Acciones fuertes para zónulas débiles

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Cuando se presenten pacientes para cirugía de catarata con zónulas débiles, los cirujanos tendrán que ser creativos a la hora de implantar la LIO. 

Según el Dr. Richard Hoffman, que realiza su práctica en Eugene, Oregon, el diagnóstico de laxitud zonular es bastante sencillo. «Preoperatoriamente, si los pacientes padecen de facodonesis, historial de trauma o pseudoexfoliación, entonces, se debe estar preparado para zónulas débiles», explica. «Y, si no sufren de facodonesis, una manera muy fácil de diagnosticar la laxitud zonular al comienzo del procedimiento, es empujar hacia abajo el cristalino para iniciar la capsulorrexis. Si se ve un montón de estrías o pliegues, eso implica generalmente que existe debilidad zonular de leve a moderada. En este punto, uno tiene que decidir si desea colocar ganchos para la cápsula o colocar un anillo de tensión capsular».

Después del diagnóstico

«La primera cosa que se debe considerar, es la gravedad de la debilidad», dice el Dr. Uday Devgan, quien realiza su práctica en Los Ángeles. «¿Soy capaz de insertar la lente dentro del saco capsular o al menos, de poner una lente en el sulcus con captura óptica? O ¿voy a tener que suturar en algún tipo de apoyo para la lente o la cápsula? Esa es la diferencia entre hacer una cirugía de rutina con, posiblemente, la colocación de un anillo de tensión capsular, que durará 10 minutos o menos, frente a un procedimiento más complejo, en el cual tendré que suturar en algún tipo de soporte para la cápsula o suturar la lente en su lugar, lo cual tomará de 20 a 30 minutos».

El Dr. Hoffman concuerda. «Todo depende de lo flojas que estén las zónulas», dice. «Si la lente está francamente subluxada y se mueve en el ojo, normalmente sólo voy a coordinar con el cirujano de retina y pedirle que practique una vitrectomía pars plana y una lensectomía. Luego, fijaré escleralmente una lentilla en la cámara posterior. La última técnica que estoy utilizando es la técnica de fijación intrascleral háptica de Yamane. Sin embargo, es raro tener un paciente cuyo cristalino esté meneándose. Algunas personas intentan rescatar la lente con la bolsa capsular, hacer una rexis, apoyarla con ganchos y luego coser dispositivos protésicos capsulares. Es solo un montón de trabajo, y me parece que es mucho más fácil simplemente quitar un cristalino muy flojo y fijar escleralmente una lente en la cámara posterior, en los casos extremos».

En la mayoría de los casos, los pacientes solo tienen una pequeña cantidad de laxitud zonular o debilidad. «La mayor parte del tiempo, podemos arreglárnosla con solo estar muy atentos durante el procedimiento. Si hay demasiada laxitud capsular, pero el cristalino no se está moviendo, entonces voy a utilizar ganchos de cápsula, a veces en combinación con un anillo de tensión capsular. Sin embargo, últimamente, he estado tendiendo hacia la cápsula, usando los ganchos, para luego poner el anillo de tensión capsular, después de haber removido la mayor parte de las cataratas», explica el Dr. Hoffman. (Ver figura 1)

Figura 1 Un anillo de tensión capsular es valioso en los casos de debilitamiento debido a trauma.

¿Cuál es la causa?

Después de determinar la gravedad de la debilidad, los cirujanos deberán indagar si la debilidad se debe a una enfermedad progresiva o si se debe a un trauma, para saber si las zónulas van a seguir deteriorándose.

«Hay una diferencia entre ser golpeado en el ojo por la bolsa de aire de un coche o por un gancho de izquierda, frente a una enfermedad progresiva, tal como la pseudoexfoliación o el síndrome de Marfan,» dice el Dr. Devgan. «Con el trauma, lo que se ve hoy, es lo que verá a lo largo del tiempo. Con la enfermedad progresiva, las zónulas estarán peor en el futuro, y será necesario planificar pensando en eso». 

Añade que, en pacientes con zónulas débiles debido a trauma, los cirujanos pueden normalmente apoyar el área débil con un anillo de tensión capsular durante la cirugía. «Sin embargo, si la debilidad se debe a una enfermedad progresiva, se puede hacer un anillo de tensión capsular, y si es realmente grave la pérdida zonular, se tendrá que planear la sutura de una lente, después de la extracción de la catarata,» dice. «Otra opción, sería colocar una lente en la cámara anterior o planear alguna otra alternativa de colocación de la lente».

Según el Dr. Alan Crandall, del Moran Eye Center en la Universidad de Utah, si la laxitud fue causada por trauma no superior a cuatro o cinco horas, un anillo de tensión capsular solo, podrá estabilizar el cristalino. «Pero luego, existen los fenómenos progresivos, como la pseudoexfoliación», señala. «Las pupilas de estos pacientes no dilatan bien. Se tendrá también que averiguar qué tanta zonulopatía existe corrientemente. 

«Una de las mayores pistas es la formación de arrugas en la cápsula anterior al iniciar la rexis,» continúa el Dr. Crandall. «Si un paciente sufre de pseudoexfoliación, no queremos estresar las zónulas durante la cirugía, por lo cual, debemos asegurarnos de que contamos con una buena hidrodisección, con una rexis de 5,5 mm y utilizar pre-chop o alguna forma de citorreducción zonular amigable y sistema de extracción de catarata. El dispositivo miLoop (Carl Zeiss Meditec), por ejemplo, es muy apropiado porque utiliza mucha menos energía. La mejor técnica depende de la dureza de la catarata. Cuando haya pseudoexfoliación, con cualquier inestabilidad zonular, siempre voy a poner un anillo de tensión capsular. Adicionalmente, puede ser que necesite utilizar un segmento de tensión capsular, como un segmento modificado Cionni (FCI Ophthalmics), para suturar».

Si el paciente sufre debilidad zonular debido a trauma, el Dr. Crandall recomienda desgarrar hacia el defecto, al realizar la rexis. «Se desean utilizar las buenas zónulas para contrarrestar la tracción. Si no tienen ninguna estabilidad, como en la pseudoexfoliación suelta, los cirujanos deben iniciar la rexis y luego poner un gancho en el iris, un gancho en la cápsula o ganchos de Grieshaber (Alcon), a fin de utilizarlos para neutralizar la tracción y continuar con la rexis», dice. «Una vez que el procedimiento de catarata se haya realizado, tendrá que decidir si desea colocar un segmento Cionni, un segmento de tensión capsular o dos segmentos de tensión capsular».

Sutura/Pegado

Si la lente debe estar asegurada en el ojo, hay unas cuantas opciones, y los cirujanos tendrán que determinar cuál es la mejor para su paciente. «Si no hay absolutamente ningún soporte capsular y la cápsula está arruinada, entonces vamos a coser la lente o pegarla a la esclerótica,» explica el Dr. Devgan. «Puede ser cosida a la esclerótica mediante diversas técnicas de sutura, o puede pegarse a la esclerótica. Además, existe la técnica de Yamane que corrige el háptica de la lente a la esclera. Todas estas opciones están basadas en la esclera. Si existiera algún apoyo, quizás coserla al iris sería útil también.

Una nueva técnica fue descrita recientemente que utiliza suturas de polipropileno 8-0 para fijación en cuatro puntos de la esclera.1 Los cirujanos marcan primero, cuatro sitios de esclerotomía a 2,5 mm del limbo, y dos ranuras esclerales son creadas entre ellos. Dos conjuntos de suturas de polipropileno pasan entonces a través del háptica de la lentilla intraocular, y la LIO de la cámara posterior es insertada detrás del iris. Las suturas se halan entonces ab interno y se aprietan para un óptimo centrado de la LIO. Las suturas y los nudos expuestos están incrustados en la ranura escleral y están sellados con pegamento de fibrina. Esta técnica fue realizada sin incidentes en 9 casos, y la cámara posterior de la LIO se mantuvo estable durante 10 meses sin signos de subluxación, dislocación, inclinación o complicaciones relacionadas con la sutura, tales como la erosión o la infección.

Adicionalmente, la técnica para fijación transconjuntival intrascleral Yamane de una LIO, fue recientemente estudiada prospectivamente en 100 ojos de 97 pacientes consecutivos con afaquia, LIO dislocada o un cristalino subluxado; que se sometieron a implantación de una lente intraocular sin sutura en la cámara posterior.2 Esta técnica consiste en realizar dos incisiones anguladas paralelas al limbo, utilizando agujas para pared delgada, calibre 30. Las hápticas de la LIO fueron externalizadas con las agujas y fueron cauterizadas para hacer un reborde de las hápticas. El reborde fue luego empujado hacia atrás y fijado en los túneles esclerales. Las lentillas intraoculares fueron fijadas con centrado exacto y estabilidad axial.

En el preoperatorio, la media de mejor agudeza visual corregida fue de 0,25 unidades logMAR (algo peor que 20/32), que mejoró notablemente en el posoperatorio a 0,11 (alrededor de 20/25) a los seis meses, 0,09 (un poco mejor que 20/25) a los 12 meses, 0,12 a los 24 meses y 0,04 (casi 20/20) a los 36 meses. La densidad celular endotelial corneal promedia, disminuyó de 2,341 células/mm2 en el preoperatorio a 2.313 células/mm2, 2.240 células/mm2, 2.189 células/mm2y 2.244 células/mm2 en el posoperatorio en 6, 12, 24 y 36 meses, respectivamente. La inclinación promedia de LIO fue de 3,4 ±2,5 grados. 

Las complicaciones posoperatorias incluyeron captura de la LIO por el iris en 8 ojos (8%), hemorragia vítrea en 5 ojos (5%) y edema macular cistoide en un solo ojo (1%). Ningún paciente experimentó un desprendimiento de retina, endoftalmitis posoperatoria o dislocación de la lentilla intraocular. (Ver figura 2)

Figura 2 Una cápsula anterior arrugada (flecha) es un signo de debilidad zonular.

Otra opción es pegar la LIO en su lugar. Un estudio reciente encontró que la cirugía con pegado escleral, es una buena opción para la pseudo exfoliación y deficiente integridad zonular o inexistente soporte zonular.3 El estudio incluyó 28 ojos, y las indicaciones para la fijación de la LIO por pegado escleral: incluyendo dislocación endocapsular tardía de LIO (75%), cambio por LIO fijada al iris, debido a complicaciones (14%), cristalino subluxado (7%) y afaquia después de cirugía de catarata complicada (4%). Más de la mitad de los ojos (54%), tenía glaucoma pre-existente en el momento de la cirugía con pegado escleral. 8 ojos (29%), experimentaron hipertensión ocular posoperatoria que requirió un manejo médico escalado. Los investigadores recomiendan prestar especial atención al control de la presión intraocular después de la cirugía, porque puede ser menos predecible en ojos con pseudoexfoliación, con o sin glaucoma pre-existente. Al final del seguimiento, la agudeza visual corregida a la distancia fue equivalente o mejor de lo que era en el preoperatorio en el 89% de los ojos.

LIOs descentradas

Algunos pacientes, especialmente con pseudoexfoliación, experimentan zónulas débiles después de cirugía de catarata, lo cual puede causar que sus lentillas se descentren. «Esto es común, y creo que vamos a ver más casos como éste», dice el Dr. Hoffman. «Cuando di una conferencia sobre esto hace 10 años, recomendé que se colocaran anillos de tensión capsular en pacientes con pseudoexfoliación, incluso aunque no pareciera haber ninguna debilidad zonular, porque un cierto porcentaje de estos pacientes termina teniendo lentes subluxadas que van a permanecer en el saco capsular durante siete u ocho años. Es solo que las zónulas se han degradado con el tiempo».

En estos casos, el Dr. Hoffman dice que normalmente fija el háptica a la esclerótica utilizando una técnica de lazo. «Esto es mucho más fácil si el háptica está en el meridiano de la subluxación, y es incluso más fácil si el paciente tiene un anillo de tensión capsular, porque uno no tiene por qué preocuparse de dónde está el háptica», dice. «Simplemente hay que fijar el anillo de tensión capsular a la esclerótica utilizando Prolene 9-0 o CV8 Gore-Tex, lo cual normalmente funciona. Estos pacientes tienden a ser mayores, y probablemente va a tomar de 15 a 20 años o más al Prolene 9-0 para degradarse. En un paciente joven, Gore-Tex tiene mucho sentido».

El Dr. Devgan añade que el tratamiento depende del tipo de lente y de qué tan descentrada está. «Si se trata de una lente de tres piezas a la cual se puede llegar desde el segmento anterior, entonces se puede mantener esa lente en el ojo y coserla en su lugar», dice. «Normalmente, coserla en la parte trasera del iris o en la esclerótica es suficiente. Si se trata de una lente de una sola pieza, es un poco más duro suturarla en su lugar, pero es posible hacerlo. Si la lente está muy dislocada en el ojo, es posible que simplemente tenga que sacarla a través de una aproximación a la pars plana. Dependiendo de su nivel de comodidad, si lo desea, puede solicitar la asistencia de sus colegas vitreorretinianos. Recuerde que cuando el paciente está sentado frente a la lámpara de hendidura, la lente en el ojo, es perpendicular al suelo. Sin embargo, cuando usted acuesta al paciente sobre la mesa de operaciones, en el caso de que la lente no esté bien apoyada, la lente puede caer hacia atrás hasta el vítreo, lo cual hace mucho más difícil la situación», dice.  

El Dr. Devgan es dueño y dirige cataractcoach.com. El Dr. Crandall es consultor para Iantech, que recientemente fue adquirida por Carl Zeiss Meditec. El Dr. Hoffman no tiene intereses financieros relacionados con los productos o empresas mencionadas en este artículo. 

Referencias

1 John T, Tighe S, Hashem O, Sheha H. New use of 8-0 polypropylene suture for four-point scleral fixation of secondary intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2018;44:12:1421.

2 Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124:8:1136-1142.

2 Ragam A, Ritterband DC, Waisbren ED, Mathew-Padiyedathu J, Kang J, Seedor JA. Clinical outcomes and intraocular pressure control after scleral-glued intraocular lens insertion in eyes with pseudoexfoliation. J Glaucoma. 

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