Imágenes de campo ultra amplio en la retinopatía diabética

Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XL Curso Interamericano de Oftalmología Clínica.

El XLII Curso Interamericano de Oftalmología Clínica se celebrará del domingo 22 de noviembre al miércoles 25 de noviembre de 2020 en el DoubleTree by Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte el sitio web: www.cursointeramericanodeoftalmologia.com

Dra. Anita Barikian
Dr. Jorge Fortún, MD.

El advenimiento de la imagen de campo ultra amplio (UWF) confiere una evaluación más completa de la retinopatía diabética y proporciona importantes implicaciones diagnósticas, de seguimiento, terapéuticas y de pronóstico. El grupo de Estudio del Tratamiento Precoz de la Retinopatía Diabética (ETDRS) introdujo la fotografía estereoscópica, a color del fondo de ojo, en 7 campos de modelo (7SF) que abarca un campo de visión de 75o siendo el estándar de oro para la clasificación de la retinopatía diabética. 

Actualmente, hay varios sistemas de imágenes que proporcionan imágenes UWF. Optos (Optos Carfornia®, Optos PLC, Dunfermline, Reino Unido) revolucionó la tecnología de imágenes de la retina con un oftalmoscopio láser de escaneo sin contacto, combinado con un espejo elipsoidal, para tomar imágenes UWF (Ultra Wide Field) de alta resolución (3000 x 3000 píxeles) sin dilatación. El campo de visión de 200° del sistema de imágenes Optos, puede visualizar el 82% de la retina en una sola captura.1,2 El Clarus 500 y 700 (Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Alemania) tiene características de  óptica confocal parcial que produce fotos de la retina de 133° de «color verdadero»  en una sola imagen. 

En una comparación directa, ambos sistemas fueron consistentes en la evaluación de la gravedad de la retinopatía diabética. El Optos proporcionó un campo de visión más amplio que el Clarus; sin embargo, el Clarus produjo imágenes más detalladas con menos artefactos.3 El Spectralis (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania) es otra plataforma de imágenes UWF sin contacto que toma imágenes de 102o en una sola captura. Una comparación del instrumento Optos más antiguo (P200Tx) y de la angiografía con fluoresceína UWF de Heidelberg Spectralis mostró que Optos puede capturar una mayor área retiniana total y obtener mejores vistas periféricas temporales y nasales, mientras que las imágenes del sistema Spectralis tenían menos distorsión periférica y mejores vistas superiores e inferiores.4  El sistema Optos introdujo cambios en el nuevo diseño, tales como ajustes en el espejo de exploración y un nuevo software para la proyección estereográfica para reducir  aberraciones periféricas y permitir mediciones más precisas de las lesiones.5

Ventajas de diagnóstico de UWF 

Se ha demostrado que las imágenes de campo ultra amplio se comparan favorablemente con la fotografía ETDRS 7SF dilatada y con el examen de fondo de ojo dilatado, para establecer la retinopatía diabética y la gravedad del edema macular diabético (DME). Su capacidad para detectar más lesiones periféricas en comparación a las más convencionales imágenes 7SF le permite ofrecer varias ventajas diagnósticas.6, 7,8,9, 10

Varios estudios han sugerido que la detección de lesiones en la retina periférica con imágenes UWF tiene potencial importancia pronóstica.  Wessel et al mostró que la angiografía con fluoresceína UWF capturó 3.2 veces más área de superficie retiniana total, 3.9 veces más área de no perfusión y 1.9 veces más neovasos en comparación con 7SF. 9En el 9% a 19% de los ojos, las imágenes UWF visualizaron más lesiones periféricas que las imágenes 7SF, lo cual implica un grado de retinopatía diabética más grave. 9, 11,12 Silva et al. descubrió que la presencia y la extensión creciente de las lesiones predominantemente periféricas (PPL) se asociaron con un mayor riesgo de progresión de la retinopatía diabética a lo largo de 4 años, independientemente de la gravedad de la retinopatía diabética basal y el estado glucémico.13 La asociación entre la no perfusión periférica y DME es un tema de investigación en curso. Wessel et al. encontró que el edema macular diabético se ve más a menudo en pacientes que tenían una patología de la retina peor.9 Además, Patel et al. demostró que los ojos con áreas más grandes de no perfusión retiniana tenían DME más recalcitrante y necesitaban más terapia de fotocoagulación macular en comparación con los ojos sin no perfusión retiniana.14

Por su parte, Sadda y asociados, evaluaron la extensión y distribución de la no-perfusión en ojos con DME y se encontró que el índice isquémico se hace mayor al aumentar la distancia de la fóvea. No encontraron una asociación entre la no perfusión global total y el DME, pero sí notaron que la no perfusión periférica media se correlacionó negativamente con el grosor macular central.15 Para confirmar estos hallazgos, llevaron a cabo el ensayo DAVE, que es un estudio prospectivo aleatorizado de tres años destinado a estudiar si la realización de fotocoagulación retiniana periférica dirigida a áreas de no perfusión en la angiografía con fluoresceína, disminuye la cantidad total de inyecciones anti-VEGF, durante 3 años, en ojos con DME, en comparación con recibir tratamiento de monoterapia con solo anti-VEGF. Sus resultados sugieren que la adición de láser dirigido no disminuye la carga del tratamiento o logra mejores resultados visuales.16 Otro estudio realizado por Talks et al., reiteró estos hallazgos. 17

Se necesitan estudios adicionales para mostrar el papel de la fotocoagulación con láser periférica UWF guiada, en el edema macular diabético. El protocolo AA de la Red de Investigación Clínica de Retinopatía Diabética (DRCRnet) está indagando si la detección de lesiones retinianas periféricas en las imágenes de UWF mejora la capacidad de evaluar la gravedad y la progresión de la retinopatía diabética en el tiempo, en comparación con 7SF. Los resultados preliminares mostraron que las lesiones periféricas predominantes (PPL) eran más comunes en las imágenes UWF y daban como resultado una peor evaluación de la gravedad de la retinopatía diabética de 2 pasos o más en el 11% de los ojos.18 Si se establece la importancia de evaluar la periferia retiniana, la revisión del actual sistema de clasificación ETDRS 7SF puede volverse indispensable para evaluar el grado de gravedad de la retinopatía diabética y predecir el riesgo de progresión. 

Futuras directrices 

Angiografía OCT de fuente de barrido de campo amplio en la retinopatía diabética. 

Con la capacidad de la angiografía OCT de fuente de barrido (SS-OCTA) de obtener exploraciones rápidas, no invasivas, seguras y fácilmente repetibles, su utilidad para controlar la retinopatía diabética está ganando popularidad. SS-OCTA puede detectar cambios vasculares periféricos debido a su capacidad para capturar escaneos de campo amplio como los escaneos de 12×12 mm y 15×9 mm, así como producir escaneos de montaje mediante algoritmos automatizados. 

Sus estrategias de segmentación específicas de límites se pueden utilizar para visualizar angiogramas en la cara de capas anatómicas específicas que proporcionan una localización precisa de la patología. Varios estudios han demostrado que las imágenes SS-OCTA pueden obtener imágenes vasculares detalladas de campo amplio. SS-OCTA tiene un acuerdo sustancial con la angiografía con fluoresceína UWF en la tasa de detección de la no perfusión retiniana y la neovascularización., SS-OCTA también posee el beneficio adicional de obtener exploraciones en serie que permiten la evaluación y el monitoreo frecuentes de la retinopatía diabética que ayuda a guiar las estrategias terapéuticas. 19, 20,21

Telemedicina e imágenes de campo ultra amplio

La importancia de la detección precoz de la retinopatía diabética es crucial para la prevención de la pérdida de la visión. La imagen UWF ha demostrado su utilidad en los programas de detección de teleoftalmología debido a su capacidad de obtener imágenes a través de una pupila no dilatada, de una manera rápida, con menos dependencia de las habilidades del fotógrafo.

Silva et al. comparó a los pacientes que se sometieron a imágenes no dilatadas de UWF y no UWF en un programa de telemedicina y demostraron que UWF puede capturar exploraciones de buena calidad e identificar más PPL, lo cual sugiere un nivel de gravedad de la retinopatía diabética más grave en el 7% de los ojos.22 Varios otros estudios confirmaron estos resultados y mostraron que los sistemas de imágenes UWF pueden capturar imágenes adecuadas a través de las opacidades de los medios aumentando la tasa de detección de la patología retiniana y disminuyendo la tasa de imágenes no degradables.22, 23, 24 La incorporación de algoritmos de inteligencia artificial en los sistemas de imágenes UWF brinda una oportunidad emocionante en la teleoftalmología que puede brindar acceso a programas de detección, especialmente en áreas rurales, lo cual permite brindar atención de manera más efectiva.22

Conclusión

Las imágenes de campo ultra amplio se están convirtiendo rápidamente en el estándar de oro para las imágenes de retinopatía diabética debido a la facilidad de adquisición de imágenes y la capacidad de visualizar más lesiones periféricas que pueden proporcionar un mayor alcance de diagnóstico. Esto ofrecerá un valor terapéutico adicional en el tratamiento de la retinopatía diabética, permitiendo la detección precoz de la enfermedad y brindando una mejor atención a los pacientes. 

Referencias

Friberg TR, Gupta A, Yu J, et al. Ultrawide angle fluorescein angiographic imaging: a comparison to conventional digital acquisition systems.Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2008;39(4):304-311.

Oishi A, Hidaka J, Yoshimura N. Quantification of the image obtained with a wide-field scanning ophthalmoscope. Invest Ophthalmol Vis Sci.2014;55(4):2424-2431.

Hirano T, Imai A, Kasamatsu H, Kakihara S, Toriyama Y, Murata T. Assessment of diabetic retinopathy using two ultra-wide-field fundus imaging systems, the Clarus(R) and Optos systems. BMC Ophthalmol. 2018;18(1):332.

Witmer MT, Parlitsis G, Patel S, Kiss S. Comparison of ultra-widefield fluorescein angiography with the Heidelberg Spectralis((R)) noncontact ultra-widefield module versus the Optos((R)) Optomap((R)). Clin Ophthalmol. 2013;7:389-394.

Tan CS, Chew MC, van Hemert J, Singer MA, Bell D, Sadda SR. Measuring the precise area of peripheral retinal non-perfusion using ultra-widefield imaging and its correlation with the ischaemic index. Br J Ophthalmol. 2016;100(2):235-239.

Silva PS, Cavallerano JD, Sun JK, Noble J, Aiello LM, Aiello LP. Nonmydriatic ultrawide field retinal imaging compared with dilated standard 7-field 35-mm photography and retinal specialist examination for evaluation of diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol. 2012;154(3):549-559 e542.

Kernt M, Hadi I, Pinter F, et al. Assessment of diabetic retinopathy using nonmydriatic ultra-widefield scanning laser ophthalmoscopy (Optomap) compared with ETDRS 7-field stereo photography. Diabetes Care. 2012;35(12):2459-2463.

Rasmussen ML, Broe R, Frydkjaer-Olsen U, et al. Comparison between Early Treatment Diabetic Retinopathy Study 7-field retinal photos and non-mydriatic, mydriatic and mydriatic steered widefield scanning laser ophthalmoscopy for assessment of diabetic retinopathy. J Diabetes Complications. 2015;29(1):99-104.

Wessel MM, Aaker GD, Parlitsis G, Cho M, D’Amico DJ, Kiss S. Ultra-wide-field angiography improves the detection and classification of diabetic retinopathy. Retina. 2012;32(4):785-791.

Talks SJ, Manjunath V, Steel DH, Peto T, Taylor R. New vessels detected on wide-field imaging compared to two-field and seven-field imaging: implications for diabetic retinopathy screening image analysis. Br J Ophthalmol. 2015;99(12):1606-1609.

Silva PS, Cavallerano JD, Sun JK, Soliman AZ, Aiello LM, Aiello LP. Peripheral lesions identified by mydriatic ultrawide field imaging: distribution and potential impact on diabetic retinopathy severity. Ophthalmology. 2013;120(12):2587-2595.

Price LD, Au S, Chong NV. Optomap ultrawide field imaging identifies additional retinal abnormalities in patients with diabetic retinopathy. Clin Ophthalmol. 2015;9:527-531.

Silva PS, Cavallerano JD, Haddad NM, et al. Peripheral Lesions Identified on Ultrawide Field Imaging Predict Increased Risk of Diabetic Retinopathy Progression over 4 Years. Ophthalmology. 2015;122(5):949-956.

Patel RD, Messner LV, Teitelbaum B, Michel KA, Hariprasad SM. Characterization of ischemic index using ultra-widefield fluorescein angiography in patients with focal and diffuse recalcitrant diabetic macular edema. Am J Ophthalmol. 2013;155(6):1038-1044 e1032.

Fan W, Wang K, Ghasemi Falavarjani K, et al. Distribution of Nonperfusion Area on Ultra-widefield Fluorescein Angiography in Eyes With Diabetic Macular Edema: DAVE Study. Am J Ophthalmol. 2017;180:110-116.

Brown DM, Ou WC, Wong TP, et al. Targeted Retinal Photocoagulation for Diabetic Macular Edema with Peripheral Retinal Nonperfusion: Three-Year Randomized DAVE Trial. Ophthalmology. 2018;125(5):683-690.

Talks SJ, Bhatia D, Menon G, et al. Randomised trial of wide-field guided PRP for diabetic macular oedema treated with ranibizumab. Eye (Lond).2019;33(6):930-937.

Aiello LP, Odia I, Glassman AR, et al. Comparison of Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Standard 7-Field Imaging With Ultrawide-Field Imaging for Determining Severity of Diabetic Retinopathy. JAMA Ophthalmol. 2019;137(1):65-73.

Sawada O, Ichiyama Y, Obata S, et al. Comparison between wide-angle OCT angiography and ultra-wide field fluorescein angiography for detecting non-perfusion areas and retinal neovascularization in eyes with diabetic retinopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2018;256(7):1275-1280.

Russell JF, Al-Khersan H, Shi Y, et al. Retinal Non-Perfusion in Proliferative Diabetic Retinopathy Before and After Panretinal Photocoagulation Assessed by Wide Field OCT Angiography. Am J Ophthalmol. 2020.

Russell JF, Shi Y, Hinkle JW, et al. Longitudinal Wide-Field Swept-Source OCT Angiography of Neovascularization in Proliferative Diabetic Retinopathy after Panretinal Photocoagulation. Ophthalmol Retina. 2019;3(4):350-361.

Silva PS, Cavallerano JD, Tolls D, et al. Potential efficiency benefits of nonmydriatic ultrawide field retinal imaging in an ocular telehealth diabetic retinopathy program. Diabetes Care. 2014;37(1):50-55.

Silva PS, Horton MB, Clary D, et al. Identification of Diabetic Retinopathy and Ungradable Image Rate with Ultrawide Field Imaging in a National Teleophthalmology Program. Ophthalmology. 2016;123(6):1360-1367.

Silva PS, Cavallerano JD, Tolson AM, et al. Real-Time Ultrawide Field Image Evaluation of Retinopathy in a Diabetes Telemedicine Program. Diabetes Care. 2015;38(9):1643-1649.

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