La cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS) y el oftalmólogo general

Autor: Christopher Kent, Editor en Jefe Review of Ophthalmology (USA)

Los expertos responden a 10 preguntas acerca de cómo los oftalmólogos generales pueden sacar el máximo provecho de estos procedimientos.

Hoy, las cirugías de glaucoma mínimamente invasivas o MIGS, están siendo adoptadas por muchos oftalmólogos cirujanos. A diferencia de muchas cirugías de glaucoma, algunas de las cuales son complejas e involucran atención posoperatoria significativa, la MIGS tiende a ser sencilla, con un riesgo mínimo y un seguimiento mínimo. También suelen tener un menor impacto dramático sobre la presión intraocular, haciéndolas más adecuadas para los pacientes con glaucoma precoz y para cirujanos menos interesados en hacer un extensivo seguimiento del paciente. 

La Dra. Michele C. Lim, profesora de oftalmología y vicepresidenta y directora médica de Davis Eye Center de la U.C. en Sacramento California, señala que muchos de los dispositivos para MIGS han sido específicamente comercializados para oftalmólogos generales. “Los oftalmólogos generales tienden a hacer muchas cirugías de cataratas, y, generalmente, ven pacientes con glaucoma en las etapas iniciales de la enfermedad”, comenta. “Dado que muchas de las MIGS, hasta la fecha funcionan bien para el glaucoma de precoz a moderado, usualmente, las compañías comercializan sus productos para MIGS dirigidos hacia esos oftalmólogos.”

La Dra. Lim señala, sin embargo, que el uso de estos dispositivos ha sido algo limitado por la naturaleza de las aprobaciones de la FDA en Estados Unidos de América. “Algunos de los dispositivos, como el iStent y CyPass, solo fueron aprobados para el reembolso cuando son utilizados en combinación con la cirugía de catarata,” dice. “De alguna forma es una vergüenza, porque los pacientes que ya han tenido una cirugía de catarata, probablemente aún podrían beneficiarse de estos dispositivos”.

El Dr. Alan Crandall, profesor clínico, vicepresidente senior de oftalmología y director de glaucoma y catarata en el Departamento de Oftalmología en el Moran Eye Center de la Universidad de Utah en Salt Lake City, está de acuerdo. “La mayoría de las MIGS tienen que combinarse con la cirugía de cataratas, si se desea obtener el reembolso”, dice. “Recurrir a estas MIGS como procedimientos independientes, exigiría obligar al paciente a pagar de su bolsillo. Por ese motivo, sospecho que la mayoría de los cirujanos de catarata las usarán exclusivamente en combinación con la cirugía de catarata”.

En este artículo, los cirujanos que conocen bien los procedimientos MIGS, comparten sus respuestas a las preguntas clave que los cirujanos no especialistas en glaucoma a menudo hacen cuando piensan agregar uno o más procedimientos MIGS a su arsenal, especialmente como una opción para combinar con la cirugía de cataratas. 

¿Cuál procedimiento MIGS debo aprender? 

“No he visto ninguna encuesta acerca de cómo estén utilizando, los oftalmólogos generales las MIGS o cuáles están usando” señala la Dra. Lim. “Sin embargo, en base a las referencias que recibo, yo diría que la mayoría de los oftalmólogos generales están utilizando el iStent. Esto es más probable porque es uno de los dispositivos MIGS más fáciles y seguros de implantar. Otros dispositivos MIGS son más complejos y en general solo he visto a los especialistas en glaucoma aplicarlos”.

Figura 1. Los cirujanos afirman que el iStent Inject (arriba, a la izquierda), posee la eficiencia de poder implantar dos stents, tiene una curva de aprendizaje corta y es más fácil de usar que el iStent original (derecha). Con el original; sin embargo, la posición después de inserción, es más fácil de evaluar y de ajustar.

La mayoría de los cirujanos que usan MIGS parecen estar de acuerdo en que un stent (endoprótesis) de malla trabecular es un buen lugar para que un oftalmólogo general empiece. “En esta situación [al realizar MIGS con cirugía de catarata], soy un firme partidario de los procedimientos MIGS que funcionan de forma sinérgica con los efectos de la facoemulsificación,” dice el Dr. Thomas W. Samuelson, socio fundador y cirujano asistente en Minnesota Eye Consultants en Minneapolis y profesor adjunto de oftalmología de la Universidad de Minnesota. “Ahora contamos con los resultados de cinco grandes ensayos, de gran escala, prospectivos y aleatorios, de MIGS en la literatura. En los cinco ensayos, el brazo de control, es decir, el de solo faco, disminuyó la presión intraocular significativamente. La reducción promedio de la PIO compuesta en el grupo de control de estos estudios fue de más de 5 mmHg. Por lo tanto, para la cirugía combinada, seleccionó procedimientos MIGS que tienen menos probabilidades de afectar de manera adversa ese beneficio y más probablemente de ser sinérgicos con la fisiología de flujo de salida normal, tal como un dispositivo de colocación de stent en el canal. Es menos probable que use una técnica ablativa. 

“Lo contrario podría decirse de los procedimientos en ojos pseudofáquicos, en los cuales la carta de la catarata ya ha sido jugada”, añade. “Por supuesto, los dispositivos de colocación del stent en el canal no están etiquetados para la cirugía independiente, al menos por el momento”.

“Por ahora, la mejora del flujo convencional con MIGS, es la manera más segura de disminuir quirúrgicamente la presión intraocular, aunque está limitada por la resistencia venosa epiescleral,” dice el Dr. Ike Ahmed, FRCSC, profesor asistente de oftalmología y director de investigación en el Kensington Eye Institute de la Universidad de Toronto, y profesor en la Universidad de Utah. “La mayoría de los procedimientos MIGS, incluyendo la colocación de un stent y los enfoques de corte y dilatación, funcionan por el camino de la malla trabecular/canal de Schlemm, y estos procedimientos pueden ser relativamente eficientes combinados con la cirugía de catarata”. (Ver figura 1).

El Dr. Crandall cree que la mayoría de los oftalmólogos generales tendría el mayor éxito con los stents de malla trabecular. “Hay una serie de dispositivos de salida MIGS para escoger, entre los que se incluyen
iStent, iStent Inject e Hydrus”, señala. “Las otras opciones MIGS tienen todas algunos inconvenientes para un cirujano de catarata general. La ciclofotocoagulación endoscópica, la ciclofotocoagulación transescleral y la ciclofotocoagulación transescleral micropulso, son todas opciones razonables para la combinación con la cirugía de cataratas, pero el oftalmólogo general debe considerar el costo de la máquina, así como el hecho de que el procedimiento puede tener que repetirse. Los procedimientos MIGS que abren el canal: OMNI, GATT, Kahook Dual Blade, etc. requieren un lavado y cuidados adicionales con los cuales no se sienten cómodos la mayoría de los oftalmólogos generales. Y algunos de los otros dispositivos, tales como los dispositivos MIGS que utilizan el espacio subtenoniano, pueden representar un desafío técnico, a menos de que el cirujano cuente con la debida experiencia. Si el cirujano se siente cómodo al realizar una trabeculectomía, las últimas, serían las opciones razonables”. 

“La elección del cirujano de un procedimiento MIGS debe personalizarse para cada paciente individual”, dice el Dr. Vikas Chopra, director médico del Doheny Eye Centers Pasadena, profesor asociado de oftalmología en la David Geffen School of Medicine de UCLA y director de investigación en glaucoma en el Centro de Lectura de Imagen de Doheny Eye Institute. “Habiendo dicho esto, creo que es una buena idea intentar inicialmente mejorar el sistema de salida del propio paciente en lugar de evitarlo. Yo recomendaría un procedimiento de derivación de malla trabecular, como opción de primera línea, especialmente en pacientes con glaucoma de leve a moderado y/o un deseo de reducir la carga de medicación tópica. 

“Sin embargo, puede haber excepciones”, señala. “Por ejemplo, un paciente monocular mayor de edad, podría no ser un buen candidato quirúrgico debido a problemas de salud ocular o sistémica. En esa situación, sería conveniente considerar primero un procedimiento no-incisional como ciclofotocoagulación transescleral por micropulso”.

La Dra. Lim señala que es importante que base su elección del procedimiento MIGS en la literatura, teniendo así en cuenta los límites de los estudios disponibles. “Los cirujanos no deben basar las opciones de MIGS en la moda, en lo que se dice, o en la última tendencia”, dice ella. “Es importante llevar a cabo una revisión de la literatura en primer lugar. Por supuesto, una advertencia al revisar la literatura sobre MIGS es que la mayoría de los ensayos clínicos informan sobre resultados a corto plazo; muy pocos han seguido a los pacientes más allá de los 36 meses. Estudios de mayor duración podrían mostrar aún mayor eficacia-o pueden encontrar lo contrario. Pienso que vimos eso con el iStent original. Los datos mostraron superioridad en el control de la presión después de un año, pero cuando el estudio de dos años salió se podía ver que el control de la presión comenzó a disiparse.

“En términos de diferentes modalidades de tratamiento que tengan el mismo objetivo, como colocar un iStent vs. colocar un Hydrus, no hay estudios comparativos en este momento mostrando que uno sea superior al otro”, añade. “Sin embargo, cuando se trate de un cirujano que ve una gran cantidad de casos de glaucoma, creo que se deberían explorar múltiples opciones de tratamiento”.

Figura 2. El Hydrus Microstent mantiene la permeabilidad del canal de Schlemm y tensa el tejido del canal, mejorando la salida a través de una porción significativa del canal. 

¿Si elijo el iStent, con cuál debo comenzar: el iStent o el iStent Inject? 

El Dr. Ahmed explica que el iStent original y el iStent Inject, tienen cada uno su propio fundamento. “En primer lugar, el iStent Inject hace que sea eficiente colocar dos implantes”, dice. “Creemos que mejora la capacidad de la intervención de disminuir la presión intraocular (PIO). Otra ventaja es que el Inject tiene una curva de aprendizaje más corta, lo cual es útil para los cirujanos que no han trabajado mucho con el iStent original. Sospecho que ya ha motivado a muchos oftalmólogos generales a probarlo. 

“Sin embargo, he tenido mucha experiencia con el clásico iStent”, continúa. “En Canadá a menudo he implantado  dos de los iStents originales, y he tenido buen éxito con ese enfoque. Con la primera generación del iStent, estoy seguro en la colocación y puedo fácilmente hacer ajustes. Sin embargo, al implantar el iStent original, la necesidad de utilizar el movimiento lateral y el giro de la mano, representa un desafío técnico para un sinnúmero de cirujanos; el iStent Inject evita eso. Otra diferencia entre ellos es que medir la profundidad de los implantes iStent Inject puede ser un desafío. Con el iStent original, se tiene una mejor idea de si el stent fue insertado correctamente en el tejido, y se puede ajustar si fuera necesario.

“En resumen, existen características únicas y ventajas para ambos dispositivos”, concluye. “Sin embargo, si se es un cirujano que nunca ha realizado un procedimiento MIGS, creo que encontrará que es más fácil adaptarse al iStent Inject, con una menor curva de aprendizaje”.

 ¿Qué pasa con la ciclofotocoagulación?

La Dra. Lim dice que considera que la ciclofotocoagulación endoscópica y la ciclofotocoagulación transescleral son procedimientos MIGS. “Sé que algunas personas discutirían al etiquetar estos procedimientos como MIGS, porque usan un láser,” dice. “Sin embargo, en cierto modo, la ciclofotocoagulación transcleral, es el procedimiento MIGS definitivo. Es una de las cosas menos invasivas que uno puede hacer. Luego está la CPC (ciclofotocoagulación) de micropulso, que se está comercializando como menos invasiva que la TSCPC (ciclofotocoagulación tranescleral) de longitud de onda continua. Tanto la CPC como la TSCPC han funcionado bien para muchos de mis pacientes. La ECP (ciclofotocoagulación endoscópica) es más invasiva, por supuesto, pero muchos médicos la hacen en combinación con la cirugía de catarata. 

“El inconveniente de estos procedimientos es que la mayoría de los oftalmólogos generales no tienen acceso a esos tipos de láseres”, añade. “De hecho, incluso algunos especialistas en glaucoma que conozco nos remiten pacientes por eso, debido a cuestiones de acceso a láser”.

El Dr. Ahmed señala que la iteración más reciente, la ciclofotocoagulación por micropulso, sigue siendo un tratamiento novedoso. “Posee cierto potencial para reducir los efectos secundarios asociados con otras formas de la CPC”, comenta, “y creo que la cicloablación podría tener un papel, inicialmente, en el curso del tratamiento que hemos usado tradicionalmente, sobre todo por la capacidad de hacer las cosas de una manera más segura. Sin embargo, con este nuevo enfoque, creo que todavía tenemos que aprender más acerca de la dosificación apropiada y el tratamiento adecuado para un paciente determinado; necesitamos más estudios para determinar la configuración óptima. ¿Cuál es el ciclo de trabajo adecuado? ¿La cantidad de energía que se debe emplear? ¿La sincronización apropiada? No creo que estemos listos para usar la CPC por micropulso para tratar el glaucoma precoz o como terapia inicial”.

¿Y qué se dice de MIGS subconjuntival? 

“Tenemos nuevas clases de MIGS que evitan completamente el ángulo y desvían el líquido hacia el espacio subconjuntival, como lo haría una trabeculectomía o un tubo”, señala la Dra. Lim. “Están destinadas a abordar los niveles moderados a severos de glaucoma. Los dos procedimientos en esta categoría, son el stent de gel XEN y el InnFocus Microshunt aún no aprobado. Siguen siendo consideradas MIGS porque requieren menos disección de los tejidos que las cirugías tradicionales. Sin embargo, ambas requieren manipulación de la conjuntiva e inyección o aplicación de mitomicina-C. Esto las coloca en una clase diferente al iStent o del Hydrus.

“En general, creo que entre más intrincado y menos comprendido sea el procedimiento, menos médicos generales se encontrarán realizándolo”, continúa diciendo. “Por ejemplo, el implante del XEN es un desafío, y es un procedimiento de formación de ampolla que requiere el uso de mitomicina-C. La mayoría de los médicos generales no tienen mucha experiencia con mitomicina, así que creo que es menos probable que se vea a un médico que no sea especialista utilizando el XEN. Igual ocurre con InnFocus Microshunt, que no está aprobado por la FDA, aunque existe un ensayo clínico estadounidense en curso que está tratando de conseguir la aprobación”.

El Dr. Ahmed concuerda. “Los dispositivos de microstenting y microderivación que involucran el espacio subconjuntivo se encuentran en una categoría algo diferente de los demás”, dice. “En estos procedimientos, el manejo de la ampolla es importante, lo cual significa que manejar a estos pacientes posoperatoriamente, implica una curva de aprendizaje diferente. Por supuesto, una serie de oftalmólogos generales se sienten cómodos con el manejo de una ampolla, y para ellos, pienso que la realización de estos procedimientos, sí es apropiada. Por ejemplo, muchos cirujanos generales realizan trabeculectomías; ese conjunto de habilidades sería perfecto para este tipo de procedimiento. Pero si no se está acostumbrado a manejar una ampolla, estos procedimientos van a representar un reto. “Los cirujanos que no están interesados en el manejo de ampolla, deberían ceñirse a MIGS de la malla trabecular “.

 La Dra. Lim anota que estas MIGS más complejas representan un cambio emocionante en la dirección de las MIGS. “Nos dan opciones para personas con niveles más avanzados de glaucoma”, señala. “Hemos aprendido de las anteriores MIGS que incluso si se omite la malla trabecular, todavía no es probable que se consigan presiones inferiores a las de los adolescentes promedio. Las personas con glaucoma significativo necesitan presiones más bajas que eso. Estos dispositivos más nuevos, están diseñados para proporcionar opciones de tratamiento que puedan competir con la trabeculectomía o con los tubos de derivación”.

¿Debería ofrecer más de un procedimiento MIGS?

“Que un oftalmólogo general debiera agregar más de un procedimiento MIGS a su arsenal, depende de varios factores,” dice el Dr. Chopra. “En primer lugar, ¿se siente cómodo con el tipo de procedimiento que está considerando agregar? Segundo, ¿está usted dispuesto a enfrentar posibles complicaciones intraoperatorias y posoperatorias asociadas con el procedimiento? Y finalmente, ¿tiene suficiente volumen quirúrgico para permitirle administrar la curva de aprendizaje y seguir mejorando en el procedimiento?”. (Ver figura 2)

“La prioridad debería ser que uno sea bueno en un procedimiento MIGS”, dice el Dr. Ahmed. Idealmente, uno debería tener una MIGS a la cual siempre acudir y un procedimiento subconjuntival al cual siempre acudir, adjudicándose así, dos diferentes mecanismos de acción. Una vez que usted se vuelve muy bueno en un procedimiento MIGS, entonces puede que quiera ampliar un poco y probar algunos otros, solo para ver si hay una diferencia en la eficacia y en los eventos adversos. Pero primero, es importante, llegar a ser bueno en un procedimiento”.

“Yo recomiendo que se sienta cómodo con un dispositivo de colocación de stent (endoprótesis) en el canal, o como mínimo un procedimiento de ablación del canal”, dice el Dr. Samuelson. “Una vez que haya dominado el primero, los demás son mucho más fáciles de agregar. La cirugía transescleral es un nivel de compromiso más significativo”.

El Dr. Samuelson es consultor de Alcon Surgical, Johnson & Johnson Vision, AqueSys/Allergan, Equinox, Glaukos y Ivantis. El Dr. Ahmed es consultor de Alcon, Allergan, Equinox, Glaukos, Ivantis y Santen. El Dr. Crandall es consultor de Ivantis, Glaukos y Alcon. La Dra. Lim es investigadora de Santen (que ahora posee el dispositivo InnFocus) y ha sido conferencista de Alcon. El Dr. Chopra informa los vínculos financieros relevantes para cualquier producto mencionado. 

¿En cuál de mis casos de catarata debo considerar la adición de MIGS?

“Entender cuándo es apropiado recomendar MIGS, es una cuestión importante,” dice la Dra. Lim. “Creo que el iStent algunas veces se utiliza en pacientes cuyo glaucoma es demasiado severo como para beneficiarse de este. Es importante leer la literatura y entender cuándo es apropiado implantar estos dispositivos.

“La FDA presentó un documento guía que habla de quienes deben incluirse en ensayos clínicos para la MIGS y quiénes deben ser excluidos”, continúa diciendo. “Uno de los grupos excluidos fueron las personas con hipertensión ocular. Creo que la FDA considera que estas personas no deberían estar sujetas al riesgo de una cirugía MIGS. También recomienda no incluir a las personas con glaucoma severo, porque no es deseable hacer correr riesgos a estos pacientes utilizando un dispositivo de investigación del cual aún no se conoce su trayectoria. 

“El punto”, concluye, “es que los cirujanos deben considerar cuidadosamente a quién le ofrecen MIGS. Uno no debería realizar un procedimiento MIGS en cada paciente porque tiene un problema de presión intraocular o glaucoma. Se deben sopesar los riesgos y los beneficios, tal como se haría con cualquier otra cirugía”.

El Dr. Samuelson comenta que su decisión sobre si se debe agregar una MIGS a la cirugía de catarata, depende del estado de la enfermedad del paciente. “Si el paciente está siendo activamente tratado para el glaucoma, o si necesita tratamiento, me gustaría realizar un procedimiento combinado,” dice.

El Dr. Crandall concuerda. “La MIGS no debe utilizarse a menos que el paciente tenga un diagnóstico de glaucoma y esté siendo tratado por eso,” dice. “En esa situación, no hay daño, no hay falta, por así decirlo, si agrega un procedimiento MIGS a la cirugía de cataratas, aunque siempre debemos considerar el costo para el paciente”.

¿Existe un nivel específico de la enfermedad para el cual el cirujano deba considerar agregar automáticamente MIGS? El Dr. Chopra dice que no. “La decisión de añadir MIGS para cirugía de catarata tiene que ser individualizada,” asevera. “Debe ser determinada por el nivel de glaucoma, así como de la capacidad del paciente para tolerar medicaciones tópicas antiglaucomatosas. El objetivo de agregar MIGS a la cirugía de cataratas podría ser lograr una PIO más baja, mantener la misma PIO con una reducción de la carga de la medicación o abordar el incumplimiento del medicamento tópico por parte del paciente, lo cual es bastante común. Procedimientos menos invasivos pueden ser más seguros, de modo que, en general, yo prefiero un enfoque gradual para la elección de un tratamiento quirúrgico”.

El Dr. Ahmed está de acuerdo en que hay muchos factores que deben ser considerados. “La decisión acerca de si se debe agregar un procedimiento MIGS para cirugía de catarata debe basarse en el estado de la enfermedad, la estabilidad de la enfermedad, la edad del paciente, la cantidad de gotas que el paciente está usando, qué tan bien tolera las gotas y, cómo cumple el paciente”, dice. “Usted puede tener un paciente que está en una sola gota, pero nunca la usa. Sin esa gota, sus presiones podrían ser de 28 mmHg y corre el riesgo de empeorar. Si se va a realizar una cirugía de catarata en ese paciente, se debería considerar la adición de MIGS. En general, cuantas más gotas tenga el paciente, mayor será el valor potencial de MIGS, ya que puede reducir la carga de gotas. Pero incluso los pacientes que solamente están usando un medicamento tienen una buena oportunidad de lograr salir de su medicación con un procedimiento MIGS.

“Al mismo tiempo, debemos recordar que la cirugía de catarata disminuirá la PIO por ella misma”, señala. “Sólo parece ser que en el caso de FACO más MIGS hay una mayor probabilidad de lograr sacar a los pacientes de sus medicamentos, o como resultado necesitar menos gotas. Se podría decir a un paciente: “Puedo realizar un procedimiento que es más seguro que la cirugía de cataratas sola, con una mayor probabilidad de que pueda dejar de tomar medicamentos. La probabilidad de que esto suceda podría ser del 50% con cirugía de catarata sola, pero del 85% si añado MIGS’.

“Básicamente, creo que en cualquier momento en que se esté realizando cirugía de catarata en un paciente que tiene glaucoma, se debería al menos considerar la adición de un procedimiento MIGS”, dice. “Si se puede ayudar al paciente a alcanzar el objetivo de presión y reducir el uso de medicación, esa persona es un candidato. Esa es una gama potencial bastante amplia de pacientes”. 

El Dr. Ahmed agrega que es importante tener en cuenta factores como el sistema, el pagador y la calidad de vida del paciente. “Se tiene que considerar la relación coste-eficacia de la adición de un segundo procedimiento”, señala. “Si el paciente tiene hipertensión ocular o una enfermedad muy precoz, o el paciente es compatible con una mínima cantidad de medicamento y 80 años de edad, quizás añadir MIGS no sería rentable. La otra cara de la moneda es un paciente que tiene una enfermedad muy mala y no está siendo controlado. Ese paciente debería obtener algo más agresivo que un MIGS de malla trabecular, algo como un procedimiento subconjuntival, ya sea un MIGS subconjuntival o una trabeculectomía. Un MIGS de malla trabecular no sería suficiente para alguien que está avanzando y necesita una presión muy baja”.

Imagen cortesía del Dr. Ronald L. Fellman. 
Figura 3. El Trabectome abre el canal de Schlemm para mejorar el flujo de salida. Arriba: Un Trabectome colocado adyacente a la malla trabecular (flechas negras). La flecha blanca señala el espolón escleral. 

¿Debería afectar mi elección, la severidad del glaucoma de un paciente dado?

El Dr. Samuelson dice que su elección habitual de un procedimiento MIGS basado en el canal, que se agrega a la cirugía de catarata, podría ser modificado en función de la gravedad de la enfermedad actual y su mejor estimación de la probabilidad de progresión futura. “En general, prefiero la naturaleza sigilosa de los dispositivos de colocación de stents en el canal”, dice. “Cuanto más leve sea la enfermedad y más cerca esté el sistema del flujo de salida a la normalidad, menos deseos tengo de alterar el tejido. Los dispositivos de colocación del stent en el canal causan menos trastornos del tejido. Para mí, por ahora, esto significa utilizar el iStent. 

“Por otro lado, cuanto más significativa es la enfermedad, que presumiblemente indica una peor funcionalidad del sistema de flujo de salida, más estoy dispuesto a alterar el tejido”, continúa. “El Hydrus abarca más de la codiciada porción inferonasal del canal, que, en el lado positivo, debería transmitir un flujo de salida más influido por el dispositivo. Sin embargo, también resulta más perturbador para los tejidos. Así que cuando selecciono entre los dispositivos que habitan en el canal, tiendo a usar la colocación de stent focal, es decir, el iStent, para la enfermedad menor y la colocación del stent más expansivo, es decir, el Hydrus, a medida que avanzo en el espectro de gravedad de la enfermedad “.

El Dr. Samuelson agrega que tiende a reservar los procedimientos de canal, ablativos o incisionales para intervenciones independientes sin cirugía de catarata coincidente. “En esas situaciones, me he ido quedando cada vez más satisfecho con el dispositivo OMNI, que puede dilatar los 360° completos del canal o una parte del mismo, y me permite incisionar la parte del canal que desee”, dice. “El Ellex iTrack y Kahook Double Blade también son opciones muy razonables en este entorno”.

La Dra. Lim señala que cuando la obstrucción de la malla trabecular es parte del proceso de la enfermedad, los procedimientos MIGS que extraen el tejido y despejan el canal de Schlemm podrían ser una buena opción. “Los pacientes que podrían beneficiarse de esto podrían incluir aquellos con glaucoma pigmentario, glaucoma uveítico y quizás, pseudoexfoliación,” dice. “No he utilizado todavía Kahook Double Blade, pero yo lo veo como una opción razonable cuando el problema implica una obstrucción de la malla trabecular”. 

¿Qué MIGS funcionan mejor en presencia de inflamación? 

El Dr. Samuelson afirma que la inflamación puede ser un determinante importante del procedimiento MIGS que elija. “Por ejemplo, si un paciente necesita tratamiento crónico con esteroides en curso, es menos probable que seleccione un procedimiento basado en el canal porque, colectivamente, esos procedimientos están más asociados con aumentos relacionados con los esteroides de la presión intraocular”, explica. “Es más probable que realice un MIGS de flujo de salida subconjuntival, como un stent de gel, en este entorno. Si la enfermedad es lo suficientemente grave, podría recurrir a una trabeculectomía o a un tubo”. (Ver figura 3)

“Si un oftalmólogo general que realiza una cirugía de cataratas se enfrenta a un paciente con glaucoma con esteroides crónicos, recomendaría omitir el MIGS basado en el canal y realizar una XEN o trabeculectomía”, dice. “Si el cirujano no se siente cómodo con estos procedimientos, yo consideraría la posibilidad de remitir al paciente a un especialista en glaucoma”.

El Dr. Chopra está de acuerdo en que la combinación de MIGS con la cirugía de cataratas en el contexto de inflamación ocular, puede ser un caso bastante complicado. “Es posible que deba realizar maniobras quirúrgicas concurrentes, como la interrupción de las sinequias posteriores, el uso de dilatadores pupilares y el manejo de las sinequias anteriores periféricas”, señala. “Los procedimientos de derivación trabecular como Trabectome y goniotomía con Kahook Dual Blade pueden ser exitosos en estas situaciones, pero es importante controlar agresivamente la inflamación después de la operación, para reducir el riesgo de cierre de la hendidura trabecular, debido al desarrollo de sinequias posteriores”.

¿Estaría el MIGS -que considero agregar-
influenciado por la condición de la catarata y las zónulas? 

“Si se detectan zónulas débiles, ya sea preoperatoriamente o intraoperatoriamente, el riesgo de pérdida de vítreo es mayor”, señala el Dr. Chopra. “En esa situación, los beneficios de MIGS deben ser sopesados cuidadosamente frente a los riesgos del procedimiento. Puede ser más seguro evitar la MIGS y considerar la referencia a un subespecialista de glaucoma para un procedimiento de glaucoma más tradicional, como la implantación de una derivación de sonda acuosa. En estas cirugías, la atención debe centrarse en la eliminación exitosa y segura de las cataratas, prestando especial atención a evitar el empeoramiento iatrogénico de la zonulopatía. Puede ser mejor “vivir para luchar otro día” y realizar los procedimientos de catarata y glaucoma secuencialmente en lugar de simultáneamente”.

El Dr. Chopra señala que algunas cataratas pueden justificar la realización del procedimiento MIGS antes de la cirugía de cataratas. “Si un paciente tiene una catarata muy densa que puede requerir de un tiempo quirúrgico más prolongado y mayor potencia de facoemulsificación, así como un mayor volumen de irrigación y aspiración, es posible que quede un edema corneal significativo al final del procedimiento de catarata, especialmente sobre la incisión,” dice. “En esta situación, puede ser prudente considerar realizar el procedimiento de derivación trabecular antes de la cirugía de catarata cuando la córnea está más clara. “Si espera hasta que finalice la cirugía de cataratas, la visualización adecuada del ángulo con la lente gonioscópica puede ser más difícil debido al edema corneal”.

El Dr. Ahmed cree que la complejidad de la catarata es una cuestión aparte. “Combinar la cirugía con MIGS no necesariamente hace que sea más difícil manejar la complejidad de la cirugía de cataratas”, dice. “Por supuesto, en algunos casos podría dificultar más las cosas; algunos procedimientos MIGS, por ejemplo, tienen una mayor probabilidad de causar sangrado en el ojo o hifemas. Esto podría afectar la capacidad del cirujano para controlar a un paciente que necesita una cirugía de cataratas más compleja, como un paciente con zónulas débiles, por lo que el cirujano debe considerar eso. Sin embargo, en nuestra clínica, tenemos mucha experiencia en cirugías de catarata complejas, tales como los casos de trauma o pseudoexfoliación. Estos pacientes a menudo tienen glaucoma asociado con enfermedades subyacentes, y la mayoría de ellos reacciona bastante bien con MIGS. Entonces, ¿por qué no combinar las cirugías?”.

Estas cirugías requieren el dominio de la gonioscopia y un profundo conocimiento de la anatomía del ángulo.

¿Qué otras estrategias van a ayudar a garantizar el éxito?

Los cirujanos ofrecen estas perlas a los oftalmólogos generales que están añadiendo MIGS a sus opciones de cirugía de catarata:

• Cumpla su tarea antes de realizar cualquier cirugía MIGS. “La práctica trae la perfección”, dice el Dr. Chopra. “Alentaría fuertemente a cualquier cirujano que piense agregar MIGS a su repertorio a que vea videos quirúrgicos del procedimiento en cuestión, para aprender la técnica; a que trabaje con representantes de la industria para realizar “wet labs personalizados”; a inscribirse en el entrenamiento quirúrgico de wet labs en agrupaciones como ASCRS y AAO; y para que hable con colegas y especialistas en glaucoma que conocen bien el procedimiento, para obtener consejos y perlas de sabiduría quirúrgica.” 

• Practicar la gonioscopia y conocer la anatomía del ángulo. Todos los cirujanos de MIGS están de acuerdo en una cosa: estas cirugías requieren del dominio de la gonioscopia y de un profundo conocimiento de la anatomía del ángulo. “Recibimos pacientes referidos por médicos que implantan iStents, y a veces encontramos que la colocación es incorrecta”, dice la Dra. Lim. “El dispositivo está mal posicionado o no está en absoluto en la malla trabecular. Por lo tanto, es importante realizar gonioscopia a menudo, para familiarizarse con la anatomía del ángulo”.

“Comprender la anatomía quirúrgica, especialmente el ángulo iridocorneal, es increíblemente importante para un procedimiento MIGS exitoso”, concuerda el Dr. Chopra. “Esto es a menudo menospreciado. Es por eso que lograr experiencia en gonioscopia clínica y quirúrgica, es fundamental”.

Sin embargo, el Dr. Samuelson dice que esto no debería desanimar a los cirujanos. “Los procedimientos MIGS son muy delicados”, dice. “Implican algunas de las maniobras más precisas que hacemos como cirujanos del segmento anterior. Sin embargo, si usted es un consumado cirujano de catarata, será capaz de aprender y dominar MIGS. Tan solo, no intente MIGS hasta que no esté muy seguro con la gonioscopia intraoperatoria. Los procedimientos MIGS son muy seguros, pero puede haber un riesgo significativo cuando se intentan sin una buena visualización “.

El Dr. Ahmed está de acuerdo, señalando que el posicionamiento del paciente en la mesa es parte de la buena visualización. “Lo más importante, para tener éxito con los procedimientos MIGS, es concentrarse en la configuración y el posicionamiento del paciente y la visualización, es decir, gonioscopia, en la clínica y en el quirófano”, dice. “Se pueden aprender estas cosas incluso sin practicar MIGS. Se puede practicar en ojos con cataratas, simplemente inclinando el microscopio y la cabeza del paciente al final del caso, para tener una mejor vista”.

La Dra. Lim añade que una excelente manera de mejorar su conocimiento de la estructura del ángulo, es visitar gonioscopy.org. “Se trata de un recurso fabuloso, creado por el Dr. Lee Alward, de la Universidad de Iowa,” comenta.

•Sopesar los riesgos (normalmente limitados con cirugía MIGS) frente a los beneficios. La Dra. Lim señala que, como con cualquier cirugía, siempre hay algún grado de riesgo que sopesar contra los beneficios potenciales. “A veces los riesgos tardan un tiempo en manifestarse”, dice, señalando que esta es otra razón para prestar atención a la literatura. “Por ejemplo, con el CyPass, se notaron los eventos adversos antes de que se retirara, problemas que no se notaron en el ensayo original COMPASS. Algunos cirujanos informaron un cambio miópico inesperado, mientras que otros experimentaron un aumento repentino y agudo de la presión, meses después de la implantación del CyPass. Otro ejemplo es el iStent. “Los eventos adversos informados en la literatura fueron bastante mínimos, pero tuve un paciente que sangró profusamente durante una implantación, y eso llevó a un aumento muy elevado y prolongado de la PIO”.

• Tener expectativas realistas. “Es importante que todos los cirujanos y pacientes y pagadores comprendan que, con nuestro nivel actual de conocimiento, todo lo que hagamos para tratar el glaucoma tiende a desgastarse con el paso del tiempo, al menos en cierto grado,” dice el Dr. Ahmed. “Eso es verdad para cada opción: gotas, láser, trabeculectomía, tubos y MIGS. Es una consecuencia de la naturaleza de la enfermedad, y de la forma en que el ojo se recupera y se cura después de estas cirugías. No debería sorprender a nadie, y ciertamente no ha logrado que dejemos de tratar el glaucoma. 

“Cuando estamos tratando el glaucoma, continuamos manejando al paciente a lo largo del tiempo”, señala. “Vamos a partir de un tratamiento hacia el siguiente, y el siguiente. Se espera que el algoritmo correcto y la selección de gotas y procedimientos y dispositivos estabilicen la presión intraocular lo suficiente como para evitar la progresión a lo largo de la vida del paciente. Lograr eso puede requerir de múltiples modalidades, y el iStent y otros MIGS son parte de ese paradigma, especialmente con su excelente historial de seguridad”.

Añadiendo valor a sus pacientes. 

“Creo que cualquier cirujano que practique cirugía de catarata debe estar en capacidad de ofrecer MIGS a los pacientes apropiados,” dice el Dr. Ahmed. “Se ha establecido que la seguridad de MIGS, y la seguridad de combinar la cirugía de cataratas con MIGS no parece ser muy diferente a la cirugía de cataratas regular, lo cual es importante. El tiempo de recuperación no parece ser diferente. Mientras tanto, los posibles beneficios para el paciente son significativos. La MIGS puede ayudar a reducir la carga de medicamentos del paciente, lo cual también puede beneficiar la recuperación visual del paciente al mejorar la superficie ocular, por lo tanto, los pacientes terminan viendo mejor. Esto puede aumentar la calidad de vida del paciente, sin muchos inconvenientes en términos de complicaciones”.

“Algunos cirujanos dirían que la MIGS no debería usarse en absoluto”, señala el Dr. Crandall. “A veces se refieren a estos procedimientos como ‘MEGS,’ o ‘cirugía mínimamente eficaz de glaucoma.” No me encuentro en ese grupo. Muchos de mis pacientes tienen glaucoma que está bajo control. Si un procedimiento MIGS puede lograr que estos pacientes eviten incluso un medicamento, es una buena cosa. Por esa razón, estoy feliz de ver a los oftalmólogos generales usando la MIGS. 

“Una vez más”, añade, “La experiencia es la clave. Por lo tanto, quisiera sugerir que la mayoría de los cirujanos oftalmólogos generales interesados en MIGS busquen un dispositivo que funcione para ellos y, luego, que se vuelvan muy buenos en el uso del mismo”.

“Yo aliento a los cirujanos para que lo hagan”, concluye el Dr. Ahmed. “Hay una curva de aprendizaje técnico que los cirujanos deben dominar y la adecuada selección de los pacientes es importante. Pero creo que está llegando el día en que un cirujano de cataratas que no sea capaz de ofrecer MIGS será visto como algo atrasado. Si un paciente acude con glaucoma y está usando un sinnúmero de gotas, se tiene una mejor oportunidad de reducir su carga de medicación si se agrega MIGS a la cirugía de catarata. Entonces, ¿por qué no ofrecerlo?”. 

El Dr. Samuelson es consultor de Alcon Surgical, Johnson & Johnson Vision, AqueSys/Allergan, Equinox, Glaukos y Ivantis. El Dr. Ahmed es consultor de Alcon, Allergan, Equinox, Glaukos, Ivantis y Santen. El Dr. Crandall es consultor de Ivantis, Glaukos y Alcon. La Dra. Lim es investigadora de Santen (que ahora posee el dispositivo InnFocus) y ha sido conferencista de Alcon. El Dr. Chopra informa los vínculos financieros relevantes para cualquier producto mencionado. 


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