ir al consultorio o al centro de atención médica. 

Triaje. La telemedicina puede ayudarlo a controlar a sus pacientes de seguimiento, así como a evaluar a los que llaman con inquietudes. “Una de las cosas más importantes que estamos tratando de determinar es quién realmente necesita venir al consultorio”, dice la Dra. Zimmer-Galler. “Lo importante es estar seguro de no aplazar la cita de un paciente que haya tenido un cambio en la visión.” 

Bajar los gastos. Es importante reducir los costos durante este tiempo. La telemedicina solo requiere acceso a Internet. “Una cita de telemedicina cuesta alrededor de $5, en comparación con los típicos gastos generales de entre $50 y $75 por cita en el consultorio”, dice el Dr. Ragusa. 

Exámenes generales. La telemedicina es más difícil para ciertas subespecialidades, como retina y glaucoma, pero para problemas menos orientados a subespecialidades que involucran la parte frontal del ojo o los párpados, las telecitas por video pueden ser tan efectivas como los exámenes en persona. La Dra. Zimmer-Galler dice que los problemas benignos, como un chalazión, orzuelo, ojos rojos y hemorragia subconjuntival, pueden provocar ansiedad a los pacientes, pero agrega que:”esas son cosas en las que realmente se podría hacer un examen tan bueno a través de una cita por video como en persona. Con solo poder ver al paciente, las citas por video agregan un elemento adicional que se pierde en una conversación telefónica”.

Los pacientes lo aceptan. “Están encantados con eso”, dice la Dra. Zimmer-Galler. “Les gusta poder ver a sus médicos. Una vez que estos se sientan más cómodos con la telemedicina, creo que verán que realmente no es un mal camino a seguir. Cada vez más pacientes van a esperar este tipo de servicio, por lo que creo que debemos adoptarlo en oftalmología una vez que superemos esta emergencia”. 

El Dr. Ragusa agrega que los pacientes también disfrutan de poder comunicarse con su médico desde sus casas. “Cuando inscribo a los pacientes, no es como si recibiera llamadas continuas”, dice, “simplemente les gusta la comodidad de saber que pueden comunicarse conmigo, y a mí me gusta tener la comodidad de saber que puedo comunicarme con ellos y chequearlos, especialmente durante este tiempo, ya que muchos de mis pacientes son ancianos”. 

Telemedicina y pacientes

Hoy,  casi todos los teléfonos y tabletas tienen cámaras de alta calidad que son útiles para citas y exámenes virtuales, pero una preocupación que tienen algunos médicos es la capacidad de sus pacientes de edad avanzada para utilizar la tecnología para citas virtuales. El Dr. Ragusa observa que, en su mayor parte, los ancianos no son tecnológicamente incompetentes. “Están acostumbrados a FaceTiming con sus nietos”, señala. “Muchos pacientes de edad avanzada son perfectamente capaces de utilizar 
la telemedicina”. 

No obstante, es una buena idea tener a mano el número de teléfono de su paciente. “Si intenta conectarse mediante una cita por video y la vídeo llamada no funciona, asegúrese de tener el número de teléfono del paciente para poder convertirla fácilmente en una cita por teléfono”, dice la Dra. Zimmer-Galler. 

El examen virtual del ojo

Para ayudar con el examen, el Dr. Ragusa dice que es posible que pueda coordinar la cita virtual con una persona con quien el paciente se sienta cómodo, como un asistente de salud en el hogar o su cónyuge. La otra persona puede ayudar a colocar la cámara para ver estructuras externas, levantar párpados o visualizar un reflejo rojo.6 

“Se necesita práctica”, dice el Dr. Ragusa. “Hacer un examen de la vista con un teléfono inteligente en lugar de una lámpara de hendidura es extraño. Probablemente, buscará a tientas los primeros pacientes hasta que tenga una idea de cómo hacerlo. Tiene que ser creativo a la hora de comprobar la visión, los campos visuales y obtener la presión”.  

La AAO recomienda realizar el examen externo, las pupilas, los movimientos y la alineación oculares, y el segmento anterior con el lápiz de luz y la cámara. Las selfies de pacientes para la documentación también se pueden compartir, pero no se las facturan por separado. La AAO dispone de instrucciones imprimibles en línea para los pacientes que prueban su visión en casa. Los gráficos de Snellen para adultos y niños, así como una cuadrícula de Amsler, están disponibles en: aao.org/eye-health/tips-prevention/home-eye-test-children-adults

Para los campos visuales de confrontación, el Dr. Ragusa dice que se aleja de la cámara para demostrarle al paciente cómo realizar la prueba, para que pueda hacerlo por sí mismo. 

El mayor desafío, con mucho, es controlar la presión intraocular. Si los pacientes están capacitados para usar y tienen un tonómetro iCare en casa, controlar las presiones es fácil. Si no es así, el Dr. Ragusa les pide a los pacientes que realicen una tonometría de rebote. “Les pregunto si sienten sus ojos suaves como una uva, un poco más duros como un tomate o duros como una manzana. Afortunadamente, la mayoría de los pacientes dicen que ‘sienten sus ojos suaves como uvas’ – lo que se trata de una presión ocular normal. No es un método perfecto, pero debe ser creativo”.

“Los exámenes oculares remotos son problemáticos para los pacientes con problemas de retina que se quejan de un aumento de las moscas volantes o una disminución de la visión debido a algo en el polo posterior”, admite el Dr. Ragusa. “Probablemente necesitarán un examen de fondo de ojo en el consultorio. Pero la belleza de la telemedicina es que aún puede clasificarlos en casa, ofrecerles comodidad y educar a los pacientes en estos tiempos difíciles”.

Aunque buscar la telemedicina en el momento actual puede estar motivado por la urgencia de mantener una apariencia de normalidad durante el remolino, los médicos dicen que, en las aguas más tranquilas del futuro, los hábitos que se desarrollan ahora pueden continuar. “Tengo la esperanza de que una vez que termine la emergencia, podamos seguir utilizando la telemedicina de diversas formas”, dice la Dra. Zimmer-Galler.  

Modernizing Medicine to launch telemedicine solution to provide real-time audio and video capabilities to help healthcare professionals care for patients. Modernizing Medicine. Press Release. March 16, 2020. https://www.modmed.com/press-release/video-telemedicine-solution/. 

ImprimisRx announces exclusive agreement with Doxy.me to provide healthcare professionals with telemedicine services. Press Release. March 24, 2020. https://www.globenewswire.com/news-release/2020/03/24/2005411/0/en/ImprimisRx-Announces-Exclusive-Agreement-with-Doxy-me-to-Provide-Healthcare-Professionals-with-Telemedicine-Services.html.

Medicare telemedicine health care provider fact sheet. CMS. Accessed 30 March 2020. https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/medicare-telemedicine-health-care-provider-fact-sheet.

President Trump expands telehealth benefits for Medicare beneficiaries during covid-19 outbreak. CMS. Accessed 30 March 2020. https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/president-trump-expands-telehealth-benefits-medicare-beneficiaries-during-covid-19-outbreak.

5. Fact sheet: Expansion of the accelerated and advance payments program for providers and suppliers during the covid-19 emergency. CMS.gov. Accessed 30 March 2020. https://www.cms.gov/files/document/Accelerated-and-Advanced-Payments-Fact-Sheet.pdf.

6. Coding for phone calls, internet and telehealth consultations. AAO. Accessed 7 April 2020. https://www.aao.org/practice-management/news-detail/coding-phone-calls-internet-telehealth-consult.

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