Fototraumatismo macular por puntero láser

Autor: Dr. Javier Elizalde

Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XL Curso Interamericano de Oftalmología Clínica.

El XLII Curso Interamericano de Oftalmología Clínica se celebrará del domingo 22 de noviembre al miércoles 25 de noviembre de 2020 en el DoubleTree by Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte el sitio web: www.cursointeramericanodeoftalmologia.com

Los punteros láser son unos instrumentos manuales, del tamaño aproximado de un bolígrafo, capaces de emitir un rayo estrecho de luz brillante coloreada con el objetivo de señalar un objeto de interés. En el siglo XXI la industria de los punteros láser se ha hecho más popular y comercial, añadiendo cada vez más potencia en sus diferentes modelos hasta llegar a extremos peligrosos para la salud ocular y muy especialmente para la retina. El láser verde (532 nm) puede lesionar la retina externa (fotorreceptores y células del epitelio pigmentado de la retina), pues su longitud de onda es absorbida por la melanina; el láser rojo (635 nm) tiene unas características muy similares al verde, pero requiere más tiempo de exposición para inducir una retinopatía; y, por su parte, el láser azul (445 nm) es el más potente y por su baja longitud de onda su efecto se focaliza en la retina interna, pudiendo dañar la interfase vítreo-retiniana, dar lugar a complicaciones hemorrágicas e incluso producir un agujero macular. 

La US Food and Drug Administration (FDA) agrupa los punteros láser en cuatro tipos bien diferenciados en función de su potencia1: los de clase I a IIIa son láseres de baja potencia (<5mW) y no pueden llegar a provocar lesión macular, únicamente un leve deslumbramiento si se enfoca directamente sobre los ojos. Son los punteros que se utilizan más habitualmente en las presentaciones científicas y en las salas de conferencias; los de clase IIIb son láseres con una potencia comprendida entre 5 y 500mW, y su venta está prohibida; y los de clase IV tienen una potencia superior a 500mW, son exclusivos para uso militar y pueden provocar lesiones oculares irreversibles. Los punteros láser tipo IIIb y IV son muy potentes y también se utilizan para ser vistos desde larga distancia, por ejemplo, en espectáculos al aire libre. En Estados Unidos se necesita una licencia especial para su adquisición, sin embargo, universalmente se pueden comprar con facilidad en Internet y en muchas ocasiones están etiquetados como juguetes (“espadas de luz”), por lo que los niños están especialmente expuestos a sus graves consecuencias. En los últimos años hemos constatado un aumento en la prevalencia de esta patología. 

Los láseres de elevada potencia son capaces de generar fototraumatismos severos y permanentes en la retina, con riesgo potencial de dejar secuelas irreversibles en la visión. La potencia, la longitud de onda y el tiempo de exposición son los factores clave que condicionan el riesgo de lesión tisular. Las lesiones pueden generarse tanto por una exposición directa al puntero láser (por uso inadecuado) como por un reflejo de la luz emitida. Esto hace que muchos pacientes no sean conscientes del fototraumatismo hasta pasadas unas horas de la exposición.

Clínicamente, la sintomatología característica suele consistir en la aparición de un escotoma central o paracentral que, en función de la severidad del cuadro, puede ser transitorio o permanente. Biomicroscópicamente aparecen unas lesiones que recuerdan a impactos de fotocoagulación láser: lesiones puntiformes o lineales, blanquecinas, bien delimitadas y bilaterales en el área macular y con frecuencia muy próximas a la fóvea2. Si el compromiso se limita únicamente a la capa de los fotorreceptores y a la membrana limitante externa, el pronóstico es mucho mejor que si existe una afectación del epitelio pigmentado de la retina. Conforme se resuelve el edema inicial, es más fácil valorar si existe afectación más profunda. En la tomografía de coherencia óptica se suele apreciar una disrupción de la membrana limitante externa con elongación de los segmentos externos de los fotorreceptores en la fase aguda, con una imagen muy similar a la que se observa en la maculopatía solar o actínica3,4. Tardíamente existen alteraciones del epitelio pigmentado de la retina asociadas a la alteración en la capa de los fotorreceptores.

Mi experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la maculopatía asociada al uso inadecuado de un puntero láser se basa en cinco pacientes (7 ojos) con edades comprendidas entre 18 y 42 años. La lesión retiniana principal que pude constatar en la primera visita fue edema foveal (dos casos), agujero macular de espesor completo (cuatro casos) y fibrosis subretiniana central (un caso), y el rango de agudeza visual inicial osciló entre 0,04 y 0,55. La longitud de onda de los láseres utilizados fue mayoritariamente de 532 nm (láser verde) y las lesiones más graves (agujero macular) se asociaron a la utilización de un láser azul (445 nm) de alta potencia. 

Las figuras 1A y 1B ilustran las lesiones iniciales que presentó una paciente de 35 años después de una exposición accidental breve apuntando a un espejo con un puntero láser verde de 6000 mW. En la retina central presentaba múltiples lesiones blanquecinas puntiformes en ambos ojos y la agudeza visual era de 0,55 y de 0,45, respectivamente. En el ojo izquierdo había una lesión central más lineal. La tomografía de coherencia óptica del ojo derecho demuestra una disrupción de las capas externas de la retina con compromiso de la membrana limitante externa y de los fotorreceptores y una vacuola en la retina interna del ojo derecho. Tras administrar antiinflamatorios por vía oral la paciente recuperó progresivamente la visión en el transcurso de dos meses, sin secuelas en la mácula.

La figura 2A corresponde a una paciente de 22 años que desarrolló un agujero macular de espesor completo (219 micras de diámetro) después de haber recibido un fototraumatismo intencionado con un láser azul con un tiempo de exposición inferior a dos segundos. Llamaba la atención la alteración del epitelio pigmentado en el centro de la fóvea, también visible en la tomografía de coherencia óptica, probablemente por el efecto térmico del láser. La agudeza visual en el momento de la presentación era de 0,4 y metamorfopsia. La figura 2B ilustra la evolución del caso dos años después de realizar tratamiento quirúrgico mediante vitrectomía microincisional, disección de la membrana limitante interna e intercambio a SF6 al 20%. Sorprendentemente la agudeza visual final fue de 0,8, a pesar del defecto que quedó en la retina externa. 

Estos dos ejemplos son una muestra del amplio rango de lesiones que puede producir una exposición ocular accidental a un puntero láser. Nuestra labor como oftalmólogos es realizar el diagnóstico y el tratamiento médico o quirúrgico más adecuado en cada caso, y también informar y alertar a las autoridades sanitarias y a la sociedad en general acerca de esta peligrosa realidad: el uso inadecuado de estos instrumentos, fácilmente disponibles en Internet para su adquisición, es muy peligroso para la salud ocular. 

Bibliografía

FDA U.S. Food and drug administration, June 2014. Does FDA regulate these new powerful laser “pointers” and are they hazardous? (www.fda.org). http://www.fda.gov/AboutFDA/Transparency/Basics/ucm302664.htm

Wyrsch S, Baenninger PB, Schmid MK. Retinal injuries from a handheld laser pointer. N Engl J Med 2010 Sep 9;363(11):1089-91.

Rusu I, Sherman J, Gallego-Pinazo R et al. Spectral-domain optical coherence tomography and fundus autofluorescence findings in a case of laser pointer-induced maculopathy. Retin Cases Brief Rep 2013;7(4):371-5.

Dhrami-Gavazi E, Lee W, Balaratnasingam C, et al. Multimodal imaging documentation of rapid evolution of retinal changes in handheld-induced maculopathy. Int J Retin Vitr 2015;1:14

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