Una sonrisa (SMILE) es mi mejor activo

Autor: Dr. Jesper Hjortdal, PhD, Aarhus, Dinamarca

En la vida, cuando encuentras algo que funciona, te adhieres a ello. Quizás sea un restaurante que nunca deja de ofrecer una buena comida, o una marca de automóviles que nunca fallará. Para mí, es el procedimiento SMILE. Desde hace ya varios años, SMILE ha sido el procedimiento refractivo predominante en mi práctica, que comprende el 98% de nuestras cirugías. Lo hemos elegido simplemente a causa de sus magníficos resultados y buen perfil de seguridad, incluso cuando se compara con LASIK. En este artículo, voy a contar lo que nos gusta tanto de este procedimiento.

SMILE: Desde la misma cirugía hasta el período posoperatorio, la extracción de lentícula por incisión pequeña, hay muchas razones para recomendarla.

Menor cantidad de variables. La calidad del aire. Temperatura. Humedad. Lágrimas. Irrigación BSS. Todas estas variables entran en juego cuando se está realizando la cirugía LASIK, y pueden afectar negativamente sus resultados refractivos.1 No obstante, con el procedimiento SMILE, no inciden casi nada. Esto simplifica el procedimiento para el cirujano quien, por lo tanto, puede centrarse en las cosas que importan. Con SMILE, simplemente se acopla el láser con el anillo de succión, se activa la succión y se deja que el láser de femtosegundo realice la fotodisrupción en la córnea independientemente de esos factores.

Posibles beneficios ópticos. Dado que SMILE implica un corte de lentícula directamente dentro de la córnea, uno tiene la oportunidad de lograr una mejor óptica posoperatoria. Sin embargo, en la cirugía con láser excimer existe cierta excentricidad en la ablación cuando el láser toca las posiciones periféricas, y esta excentricidad puede afectar el resultado refractivo. SMILE corta directamente el tejido porque ya se ha dibujado la córnea en la interfaz del paciente; por lo tanto, en teoría, se tiene una extracción de lentícula más reproducible. 

En términos de visión posoperatoria, en el ensayo clínico de SMILE por parte de la FDA, ninguno de los 328 pacientes vio 20/40 o mejor sin corregir en el preoperatorio. En la visita a los seis meses; sin embargo, el 98% (327 ojos) y 88% (287 ojos) vio 20/40 o mejor y 20/20 o mejor, respectivamente. Los resultados a los 12 meses de seguimiento fueron similares. El equivalente esférico de refracción manifiesto se encontró dentro de ±1 D de lo propuesto en el 98% de los ojos. No menos del 79% de los ojos estuvo dentro de ±0,25 D y el 92% estuvo dentro de ±0,5 D de lo propuesto, a partir de una semana hasta los 12 meses de posoperatorio.2

Preservación de nervios corneales. Con SMILE, la incisión es más pequeña que en la cirugía LASIK; la creación de un colgajo de LASIK implica una gran incisión que se extiende casi alrededor de toda la córnea. Esta gran incisión tiene el potencial de influenciar, por un tiempo, al menos, la sensibilidad de la córnea, especialmente la de los nervios en la parte anterior de la córnea. En SMILE; sin embargo, el paciente queda con mejor sensibilidad corneal posoperatoria y con una menor reducción en el reflejo de lagrimeo. 

Pasos de SMILE. A: La parte posterior del lado refractivo de la lentícula ha sido cortada y el corte de la parte superior va casi en la mitad. B: Inmediatamente después de la finalización del corte de la lentícula por láser de femtosegundo. C: Disección manual del lado anterior y posterior de la lentícula. D: El lentículo intraestromal que está siendo extraído con fórceps.

Aunque no hemos comparado SMILE directamente con LASIK, llevamos a cabo un estudio comparándolo con extracción refractiva de lentícula por femtosegundo—FLEX—que implica la creación de un colgajo completo similar a un colgajo de LASIK mientras crea un lentículo. Realizamos SMILE en un ojo y FLEX en el otro. Al medir posteriormente la sensibilidad corneal y las terminaciones nerviosas de la córnea mediante microscopía confocal, seis meses después, descubrimos que SMILE tiene una ventaja en términos de una mejor preservación de los nervios y menor reducción de la sensibilidad corneal. No encontramos ningún cambio en la composición o la cantidad de las lágrimas.3 

Mantiene la fuerza de la córnea. Además, en teoría, dado que se crea una tapa corneal en SMILE-no un colgajo como en LASIK, esto debería traducirse en un estroma corneal posoperatorio más fuerte. A largo plazo, el tener una pequeña incisión en lugar de un colgajo, reduce el riesgo de deslizamiento del colgajo si el paciente padece incluso de un pequeño trauma ocular, porque los colgajos se pueden dislocar incluso años después de la operación. En un estudio de ojo contralateral en el que he participado (Cantidad: 10 ojos de 5 pacientes), encontramos que la extracción de lentículo basada en colgajo, produjo una reducción mayor del 49% (rango: de 2% a 87%) en la rigidez efectiva de la fibra de colágeno del estroma, dentro de la región del colgajo, a diferencia de los procedimientos de SMILE en los otros ojos de los pacientes. También se presentaron menos tensiones y deformaciones en el lecho estromal residual, en los casos de SMILE, y los desplazamientos y tensiones del lecho estromal, se vieron más afectados por un aumento de carga en ojos con colgajos que en aquellos que no los tenían.4 SMILE también ayuda a evitar, pero no elimina, una de las más temidas complicaciones asociadas con la cirugía LASIK: la ectasia.

En respuesta a las críticas

Durante el último año, algunos cirujanos han criticado fuertemente al procedimiento de SMILE. Sin embargo, estas cuestiones no son tan preocupantes como lo pretenden:

SMILE es un procedimiento muy difícil. Algunos cirujanos dicen que trabajar con el lentículo de SMILE es mucho más difícil técnicamente que realizar los pasos involucrados en LASIK. Aunque trabajar con la lentícula es más complicado que el corte y el levantamiento de un colgajo de LASIK, también tiene su propia curva de aprendizaje. Además, después de realizar algunos procedimientos de SMILE y sentirse cómodo con él, se apreciarán beneficios tales como una mejor sensación corneal, una estructura corneal más fuerte y excelente previsibilidad, incluso en los niveles más altos de corrección.

Las mejoras son un problema. Las mejoras no han sido verdaderamente un problema para nosotros, debido a la alta precisión del procedimiento, al menos en nuestras manos. No hemos tenido que realizar ninguna, durante el año pasado. 

Y si, no obstante, fuera necesaria alguna mejora, no es un obstáculo insalvable. Si alguna vez necesitamos mejorar SMILE, nuestro procedimiento de elección sería una queratectomía fotorrefractiva (PRK) en la parte superior de la tapa con el uso concomitante de mitomicina-C. Zeiss también ha desarrollado un procedimiento de mejora de SMILE conocido como CIRCLE, en el cual se convierte la tapa de SMILE en un colgajo y luego se utiliza el láser excimer para seccionar el tejido estromal.

En un estudio retrospectivo de mejora de la ablación de la superficie después de SMILE, los cirujanos realizaron PRK en 43 ojos entre 1.963 casos de SMILE (2,2%). El equivalente esférico fue -6.35 ±1,31 D antes de SMILE y -0.86 ± 0,43 D antes de la PRK. La ablación de superficie fue realizada después de una media de 9,82 ± 5,27 meses y dio lugar a un equivalente esférico de 0,03 ±0,57 D en tres meses (p<0.0001). La cantidad de pacientes dentro de ±1 y ±0,5 D de la meta de refracción respectivamente aumentó de 23% a 80% y del 73% al 93%. En estos 43 ojos de mejora, la agudeza visual en la distancia, promedia no corregida mejoró de 0,23 ±0,20 logMAR (un poco peor que 20/32) a 0,08 ±0,15 logMAR (aproximadamente 20/20) (p<0.0001). La agudeza promedia mejor corregida permaneció en general inalterada (p=0.99), con un 65% de los pacientes que ganaron por lo menos una línea. Seis ojos (15%) perdieron una línea de MAVC, pero al final la MAVC fue de 20/20 en cuatro de estos casos y 20/25 en los otros dos.5

En última instancia, para nosotros, SMILE es un procedimiento efectivo y seguro en el que hemos confiado para la gran mayoría de los casos durante varios años y, en este punto, es difícil argumentar lo contrario cuando uno tiene 3.000 pacientes felices. 


Referencias

Walter KA, Stevenson AW. Effect of environmental factors on myopic LASIK enhancement rates. J Cataract Refract Surg 2004;30:4:798-803.

Summary of safety and effectiveness from the SMILE FDA trial. https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf15/P150040B.pdf. Accessed 5 January 2019.

Vestergaard AH, Grønbech KT, Grauslund J, Ivarsen AR, Hjortdal JØ. Subbasal nerve morphology, corneal sensation, and tear film evaluation after refractive femtosecond laser lenticule extraction. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251:11:2591-600.

Seven I, Vahdati A, Pedersen IB, et al. Contralateral eye comparison of SMILE and flap-based corneal refractive surgery: Computational analysis of biomechanical impact. J Refract Surg 2017 ;33:7:444-453. 

Siedlecki J, Luft N, Kook D. Enhancement after myopic small incision lenticule extraction (SMILE) using surface ablation. J Refract Surg 2017;33:8:513-518. 


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