Biomecánica en FEMTOLASIK vs. SMILE

Autor: Dr. Joaquín Fernández Pérez

El XXI Congreso Internacional ALACCSA-R * LASOA se llevará a cabo en Argentina. 
Este artículo fue publicado en el Noticiero #33, edición marzo/abril de 2019 y se publica con permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com

La controversia acerca del impacto biomecánico de distintas técnicas de cirugía refractiva láser permanece presente en la actualidad. En 2018, publicamos la revisión Corneal biomechanics after laser refractive surgery: Unmasking differences between techniques en el Journal of Cataract & Refractive Surgery, cuya lectura recomendamos como base para entender los problemas que se presentan a la hora de evidenciar las diferencias del impacto biomecánico de las distintas técnicas de cirugía refractiva láser.1 En este documento realizaremos una pequeña revisión de los hallazgos que se han producido en estos dos últimos años.

Modelos matemáticos han hipotetizado la superioridad biomecánica de SMILE frente a LASIK y PRK.2,3 Experimentos de laboratorio, con sus importantes limitaciones, presentan resultados controvertidos. Ya hablamos en la revisión anteriormente citada1 de los estudios de laboratorio llevados a cabo por Kling et al.,4 quienes utilizando córneas porcinas no encontraron una importante afectación biomecánica en SMILE y PRK en el retratamiento de córneas ya operadas frente a un grupo control. Sí, reportaron, por el contrario, una mayor afectación en LASIK. Los autores esperaban encontrar diferencias en torno a SMILE y PRK teniendo en cuenta que SMILE preserva la membrana de Bowman; sin embargo hay que resaltar que esta membrana no está tan desarrollada en córneas porcinas como en primates.4 A mediados de 2018, el mismo grupo encontró, en córneas humanas,5 diferencias mayores entre SMILE y LASIK a las reportadas previamente con el uso de córneas porcinas,4 siendo explicables por el mayor desarrollo de la membrana de Bowman en humanos.5 Este trabajo ha sido cuestionado porque las condiciones de presión intraocular en las cuales se encontraron las diferencias estaban muy por encima de los valores de normalidad.6 Los resultados de este grupo de investigación no están en acuerdo con los reportados por Kanellopoulos,6 quien no encontró diferencias entre SMILE y LASIK para correcciones de -8 D y una menor afectación biomecánica para -3 D en LASIK que podría ser explicable por la mayor reducción del espesor corneal en SMILE en correcciones de errores refractivos bajos. Como comentábamos en nuestra revisión,1 es muy importante tener en cuenta que estas técnicas de laboratorio valoran la córnea de forma global y, en estos casos, el espesor corneal, como en las técnicas de medida en la práctica clínica, tiene un importante impacto frente a mantener intactas estructuras de muy pequeño espesor y mayor rigidez como la membrana de Bowman.1,7 La complejidad de este tipo de estudios se incrementa considerablemente si tenemos en cuenta otros aspectos como el que la biomecánica corneal se ve afectada en gran medida por la hidratación de la córnea,8,9 y que la córnea sufre una remodelación diferente tras LASIK que tras SMILE, existiendo en SMILE un mayor incremento del espesor del estroma frente a un menor espesor epitelial observado en la técnica LASIK.10,11 Como primera conclusión, los trabajos desarrollados en animales presentan limitaciones y al día de hoy los resultados son controvertidos.

El instrumento comercial que, actualmente, aporta mayor información relativa a los cambios producidos en la biomecánica de la córnea es el CorvisST (Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Alemania). La combinación de los parámetros de este instrumento junto con los de tomografía corneal a través de algoritmos de inteligencia artificial (tomographic and biomechanical index, TBI) ha mejorado las áreas bajo la curva de diagnóstico (curvas ROC) en queratoconos subclínicos.12,13 El valor de corte del TBI para el diagnóstico de queratocono subclínico oscila entre 0.11 y 0.29 en función del estudio clínico.12–16 Este avance ha incrementado los criterios de seguridad y, por lo tanto, disminuir el riesgo de ectasia poscirugía, aunque es importante resaltar que el porcentaje de falsos positivos se incrementa conforme menor sea el corte y que este parámetro debería ser estudiado a futuro junto con otras variables, como la técnica de cirugía refractiva láser llevada a cabo o la cantidad de error refractivo corregido. 

Mientras que CorvisST se afianza a pasos agigantados como herramienta clínica útil en la práctica clínica, algo que no llegó a conseguir el primer instrumento clínico propuesto para la medida de la biomecánica corneal (Ocular Response Analyzer, ORA), su utilidad para detectar las posibles diferencias en la alteración de la biomecánica corneal producidas por las distintas técnicas de cirugía refractiva láser es todavía cuestionable. El motivo reside, de nuevo, en considerar los cambios biomecánicos de forma global o, lo que es lo mismo, considerar la córnea en su totalidad, lo que produce que los parámetros que nos ofrece el instrumento se encuentren altamente influenciados por el cambio de espesor corneal o la presión intraocular (PIO), con excepción del Stiffness-Parameter que es el único que no ha mostrado correlación con el cambio de espesor corneal.7,17 En nuestra revisión1 propusimos algunas consideraciones importantes para estudios de comparativas entre técnicas, entre ellas: (1) llevar a cabo medidas previas y posteriores y evaluar los cambios relativos en los distintos parámetros en función del cambio de espesor corneal, (2) medir a los pacientes en los mismos intervalos de tiempo para las distintas visitas de seguimiento y (3) excluir pacientes que puedan estar en tratamiento farmacológico que pueda afectar a la PIO o al espesor corneal.1 No obstante, pese a tener en cuenta las consideraciones propuestas para reducir el efecto de las variables de confusión, estudios recientes con simulaciones por elementos finitos sugieren que parámetros como la amplitud de deformación, habitualmente utilizada en estudios clínicos, no son útiles para revelar diferencias entre técnicas que sí son detectables con simulaciones a través de modelos de ingeniería inversa.18 

Teniendo en cuenta que prácticamente todos los estudios clínicos actuales que comparan técnicas fallan en las consideraciones anteriormente descritas y que la utilidad de los parámetros que ofrecen CorvisST y ORA para la detección de diferencias entre técnicas de cirugía refractiva láser es cuestionable, no es de extrañar la gran disparidad obtenida en las conclusiones de múltiples estudios. Tras revisar 24 estudios clínicos,1 tres de cuatro coincidían en una mayor afectación en los parámetros ofrecidos por ORA19,20 o CorvisST21,22 en LASIK/FS-LASIK que en PRK/LASEK. Por otro lado, las diferencias entre SMILE y FS-LASIK fueron más controvertidas, ningún estudio apoyó la hipótesis de que FS-LASIK produce menos cambios en los parámetros de ambos dispositivos, mientras que prácticamente la mitad sugería que no existían diferencias entre técnicas22–26  frente a la otra mitad que sugería una mayor preservación de la biomecánica en SMILE.27–30 La controversia aumenta en la comparación de SMILE y PRK/LASEK sin ninguna tendencia clara a favor de una de las dos técnicas.22,31–34 

Como conclusión final, las ventajas de SMILE en torno a la preservación de la biomecánica corneal tienen una base teórica sólida si se toma en cuenta que la córnea anterior y la membrana de Bowman son estructuras más rígidas. No obstante, estas ventajas podrían desaparecer si consideramos la necesidad de eliminar una mayor cantidad de tejido que en LASIK o PRK, especialmente en bajas ametropías. Considerando que los estudios de laboratorio y los estudios clínicos tienen en cuenta la biomecánica global, es difícil demostrar las ventajas de una técnica sobre otra, especialmente en cuanto a reducir el riesgo de desarrollo de ectasia secundaria tras cirugía refractiva láser, ya que la biomecánica de la córnea en su totalidad se encuentra afectada por múltiples parámetros. Tampoco sabemos si preservar la biomecánica de forma localizada, o para alguna de las estructuras, como la membrana de Bowman, podría reducir el riesgo de ectasia secundaria, algo que solo podremos responder empleando instrumentos de medida localizada de la biomecánica corneal para cada una de las estructuras. 


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