Goniotomia Ab Interno con el Kahook Dual Blade (KDB) combinada con facoemulsificación en pacientes con Glaucoma de ángulo abierto en la población boliviana

Autor del artículo:
Dr. Manuel José Justiniano
Medico Oftalmólogo especialista en Glaucoma
Jefe Servicio de Glaucoma y Catarata Clínica de Ojos Norte
Santa Cruz de la Sierra, Bolivia
Presidente Sociedad Boliviana de Glaucoma

Las cirugías de glaucoma mínimamente invasivas MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgeries) son técnicas y procedimientos quirúrgicos que en la última década han sido desarrollados por varios grupos de investigación, con la intención de obtener una cirugía segura, rápida y efectiva. Tratando de evitar las complicaciones que pueden suceder en los procedimientos considerados hasta ahora gold standard como la trabeculectomía y el implante de dispositivos de drenaje, valvulados o no 1. Todos estos nuevos procedimientos quirúrgicos tienen características en común que entran en la familia de las MIGS: ser procedimientos realizados vía ab interna, a través de una incisión por córnea transparente, evitando la manipulación y posterior fibrosis de la cápsula de tenon y el tejido subconjunctival, que además pueden realizarse en combinación con la Facoemulsificación del cristalino. 2,3

En Bolivia, como en todos los países en desarrollo, las oportunidades de obtener estas opciones quirúrgicas nuevas son bajas, principalmente debido a los altos costos a los que pueden alcanzar estos dispositivos o equipos, que no son accesibles a la mayor parte de la población. Hay que considerar además que su efecto hipotensor es bajo, si lo comparamos con la trabeculectomía convencional, evitando que el paciente requiera continuar con medicación o necesite nuevos procedimientos.

El Kahook Dual (KDB, New World Medical, Rancho Cucamonga, CA) es una cuchilleta de goniotomía ab interno, creada para la remoción completa de la malla trabecular, con mínimo o ningún daño al tejido adyacente. Se realiza un corte y retiro completo de la pared del trabeculado, sin dejar tejido residual, lo que teóricamente, provoca, menos fibrosis e incrementa los potenciales resultados hipotensores a largo plazo, comparado con otros procedimientos similares.4

Un beneficio adicional del KDB es que es desechable, por lo que no requiere ningún equipo o material quirúrgico suplementario, además de no ser un implante que es dejado en el ojo.

La goniotomía ab interna con el Kahook Dual Blade (KDB), aparece como una opción nueva, segura, económica y efectiva, para tratar quirúrgicamente el glaucoma de ángulo abierto, combinada con la facoemulsificación 5.

Métodos

El glaucoma de ángulo abierto es el tipo de glaucoma más común en Bolivia (65%),6 y al aumentar la edad de la población, su incidencia aumenta junto con la presencia de cataratas. Por esta razón, cuando el paciente decide someterse a una cirugía, debido a un cristalino opaco, el ofrecerle un tratamiento que además, le permita regular su presión intraocular y dejar o reducir las gotas hipotensoras, es muy aceptado.

En nuestro centro tomamos 29 casos de 25 pacientes con diagnóstico de cataratas y glaucoma de ángulo abierto (19 casos glaucoma primario de ángulo abierto, 10 casos de pseudoexfoliación capsular y un caso de glaucoma de tensión normal), en pacientes con edades que van de los 56 a los 85 años (media de 66.3 ± 7.6SD). La presión intraocular media era de 20.8 mmHg (± 2.9SD), con rangos de 16 a 28 mmHg. La mayoría de los pacientes estaba utilizando medicación entre 1 a 4 drogas, solo 5 pacientes no estaban usando tratamiento previo a la cirugía.

Los pacientes fueron sometidos a cirugía de cataratas y goniotomía ab-interno con el KDB, y realizaron seguimiento posoperatorio durante la primera semana y a los 1,3,6 y 12 meses posoperatorios. Se evaluó primariamente el porcentaje de reducción de la presión intraocular desde el preoperatorio, y secundariamente la reducción del uso de drogas hipotensoras oculares.

Resultados

Reducción en el uso de
drogas antiglaucomatosas

Previo a la cirugía, 25 pacientes estaban utilizando medicación, de éstos, 9 (37.5%)  utilizaban 3 o 4 drogas, 12 (25%) dos medicinas, y 3 (12.5%) solo medicamentos con monodroga.  A un año de seguimiento, 18 pacientes (72%) estaban controlados sin necesidad de medicación, 5 de los 7 pacientes que volvieron a requerir medicación, se controlaron con un fármaco en una dosis al día, cuando previamente utilizaban 4 drogas (3 pacientes) o 3 drogas (2 pacientes) en el preoperatorio. Un paciente redujo la medicación de 3 a 2 drogas, mientras que el paciente restante, mantuvo su control con una combinación fija de dos drogas.

La necesidad de medicación antes y después de la cirugía se explican en la (tabla 1), siendo la reducción en el uso de medicación estadísticamente significativo (p=0.013).

Reducción en la presión intraocular

Al momento de incluir el paciente en el estudio, la presión intraocular media estaba en 20,8 mmHg con un rango que iba de 16a 28 mmHg. En la primer semana pos- operatoria, la presión intraocular media se había reducido a 15.2 mmHg (± 3.1SD) con un rango de 10 a 24 mmHg.  En los siguientes controles esta reducción de la PIO fue más notoria observándose una media de 14,6 al primer mes (rango de 9 a 20), 13,6 mmHg a los 3 meses (rango de 10 a 18), 13,4 mmHg al control del sexto mes (rango de 10 a 16),y 13,3 a un año post cirugía (rango de 11 a 16). (tabla 2 y figura 1).

La reducción de la PIO encontrada es estadísticamente significativa (p < 0.001), y fue observada en el 84,3% de los pacientes. Mientras que dos casos no presentaron reducción en relación a la PIO preoperatoria.  

Este estudio también demostró una reducción en la PIO media de 5,6 mmHg (95% CI: 4.4 – 6.9 mmHg), o un porcentaje 29% de reducción, observado a la primera semana de la cirugía. La reducción de la PIO continuó gradualmente durante los meses de control, llegando a 7,6 mmHg de reducción a un año de seguimiento  (95% CI: 6.3 – 8.5 mmHg) lo que equivale a una PIO media  36% más baja. El descenso de la PIO en cada visita fue estadísticamente significativo (p < 0.001) (figura 2 y 3).

Conclusión

Si bien existen numerosos estudios que muestran reducción de la presión intraocular luego de la facoemulsificación 7,8,9, esta reducción es modesta, y además no es predecible ni mantenida en el tiempo, encontrándose descensos que van entre 2 a 5 mmHg de forma variada, y además este descenso no se mantiene en seguimientos de un año,9,10 presentando un aumento progresivo de la PIO en el 38% de los casos a un año de seguimiento 10.  Hay estudios combinados de facoemulsificación con goniotomia ab interno con Kahook Dual Blade 4, 11 que obtienen del doble de la reducción en la presión intraocular (5 a 10 mmHg), de forma controlada, predecible y con seguimientos de hasta un año, presentando incluso una reducción sostenida con valores gradualmente más bajos en cada control, ya sea combinado a facoemulsificación o como procedimiento único.12

En este estudio de un año de seguimiento, el excelente resultado hipotensor obtenido, con la cirugía combinada de facoemulsificación más goniotomía ab interno con el Kahook Dual Blade, indican que esta cirugía como una opción bastante promisoria en poblaciones en desarrollo como la de Bolivia, en pacientes con diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto y cataratas. Esta cuchilleta podría convertirse en una importante parte de los programas de prevención de ceguera, como procedimiento individual o combinado a la cirugía de cataratas, al no incrementar drásticamente el tiempo quirúrgico, la recuperación visual, el costo y el bienestar del paciente, a un costo considerablemente menor que la mayoría de otras tecnologías similares.

Biliografia

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