Contrapunto: SMILE vs. LASIK

Autor: Dr. Steven Wilson, Cleveland

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida.)

LASIK: la opción perfecta

A menudo, cuando un problema difícil es finalmente resuelto, resulta que la solución no es solo efectiva, sino también elegante y exenta de complejidades innecesarias. Para el problema de los errores de refracción, el LASIK sigue siendo la solución más elegante, además de ser muy segura y eficaz. Esta es la razón por la cual el enfoque excesivamente complicado de SMILE (Small Incision Lenticule Extraction: extracción de lentículo por pequeña incisión) hacia los errores refractivos, se queda corto en comparación. En este artículo, voy a explicar por qué elijo LASIK para mis pacientes refractivos.

Las deficiencias de SMILE

Antes de profundizar en las razones por las cuales SMILE no es tan bueno como LASIK, quiero agregar que soy un gran entusiasta del láser VisuMax de Zeiss y se trata de mi láser favorito para crear colgajos en los procedimientos por LASIK. 

Dicho esto, no soy un entusiasta de SMILE. He llegado a esta opinión, revisando la literatura oftálmica desde que el procedimiento fue lanzado. Además, contamos con el VisuMax en nuestras instalaciones, y uno de mis compañeros, ha venido realizando SMILE durante un par de años, por lo tanto, he observado los resultados del procedimiento. A continuación, describo los problemas que he observado con SMILE.

Es más difícil de realizar. La primera, y una de las más importantes cosas que he descubierto a través de esta observación, es que la cirugía LASIK es un procedimiento mucho más sencillo que SMILE. Debido a la complejidad del SMILE, se tienen muchas más probabilidades de terminar con un problema durante la cirugía. Hubo incluso algunos trabajos publicados sobre cómo manejar lentículos retenidos que no habían sido completamente cortados por el láser o que fueron destruidos durante el proceso de extracción, quedando atrapado un fragmento de lentículo dentro de la interfaz. Este fragmento tiene que ser eliminado o el paciente sufrirá un grave astigmatismo irregular. Este aumento de la dificultad es una de mis principales preocupaciones a medida que SMILE busca aceptación entre un público más amplio de oftalmólogos.

Los cortes de SMILE introducen variabilidad. Otra de las principales diferencias entre los dos procedimientos es que, cuando se hace un corte con el femtosegundo, no hay dos cortes que sean iguales. He utilizado el IntraLase, el Alcon LenSx y el VisuMax, y todos ellos tienen este problema. Cuando se corta a través de la córnea para crear el colgajo de LASIK, se puede omitir un punto aquí o allí de manera aleatoria o producir otras pequeñas imperfecciones. Por lo tanto, cuando se levanta el colgajo, se notará una ligera irregularidad en la base. Sin embargo, el LASIK es muy flexible, porque siempre que se devuelva el colgajo a su posición original, estas irregularidades quedarán enmascaradas y no se reflejarán en la superficie óptica. Por lo tanto, no afectan a la visión del paciente.

Cuando se realizan los dos cortes de femtosegundo necesarios para crear el lentículo en SMILE, el resultado es que ahora se tienen dos superficies de corte de femtosegundo que ya no coinciden. Por lo tanto, al extraer ese trozo de córnea y cuando las dos superficies desiguales se junten, no coincidirán. Eso es lo que produce las irregularidades que resultan en pacientes que sufren un retraso en la recuperación visual con SMILE, en comparación con LASIK (los pacientes de LASIK ven claramente casi de inmediato, en comparación con un retraso de varios días con SMILE, según informan varios estudios).

Más manipulación, más irregularidades. No son solo los cortes de láser los que introducen irregularidades que afectan la visión, es también, la manipulación mecánica adicional: una vez que el lentículo es cortado por los dos pases del láser, todavía no se cuenta con un lentículo libre. En lugar de eso, ahora se tiene que usar un segundo instrumento en la interfaz, una espátula, anterior y posterior al lentículo, para romper físicamente las adherencias restantes entre el lentículo y la córnea circundante. Al hacer esto, puede inducir incluso más irregularidad. 

El femtosegundo es menos preciso que el excimer. Es probable que Zeiss diga que está saliendo una nueva distribución de puntos que ayudará con el problema de las irregularidades de la superficie y puede ser que sí, pero las irregularidades seguirán siendo un problema, incluso con un anuncio de nueva distribución. ¿Por qué? Porque el femtosegundo no tiene la inherente exactitud, ni la precisión de un láser excimer: los investigadores originales de IBM que estudiaron los primeros láseres excimer, de hecho, utilizaron uno para grabar el logotipo de IBM en un cabello humano, ningún láser de femtosegundo logrará nunca alcanzar tal precisión. Como resultado, el SMILE siempre tendrá una lenta recuperación visual, y mucho menos factor «sorpresa», que el LASIK.

Problemas de mejora. La otra cara de la solución elegante referida anteriormente, es el problema con múltiples soluciones. Normalmente esto significa que ninguna de ellas es ideal. Esta es la situación actual, con las mejoras para SMILE.

La cirugía LASIK es muy fácil de mejorar. Si se realiza la mejora durante el primer año de posoperatorio, se puede levantar el colgajo sin demasiada dificultad y aplicar láser excimer adicional para ajustar una sub-corrección o una sobre-corrección, o tratar un poco de astigmatismo inducido. Sin embargo; con SMILE nadie ha llegado a un acuerdo sobre la mejor manera de realizar un retratamiento cuando se obtiene un resultado indeseable con el procedimiento principal. Ya sea que se deba practicar una ablación superficial o intentar convertir SMILE a una cirugía LASIK, de hecho, la compañía ya ha diseñado un algoritmo para hacerlo. En nuestras instalaciones, hemos encontrado que la tasa de mejora de SMILE es mayor que la de LASIK, porque simplemente no es tan precisa. También existe la impresión de que un paciente recibe cuando necesita una mejora: en el preoperatorio, se informó al paciente, sin duda, sobre la supuesta ventaja de SMILE sobre PRK (queratotomía fotorefractiva) y LASIK, solo para descubrir que, seis meses más tarde, va a necesitar PRK o LASIK para corregir su procedimiento de SMILE, que se quedó corto. Esta no es una conversación que a uno le agrade sostener.

El SMILE tarda más tiempo en realizarse. Con toda la manipulación de los tejidos involucrados, con SMILE, se termina gastando dos veces más de tiempo que con LASIK. Esta es la última cosa que un cirujano ocupado quiere oír. Añadir ese tiempo adicional de cirugía es demasiado para el cirujano refractivo, porque sólo se cuenta con limitados espacios de cirugía durante un día. Si se están ocupando dos puntos en lugar de uno, puede reducir la productividad, y la productividad es en gran parte la forma de tener una exitosa práctica refractiva.

EL SMILE se pierde los avances en cirugía. Hace unos 10 años, cualquier otra ponencia presentada en la Academia Americana de Oftalmología y en la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva era acerca de la importancia de las ablaciones asistidas por frente de onda en LASIK y su habilidad para reducir las aberraciones visuales. Más recientemente, empresas como Alcon han introducido las ablaciones asistidas por topografía y se destacaron algunos de los mejores resultados que se pueden lograr con esa tecnología. Lamentablemente, no se puede usar ninguno de estos enfoques con SMILE ¿Así que de repente terminamos diciendo que todo este desarrollo no era importante? Por el contrario: el 80% de mis pacientes de LASIK reciben ablaciones asistidas por frente de onda realizada con el láser excimer.

Todavía hay ectasia con SMILE. Una de las ventajas promocionadas por SMILE es la superioridad biomecánica en comparación a la cirugía LASIK, con proponentes que específicamente dicen que deja la córnea anterior básicamente intacta. Esto –dicen- hace menos probable que los pacientes que tienen una topografía de la córnea anormal o córneas delgadas, desarrollen ectasia después de SMILE vs. LASIK para el mismo nivel de corrección de la miopía. Sin embargo, en la actualidad, existen varias ponencias de los cirujanos que han utilizado SMILE en lugar de la cirugía LASIK para estos casos cuestionables que posteriormente desarrollaron ectasia.1 Aunque, en teoría, puede haber alguna ventaja biomecánica para SMILE, alguien que esté realizando el procedimiento, tiene que ser muy cuidadoso al asumir que va a tener una ventaja en el tratamiento de estos casos más empinados o de bajo espesor corneal, porque podría ser una trampa. Los cirujanos recomiendan ahora utilizar los mismos criterios de selección para SMILE que para LASIK cuando se trata de riesgo por ectasia.

El otro argumento biomecánico es que no existe riesgo de dislocación posquirúrgica del colgajo, con SMILE. Teóricamente, este es el caso. Sin embargo, sólo he encontrado una dislocación del colgajo en los 23 años que he estado realizando LASIK. Los datos a gran escala del ejército apoyan esta iniciativa, ya que el servicio permite ahora a los soldados y marineros someterse a la cirugía LASIK, debido a que la incidencia real de dislocaciones de colgajo tardías es muy baja2,3. En teoría, un colgajo puede verse truncado por un golpe lo suficientemente fuerte, como por ejemplo el despliegue de la bolsa de aire de un coche, pero normalmente esa especie de fuerza sería tan potente que correría el riesgo de daño a la córnea, incluso si el paciente ha tenido SMILE, o ninguna cirugía.

Consideraciones del ojo seco. Aunque puede ser cierto que hay menos ojo seco con SMILE que con LASIK, pienso que dados los delgados colgajos utilizados con el actual procedimiento LASIK, no nos enfrentamos mucho a un problema de ojo seco, como ocurrió en el pasado. Esto es especialmente cierto si pre-tratamos a los pacientes antes de la cirugía LASIK con medicamentos como Restasis y otras medidas que se querrían adoptar de todos modos con SMILE. En mi práctica, en la cual realizo un montón de LASIK y PRK, el ojo seco no es demasiado problema cuando se toman las precauciones apropiadas.

Por lo tanto, tras considerar todos los motivos expuestos anteriormente, así como los estupendos resultados de los cuales disfrutan mis pacientes después de la cirugía con LASIK, me siento confiado en escogerlo por encima del recién llegado, SMILE. 


Referencias

1- Moshirfar M, Albarracin JC, Desautels JD, Birdsong OC, Linn SH, Hoopes PC Sr. Ectasia following small-incision lenticule extraction (SMILE): A review of the literature. Clin Ophthalmol 2017;15;11:1683-1688.

2- Tanzer DJ, Brunstetter T, Zeber R. Laser in situ keratomileusis in United States naval aviators. J Cataract Refract Surg 2013;39:7:1047-58. 

3- Warfighter Refractive Eye Surgery Program Overview. https://www.crdamc.amedd.army.mil/surgery/lasik.aspx. Accessed 10
January 2019.


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