Manejo de la catarata subluxada

Autor : Dr. Randall Ulate Piedra – Costa Rica – 

El XXI Congreso Internacional de ALACCSA-R en conjunto con La SAO 2020, se llevará a cabo del 10 al 12 de septiembre de 2020 en el Hotel Hilton Puerto Madero, Buenos Aires, Argentina.

Este artículo fue publicado en el Noticiero #36, edición septiembre/octubre de 2019 y se publica con permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com

El manejo del cristalino subluxado es una de las situaciones más complejas, desafiantes y gratificantes con que suele enfrentarse el cirujano de segmento anterior.  

Hasta hace pocos años el tratamiento de esta patología se solía limitar a la cirugía de extracción intracapsular del cristalino. Actualmente la disponibilidad de técnicas quirúrgicas y dispositivos innovadores nos han dado la habilidad de brindar un mejor manejo y resultado a los pacientes con cataratas asociadas a compromiso zonular.

Mencionaremos diez tips que consideramos importantes para alcanzar el éxito en el tratamiento de estos casos.

Identificar la causa: es muy importante clasificar si se trata de un cristalino subluxado de origen en patologías congénitas y del desarrollo (Síndrome de Marfán, por ejemplo), adquirida (Traumático, pseudoexfoliación). Las patologías asociadas a daño zonular progresivo deben manejarse más agresivamente para evitar pseudofacodonesis posquirúrgica y subluxación del lente intraocular. 

Determinar el grado de subluxación: en la evaluación en midriasis podemos dividir estos cristalinos con pobre soporte zonular en tres grados:

Leve: el borde del cristalino cubre menos del 25% del área de la pupila.

Moderada: el borde del cristalino cubre entre 25% y 50% del área de la pupila.

Severa:el borde del cristalino cubre más del 50% del área de la pupila.

Evaluar la estabilidad zonular: se infiere con el grado de facodonesis y evaluando la forma del borde subluxado  del  cristalino,  en  diferentes  patologías  el  compromiso  zonular  es diferente, pudiendo tenerse defectos localizados y focales (trauma, Síndrome de Marfán) o debilidad difusa (Pseudoexfoliación). También se utiliza como parámetro de inestabilidad la pérdida de zónula en horas de reloj, clasificando como leve menos de 3 horas de pérdida zonular, moderada entre 3 y 6 horas y severa la ausencia de más de 6 horas del reloj de la zónula.

Tanto la facodonesis muy marcada, el aplanamiento en el borde del cristalino y los casos con ausencia zonular moderada y severa nos deben preparar para enfrentarnos a un cristalino con fibras zonulares remanentes con poca fuerza y mucha inestabilidad, esto le permite al cirujano anticipar el uso de retractores de cápsula y posteriormente dispositivos para fijar la bolsa del cristalino a la esclera (Ver figura 1).

Estar preparado en el quirófano con todo lo necesario para solucionar un caso complejo y que potencialmente presentaría complicaciones serias en el transoperatorio. Es conveniente tener la capacidad de realizar vitrectomía anterior por pars plana, tener acceso a retractores que permitan fijar la cápsula, anillos de tensión capsular, segmentos para fijación escleral, lentes intraoculares para fijación en caso de pérdida de la cápsula.

Para poder culminar con éxito la capsulorrexis debe ser completa y debemos preservar la bolsa capsular. Uno de los pasos más complejos en la cirugía del cristalino subluxado es precisamente  la  capsulorrexis,  a  continuación  algunas  recomendaciones  para evitar problemas.

Teñir la cápsula con Azul de Triptan, esto permite no solo una mejor visualización sino que agrega una reducción en la elasticidad de la cápsula anterior. Es recomendable teñir bajo un colchón de viscoelástico, para evitar la migración del tinte hacia la cavidad vítrea a través del defecto zonular, lo cual nos reduciría el reflejo rojo y haría el procedimiento más difícil. 

La capsulorrexis es recomendable realizarla bajo viscoelástico cohesivo y es mejor iniciar con un cistotomo, no con la pinza, esto permite disminuir la tensión en la zónula. Además, la apertura de la cápsula anterior en estos casos es mucho más complicada, suelen encontrase cápsulas muy elásticas en jóvenes o fibrosas en traumas antiguos. Si la apertura de la cápsula resulta muy difícil incluso con el cistotomo, podemos utilizar dos agujas de 30G como “espadas cruzadas” para romper la cápsula anterior y tener un punto de inicio desde el cual continuar con la pinza de capsulorrexis. Durante la apertura circular de la cápsula anterior, en casos de gran inestabilidad zonular, suele requerirse el uso de pinzas de microcirugía y/o ganchos de fijación para poder sostener la cápsula y completar la rexis. 

El tamaño de la capsulotomía debe ser grande, especialmente si nos enfrentamos a cataratas duras, cuanto mayor la rexis menos complicada la extracción de los fragmentos de núcleo del saco capsular. Sin embargo, debe respetarse un espacio de al menos dos milímetros entre el borde de la capsulorrexis y el ecuador.

Si la cápsula anterior es muy fibrosa, inestable o se complica desplazándose la apertura muy periféricamente, el uso de tijeras microquirúrgicas es de gran utilidad para lograr completar este paso fundamental para tener éxito en estos casos complicados (Ver figura 2).

Estabilizar la bolsa capsular: en casos leves, de menos de 3 horas de pérdida zonular, generalmente se puede realizar la facoemulsificación sin requerir dispositivos para fijar el saco capsular. Para pérdidas mayores de la zónula es recomendable sostener la bolsa durante la cirugía, esto lo podemos conseguir con retractores de iris, aunque suele ser más estable la fijación mediante ganchos especiales diseñados para este propósito, especialmente porque estos sostienen la bolsa por el ecuador y no por el borde de la capsulorrexis, reduciendo el riesgo de desgarros en la cápsula anterior. Está descrito el uso de segmentos de Ahmed para estabilizar la cápsula previo a la facoemulsificación, sin embargo, en nuestra experiencia, esto resulta bastante complicado y genera una dificultad más a cirugías ya de por sí retadoras.

El uso temprano de anillos de tensión cápsular (CTR) agrega bastante estabilidad a las bolsas muy sueltas, especialmente cuando faltan más de 6 horas de zónula, y se vuelve muchas veces mandatorio para poder llevar adelante estos casos, no obstante, esto puede luego dificultar un poco la espiración de la corteza más avanzado el procedimiento. Usualmente preferimos diferir el uso de los anillos de tensión capsular hasta etapas finales de la cirugía, antes de inyectar el lente intraocular, sin embargo, si la situación lo amerita lo hemos de implantar justo después. Captura de Pantalla 2019-08-18 a la(s) 09.50.20 de completada la capsulorrexis, lo importante es siempre dar la estabilidad necesaria al saco para poder completar la facoemulsificación y aspiración sin contratiempos (Ver figura 3).

La hidrodisección, viscodisección e hidrodelaminación son fundamentales en estos casos para disminuir la tracción sobre las zónulas remanentes durante la facoemulsificación.

La facoemulsificación se recomienda con parámetros de “slow motion phaco” tratando de reducir los movimientos de desplazamiento anterior y posterior del cristalino, y evitar el prolapso de vítreo hacia el segmento anterior. Durante este paso, es muy útil la inyección repetida de viscoelástico dispersivo, que también puede ayudar a evitar la salida de vítreo y protegerá el endotelio del trauma por el ultrasonido. Es muy importante que antes de sacar las puntas de faco y de I/A de la cámara anterior, se llene esta con viscoelástico para evitar su colapso que podría permitir la salida de vítreo y hasta la pérdida de la bolsa capsular. Para aspirar  los  restos  corticales  se  deben  también  mantener  parámetros  bajos  y puede  ser necesario realizar viscoaspiración si se observa mucha inestabilidad capsular (Ver figura 4).

En caso de evidencia de vítreo en  el  segmento  anterior,  este  debe  removerse completamente antes de proseguir con la facoemulsificación, para evitar la tracción retineana y permitir la remoción de los fragmentos del cristalino. El abordaje por pars plana y el uso de trocares para vitrectomía  facilitan  muchísimo  la  vitrectomía,  lo  mismo  que  el  uso  de triamcinolona para teñir el vítreo. Una vez limpio el segmento anterior de vítreo la inyección de viscoelástico dispersivo a través del trocar formando un colchón por debajo del cristalino permite continuar con la cirugía más fácilmente, pues estabiliza aún más el cristalino y evita temporalmente que el vítreo se prolapse hacia adelante nuevamente.

Uso de dispositivos de fijación permanente de la cápsula y lentes intraoculares. Como mencionamos previamente en estos casos debemos colocar un anillo de tensión capsular para brindar estabilidad al saco. Cuando la diálisis zonular es pequeña un CTR simple suele ser suficiente. En casos con pérdida zonular moderada o severa generalmente se requerirá un dispositivo especial para fijar la cápsula a la esclera. Se puede usar la combinación de un CTR y un segmento de fijación como el de Ahmed, lo cual técnicamente es menos complejo que la opción de colocar un CTR de Cionni. El anillo de Cionni permite una mejor fijación en casos donde la debilidad zonular es mayor, además el doble permite fijar en 2 puntos diferentes aumentando la estabilidad de la bolsa capsular. Recientemente tenemos la opción del CTR de Malyugin/Cionni que se inyecta y fija de forma más simple y permite una adecuada fijación y estabilización de la bolsa capsular. Estos dispositivos los podemos fijar a la esclera con suturas no absorbibles, y nuestra preferencia es el uso de polipropileno 9-0 o politetrafluoroetileno 8-0 (Goretex CV-8).

Si logramos completar la cirugía sin complicaciones y manteniendo un saco estable, en teoría podríamos colocar cualquier tipo de lente intraocular, incluyendo LIO’s multifocales y tóricos, sin embargo, nuestra recomendación es utilizar lentes monofocales, e idealmente lentes esféricos y de 3 piezas, que permitan solucionar complicaciones posoperatorias de manera menos compleja. El lente intraocular debe colocarse endocapsular, no en el sulcus, a no ser que este se fije de alguna manera, pues es muy probable que el LIO migre a través del defecto zonular, pudiendo luxarse a la cavidad vítrea (Ver figura 5).

Si completamos la extracción del cristalino pero se considera que no será posible estabilizar la misma, se puede corregir la afaquia con un LIO de cámara anterior de soporte angular, opción que ha caído en desuso, un lente de fijación iridiana (Artisan o Artiflex), un lente de 3 piezas de cámara posterior para fijación a iris, o esclera.

Es importante recordar que para casos de cataratas con pérdida zonular casi completa, en los que no  será  posible  estabilizar  la  cápsula  para  completar  la  facoemulsiuficacion,  y especialmente cuando se trata de cristalinos de una dureza extrema, el uso de la extracción intracapsular y vitrectomía anterior siempre es una buena opción; y en el mismo tiempo podríamos realizar el implante del LIO y su fijación escleral.  La técnica de fijación intraescleral de las hápticas (Yamane) permite de forma simple completar estos casos, pero esto es otro tema. 

Bibliografía

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Blecher MH, Kirk MR. Surgical strategies for the management of zonular compromise.Curr Opin Ophthalmol 2008; 19:31-33

Ahmed II, Cionni RJ, Kranemann C, Crandall AS. Optimal timing of capsular tensionring implantation: Miyake-Apple video analysis. J Cataract Refract Surg 2005; 31:1809-1813

Burk SE, Da Mata AP, Snyder ME, Schneider S, Osher RH, Cionni RJ. Visualizing vitreous using Kenalog suspension. J Cataract Refract Surg 2003; 29:645-651

Hoffman RS, Fine IH, Packer M. Primary anterior chamber intraocular lens for the treatment of severe crystalline lens subluxation. J Cataract Refract Surg 2009; 35:1821-1825

Hoffman RS, Snyder ME, Devgan U, et al. Management of the subluxated crystalline lens. J Cataract Refract Surg 2013; 39:1904-1915

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