Amiloidosis conjuntival: hallazgos clínicos y en OCT de alta resolución

Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el  XLI Curso Interamericano de Oftalmología Clínica.

El XLII Curso Interamericano de Oftalmología Clínica se celebrará de manera virtual el sábado 21 de noviembre de 2020 y su acceso será gratuito. Incluirá las siguientes subespecialidades: retina, glaucoma, catarata, cirugía refractiva, superficie ocular, córnea, oftalmología pediátrica, oculoplástica, neuro-oftalmología, uveítis, oncología ocular, telemedicina, oftalmología global y visión baja. Además, incluirá traducción simultánea, exposición comercial virtual y las famosas rifas del Curso.  Para más información consulte: www.cursointeramericanodeoftalmologia.com

Dra. Angela Verkade, MD, Dra. Carol L. Karp, MD1

Afiliaciones: Bascom Palmer Eye Institute, Universidad de Miami, Miami, Florida, EE.UU.

Conflictos de Interés: Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses. 

Información del autor correspondiente:

Carol L. Karp MD 

Bascom Palmer Eye Institute 

Universidad de Miami, Escuela de Medicina Miller

900 NW 17th Street, Miami, FL 33136

Teléfono: 305-326-6156

Fax: 305-326-6337

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Una mujer blanca de 58 años fue remitida por posible lesión maligna de la conjuntiva derecha. Su historia ocular era en general poco notable, aparte de una historia de la reparación de la ptosis en el ojo derecho, un par de años antes de la presentación. Ella observó, por primera vez, la lesión conjuntival derecha, hace 2 años y cree que pudo haber crecido ligeramente en tamaño. Niega sentir dolor, pero afirma sentir “picazón” en el ojo derecho. La revisión de los sistemas a su presentación dio positivo respecto a la exposición al sol, ya que vivió toda la vida en Florida. Además, confirmó significativa exposición indirecta al humo. Negó tener un historial de radiación, cánceres anteriores, o riesgo inmunológico. No le gustaban las visitas al médico y por esta razón, no pudo proporcionar historial en relación con los últimos resultados de la prueba de Papanicolaou, pero negó cualquier exposición a enfermedades de transmisión sexual. Su historial familiar resultó positivo respecto al melanoma maligno y leucemia. 

El examen en la presentación fue notable por una lesión conjuntival amarillo/rosa, de apariencia amorfa irregular, que se extendía desde la conjuntiva bulbar superonasal hasta la conjuntiva bulbar inferior del ojo derecho (figura 1). Había nódulos de apariencia similar amarillo/rosa a lo largo de la conjuntiva tarsal superior (figura 2) en ese ojo.  No tenía ningún déficit de la motilidad y carecía de hallazgos en el ojo izquierdo. La tomografía de coherencia ocular del segmento anterior de alta resolución (OCT HR) (Optovue RT Vue, Fremont, CA) de la conjuntiva derecha, reveló depósitos lineales irregulares hiperreflectantes en el espacio subepitelial. El epitelio suprayacente parecía normal (figura 3).  

La OCT de alta resolución permite una «biopsia óptica»1,2 de lesiones conjuntivales. Esta tecnología proporciona detalle en sección transversal, que no se ve de otra manera en el examen clínico, y que permite al médico diferenciar entre una amplia variedad de lesiones conjuntivales. Consideramos linfoma, melanoma amelanótico, nevo, neoplasia escamosa de la superficie ocular, pterigión y amiloide en el diferencial para nuestra paciente.

Dada la curiosa aparición en la OCT HR de nuestra paciente, podríamos reducir el diferencial al comparar sus hallazgos por OCT HR con las imágenes de OCT HR de otras lesiones conjuntivales similares. A continuación, vamos a revisar los resultados comunes de diversas lesiones conjuntivales en OCT HR.

En lo alto de nuestro diferencial, el linfoma conjuntival puede presentarse como una lesión conjuntival similar de color amarillo rosado. Sin embargo, cuando se observan los OCT HR, el linfoma es bastante diferente. En el linfoma, la OCT HR se caracteriza por una lesión subepitelial homogénea, lisa, oscura, con infiltrados de puntos, a menudo con una banda suprayacente de tejido hiperreflectivo (figura 4).1 Otra lesión en el melanoma amelanótico diferencial, se presenta como una lesión conjuntival amarilla, pero la OCT HR mostraría un engrosamiento epitelial leve con una lesión subepitelial hiperreflectante, a menudo con sombreado significativo.2 Aunque los nevos conjuntivales pigmentados, con mayor frecuencia son a veces amelanóticos y pueden parecer similares a nuestra paciente, con una lesión conjuntival rosada. Sin embargo, la imagen de OCT HR de un nevo demuestra una lesión hiperreflectante, la mayoría de las veces con quistes intralesionales, que lo diferencian de nuestra paciente (figura 5).

La neoplasia intraepitelial escamosa de la superficie ocular (OSSN) debe ser siempre considerada en el diferencial de una lesión conjuntival. La OSSN puede aparecer con frecuencia como una lesión conjuntival nodular amarilla muy parecida al amiloide conjuntival, pero la OCT HR del OSSN demuestra un epitelio engrosado hiperreflectante con una zona de transición abrupta, que difiere de nuestra paciente (figura 6).2 La pterigia puede aparecer de manera similar a las lesiones conjuntivales amarillas, pero la OCT HR de un pterigión exhibe una lesión hiperreflectante subepitelial con epitelio delgado suprayacente (a menudo menos de 120 micras).2

Finalmente, una lesión conjuntival poco común en nuestro diferencial fue amiloide conjuntival. En este trastorno, subepitelial lineal hiperreflectivo, depósitos amorfos son vistos por OCT HR (figura 7).1 Esto es exactamente lo que vimos en la OCT HR de nuestra paciente. 

Después de reducir nuestro diagnóstico diferencial con el uso de OCT HR, la amiloidosis conjuntival estaba en la parte superior de nuestra lista de diagnósticos.  Para confirmar el diagnóstico de sospecha de amiloide conjuntival, se realizó una biopsia de tejido. Alertamos a nuestro patólogo sobre nuestras sospechas, para que se realizara una birrefringencia roja congo y verde manzana.  Nuestro espécimen conjuntival demostró un material amorfo subepitelial paucicelular que tenía áreas de positividad de ácido Schiff periódica, positividad de rojo congo así como birrefringencia. Se envió tejido fresco para citometría de flujo y reordenamiento genético, y se descartó el linfoma. El diagnóstico final fue amiloidosis conjuntival.  

La amiloidosis conjuntival es una rara lesión conjuntival con una incidencia reportada de 0.002% de pacientes.3 Tiene una variedad de presentaciones y puede manifestarse como infiltración subconjuntival amarilla, engrosamiento conjuntival bulbar o tarsal, o hemorragia subconjuntival recurrente.4 Amiloide se origina de la palabra latina «Amilo» que significa «almidón».5 El amiloide se considera una proteína «camaleón» ya que puede asumir más de una forma y tiene múltiples propiedades en la evaluación microscópica. Estas propiedades incluyen la mancha rosada con hematoxilina y eosina, la mancha metacromática con metilo o violeta cristal, alta afinidad de unión por la mancha roja congo y verde manzana o birrefringencia amarillo/naranja y dicroísmo con luz polarizada.4

La nomenclatura de la amiloidosis puede clasificarse en cuatro grupos: amiloidosis primaria (AL), amiloidosis secundaria (AA), amiloidosis familiar (ATTR) y amiloidosis senil (ATTR de tipo salvaje). La amiloidosis primaria es la forma más común y se puede subdividir en subtipos localizados y sistémicos. Se considera una discrasia de células plasmáticas que produce una acumulación de «cadenas ligeras», lo cual proporciona la «L» en la nomenclatura de «AL».6 El tratamiento para la amiloidosis primaria localizada a menudo es observación, mientras que la amiloidosis primaria sistémica se trata con quimioterapia o trasplante de médula ósea.6 La amiloidosis secundaria es el resultado del depósito de «amiloide sérico A», que proporciona la «A» en la nomenclatura «AA».6 Se asocia con infección crónica o enfermedad reumatológica y el tratamiento se basa en la enfermedad subyacente.6 La amiloidosis familiar es una forma hereditaria en la que el hígado produce una proteína mutante transtiretina o «TTR». La terapia estándar de oro para la amiloidosis familiar es el trasplante de hígado, aunque actualmente se están realizando ensayos clínicos que investigan las terapias médicas.6 La amiloidosis senil, así como la amiloidosis familiar, da como resultado una acumulación de transtiretina. Aunque a diferencia de la amiloidosis familiar, la amiloidosis senil da como resultado el depósito de la proteína no mutada de tipo salvaje.6 En general, estos pacientes son monitoreados por enfermedad cardíaca secundaria.6

La afectación ocular puede estar presente en cualquiera de las cuatro formas de amiloidosis.4 La amiloidosis conjuntival se observa con frecuencia en mujeres de mediana edad y se asocia más comúnmente con la forma localizada de amiloidosis primaria.7 Aunque el amiloide conjuntival suele ser una manifestación localizada de la enfermedad, es importante concluir un trabajo completo al evaluar a estos pacientes. Esto incluye una historia médica completa, los antecedentes familiares y la revisión de los sistemas. 

La OCT HR puede ser muy útil para proporcionar una «biopsia óptica» 4,5 a través de la lesión, lo cual ayuda a diferenciar el amiloide conjuntival de otras lesiones conjuntivales similares. También puede dirigir la localización de la biopsia incisional para evitar falsos negativos.  La biopsia de tejido confirmatoria es necesaria cuando se sospecha amiloidosis conjuntival y descartará otras causas insidiosas como el linfoma. 

Por último, el oftalmólogo debe trabajar en estrecha colaboración con los proveedores de atención primaria, la reumatología y la hematología para evaluar aún más la participación sistémica del paciente. Las pruebas sistémicas ordenadas con frecuencia incluyen electroforesis de proteínas séricas (SPEP), electroforesis de proteínas urinarias (UPEP), panel metabólico completo (CMP), recuento sanguíneo completo (CBC), estudios de tiroides, electrocardiograma (EKG), ecografía cardíaca y ecografía abdominal.8

Una vez que se han descartado las formas sistémicas de amiloidosis, el tratamiento para la amiloidosis conjuntival suele ser la observación. En raras ocasiones, se puede realizar la reducción quirúrgica de lesiones visualmente significativas o sintomáticas, pero las recurrencias locales son frecuentes.9 Los tratamientos adyuvantes que incluyen la crioterapia y la radiación de haz externo han sido probados sin éxito.10 Después de una evaluación sistémica negativa, nuestra paciente fue diagnosticada con amiloidosis conjuntival primaria localizada y se tomó la decisión de observar.

Referencias

Venkateswaran N, Mercado C, Tran AQ et al. The use of high resolution anterior segment optical coherence tomography for the characterization of conjunctival lymphoma, conjunctival amyloidosis and benign reactive lymphoid hyperplasia. Eye Vis (Lond). 2019; 6(17): 1-8.

Nanji AA, Sayyad FE, Galor A et al. High-Resolution Optical Coherence Tomography as an Adjunctive Tool in the Diagnosis of Corneal and Conjunctival Pathology. Ocul Surf. 2015; 13(3): 226-35.

Grossniklaus H, Green W, Luckenbach M et al. Conjunctival lesions in adults. A clinical and histopathologic review. Córnea 1987; 6:78-116.

Dammacco R, Merlini G, Lisch W et al. Amyloidosis and Ocular involvement: an Overview. Semin Ophthalmol. 2020; 35(1): 7-26.

Rambaran RN, Serpell LC. Amyloid fibrils: abnormal protein assembly. Prion. 2008; 2(3): 112-7.

“AL (Primary) Amyloidosis” Stanford Health Care, Stanford Medicine, https://stanfordhealthcare.org/medical-conditions/blood-heart-circulation/amyloidosis.html.

Demirci H, Shields CL, Eagle RC et al. Conjunctival amyloidosis: report of six cases and review of the literature. Surv Ophthalmol. 2006; 51: 419-33.

Rosenbach M, Wanat KA, Micheletti R et al. Inpatient dermatology. New York: Springer. 2018. Impreso. 

Shields CL, Shields JA, Carvalho C. et al. Conjunctival lymphoid tumors: clinical analysis of 117 cases and relationship to systemic lymphoma. Ophthalmology. 2001; 108: 979-84.

Fraunfelder FW. Liquid nitrogen cryotherapy for conjunctival amyloidosis. Arch Ophthalmol. 2009; 127: 645-8.

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