Caso clínico de una neoplasia de la córnea y/o conjuntiva escondida por una melanosis primaria adquirida

Figura 1: Fotografía de lámpara de hendidura del ojo izquierdo donde se evidencia una lesión pigmentada en la región del limbo esclerocorneal (flecha negra) y también una lesión pigmentada en la conjuntiva bulbar (flecha blanca).

Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XL Curso Interamericano de Oftalmología Clínica.

El XLI Curso Interamericano de Oftalmología Clínica se celebrará del domingo 20 de octubre al miércoles 23 de 
octubre de 2019, en el Hotel DoubleTree by Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte el sitio web: www.cursointeramericanodeoftalmologia.com

Autores: Dan Arreaza Kaufman, MD, Ghada Al Bayyat, MD, Anat Galor, MD, Carol L. Karp, MD

Afiliaciones: Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami, 900 NW 17th Street, Miami, FL, 33136

Autor correspondiente: Carol L. Karp, MD 900 NW 17th Street, Miami, FL 33136; ckarp@med.miami.edu

Evento de presentación: Curso Interamericano, Bascom Palmer Eye Institute 2017

Soporte financiero: NIH Center Core Grant P30EY014801 and Research to Prevent Blindness Unrestricted Grant, The Ronald and Alicia Lepke Grant, The Lee and Claire Hager Grant, The Elaine and Robert Baer Grant, The H. Scott Huizenga Grant, The Emilyn Page and Mark Feldberg Grant, The Jose Ferreira de Melo Grant, Richard and Kathy Lesser Grant, The Gordon Charitable Foundation, The Grant and Diana Stanton-Thornbrough and the Richard Azar Family Grant (Dr. Karp/institutional grants).

Conflictos de interés:

No existe conflicto de interés para ningún autor.

Introducción

Al evaluar las lesiones de la superficie ocular debemos tener en cuenta las lesiones pigmentadas y las no pigmentadas ya que cada una comprende un rango variado de neoplasias 1, 2. En cuanto a las lesiones no pigmentadas la más común de la superficie ocular es la neoplasia escamosa de la superficie ocular (córnea y/o conjuntiva) (NESO) con una incidencia de 0,13 a 1,9 por cada 100.000 personas 3. Las lesiones pigmentadas se dividen en benignas y malignas. Las lesiones benignas incluyen melanosis de complejidad asociada (MCA) y nevus 4. En cuanto a las malignas incluyen melanosis adquirida primaria (MAP) y melanoma conjuntival maligno (MCM) 4. El MCM se considera de mal pronóstico y puede poner en riesgo la vida del paciente. Puede crecer de novo, a partir de un nevus o de un MAP con atipia 4. El MAP sin atipia no tiene riesgo de progresión a MCM, el MAP con atipia tiene un riesgo de progresión de 13-46% al melanoma 5. El MCM es relativamente infrecuente y comprende aproximadamente 2% de todos los tumores del ojo 6. Un estudio que se realizó en Estados Unidos, Suecia, Dinamarca, Holanda y Finlandia la incidencia reportada es de 0.24 a 0.8 casos 7. Sin embargo, se considera que está aumentando en los últimos años 8-10.

Cuando tenemos en consideración los factores de riesgo, las neoplasias pigmentadas y no pigmentadas encontramos varias similitudes. La exposición a luz solar, el tabaquismo, xeroderma pigmentoso, entre otros11. Cuando analizamos el NESO podemos incluir inmunosupresión (por ejemplo, el virus de la inmunodeficiencia humana) y las cepas 16 y 18 del virus del virus del papiloma humano 12, 13

El “gold standard” para el diagnóstico de ambas lesiones es la histopatología de una biopsia incisional o excisional.  Otras medidas que nos ayudan al diagnóstico de estas lesiones pueden ser la citología exfoliativa, la biomicroscopía con ultrasonido, la microscopía confocal y la tomografía de coherencia óptica de alta resolución (TCO-AR) 7, 14.

Caso clínico

Un paciente de 65 años de edad y raza blanca consulta referido por una supuesta MAP en el ojo izquierdo. En sus antecedentes el paciente refiere exposición a luz solar y ser fumador ocasional. Niega otros antecedentes relevantes. Revisión por sistemas el paciente niega pérdida de peso en últimos meses u otros síntomas constitucionales. Al examen físico el paciente presenta agudeza visual corregida a 20/20 en ambos ojos, con presión intraocular de 15 mmHg en el ojo derecho (OD) y 18 mmHg en el izquierdo (OS).  En el examen con lámpara de hendidura no se evidencian alteraciones en el ojo derecho. En el ojo izquierdo se evidencia lesión pigmentada en la región temporal del limbo esclerocorneal en el huso horario desde las 3-4 con 2 mm de extensión corneal (Figura 1). Se notó una opalescencia subyacente al pigmento corneal. Además, había la existencia de otra lesión con área plana, móvil, superficial en la conjuntiva bulbar. La TCO-AR muestra en el área de las 4 del limbo esclerocorneal del ojo izquierdo un área de epitelio corneal engrosado, hiperreflectivo, con una transición abrupta entre epitelio normal a epitelio anormal (Figura 2).  Por hallazgos al examen físico y en el TCO-AR se decide realizar una biopsia de la lesión en el ojo izquierdo. La biopsia resulta positiva para neoplasia intraepitelial de la conjuntiva y córnea, y melanosis adquirida de la conjuntiva, pero sin atipia.  La histopatología le dio confirmación de los hallazgos sugestivos en el TCO-AR. Entonces se trató al paciente con 5-fluorouracilo 1% tópico 4 veces al día por 7 días con 21 días de reposo del medicamento. Luego del segundo ciclo clínicamente la lesión resolvió y se confirmó por TCO-AR. Se completaron 4 ciclos completos del medicamento y el paciente ha sido vigilado con examinación por lámpara de hendidura y TCO-AR.

Discusión

Se presenta un paciente remitido por una lesión pigmentada en su ojo izquierdo. El diagnóstico de remisión es de MAP. El paciente presenta factores de riesgo clásicos como por ejemplo exposición solar y tabaquismo. Al examen físico el paciente presenta una lesión con pigmento, plana, móvil, superficial. En la TCO-AR (método diagnóstico frecuentemente utilizado en nuestro medio) se evidencian cambios sugestivos de melanosis adquirida (MAP), pero también la sorpresa de neoplasia escamosa intraepitelial de la superficie ocular (NESO).  El MAP y NESO que posteriormente se confirma de manera histopatológica con una biopsia del tejido. 

Normalmente en la TCO-AR la NESO se evidencia con hallazgos clásicos de un cambio abrupto de epitelio, engrosamiento e hiperreflectividad del epitelio 7. MAP se evidencia como una banda epitelial hiperreflectiva en el epitelio basal sin engrosamiento u otros cambios epiteliales 15, 16. En el caso clínico llama la atención que el paciente presenta cambios en la TCO-AR consistente con ambas patologías.

En cuanto al tratamiento la NESO, la cirugía y la quimioterapia son las principales vías de tratamiento. En cuanto a la cirugía se realiza una técnica llamada “sin contacto” dejando márgenes amplios de 3-4 mm y crioterapia adyuvante 17. Con respecto a la terapia médica los medicamentos más utilizados son el 5-fluorouracilo, el interferón alfa 2b y la mitomicina C 18, 19. En cuanto a las lesiones pigmentadas en el MCM se prefiere la técnica quirúrgica acompañado de crioterapia con quimioterapia adyuvante o inclusive con placas de radioterapia luego del procedimiento quirúrgico.   En casos de pacientes que no pueden ser sometidos a cirugía o con lesiones irresecables, recientemente se están probando el uso de la mitomicina C y tal vez el interferón alfa 2b como alternativas de terapia adyuvante o incluso9, 20, 21

Figura 2:Se evidencia en el TCO-AR en la región de la lesión pigmentada del limbo un área de hiperreflectividad y engrosamiento epitelial con un área de cambio abrupto de epitelio normal a epitelio engrosado indicado por la flecha. 

En adición, es importante tener en cuenta que en un paciente con una lesión de la superficie ocular se prefiere ser conservador al momento de realizar una cirugía de extracción de cataratas u otra intervención quirúrgica intraocular que facilita la invasión del tumor al ojo. Se han descrito casos de invasiones intraoculares de tumores de la superficie ocular que normalmente no son invasivos posterior a la cirugía de extracción de cataratas. Se piensa que es por la disrupción de la membrana de Bowman que normalmente actúa como una capa protectora que previene la progresión e invasión del tumor 1

Este caso clínico nos permite ver la importancia de la TCO-AR ya que nos ayuda en el diagnóstico de lesiones clínicamente complejas. En este caso presentando el factor de confusión de que la lesión pigmentada cubría gran parte de la lesión escamosa.  La TCO-AR nos permitió “ver” el NESO escondido en el MAP. 

Bibliografía

Murillo JC, Galor A, Wu MC, Kye NK, Wong J, Ahmed IO, et al. Intracorneal and Intraocular Invasion of Ocular Surface Squamous Neoplasia after Intraocular Surgery: Report of Two Cases and Review of the Literature. Ocul Oncol Pathol. 2017;3(1):66-72.

Kao AA, Galor A, Karp CL, Abdelaziz A, Feuer WJ, Dubovy SR. Clinicopathologic correlation of ocular surface squamous neoplasms at Bascom Palmer Eye Institute: 2001 to 2010. Ophthalmology. 2012;119(9):1773-6.

Lee GA, Hirst LW. Ocular surface squamous neoplasia. Surv Ophthalmol. 1995;39(6):429-50.

Damato B, Coupland SE. Conjunctival melanoma and melanosis: a reappraisal of terminology, classification and staging. Clin Exp Ophthalmol. 2008;36(8):786-95.

Shields JA, Shields CL, Mashayekhi A, Marr BP, Benavides R, Thangappan A, et al. Primary acquired melanosis of the conjunctiva: risks for progression to melanoma in 311 eyes. The 2006 Lorenz E. Zimmerman lecture. Ophthalmology. 2008;115(3):511-9.e2.

Chang AE, Karnell LH, Menck HR. The National Cancer Data Base report on cutaneous and noncutaneous melanoma: a summary of 84,836 cases from the past decade. The American College of Surgeons Commission on Cancer and the American Cancer Society. Cancer. 1998;83(8):1664-78.

Nanji AA, Mercado C, Galor A, Dubovy S, Karp CL. Updates in Ocular Surface Tumor Diagnostics. Int Ophthalmol Clin. 2017;57(3):47-62.

Jovanovic P, Mihajlovic M, Djordjevic-Jocic J, Vlajkovic S, Stefanovic V. Ocular melanoma: an overview of the current status. Int J Clin Exp Pathol. 2013;6(7):1230-44.

Damato BE, Coupland SE. Ocular melanoma. Saudi J Ophthalmol. 2012;26(2):137-44.

Shields CL, Markowitz JS, Belinsky I, Schwartzstein H, George NS, Lally SE, et al. Conjunctival melanoma: outcomes based on tumor origin in 382 consecutive cases. Ophthalmology. 2011;118(2):389-95 e1-2.

Wong JR, Nanji AA, Galor A, Karp CL. Management of conjunctival malignant melanoma: a review and update. Expert Review of Ophthalmology. 2014;9(3):185-204.

Gichuhi S, Sagoo MS, Weiss HA, Burton MJ. Epidemiology of ocular surface squamous neoplasia in Africa. Trop Med Int Health. 2013;18(12):1424-43.

McClellan AJ, McClellan AL, Pezon CF, Karp CL, Feuer W, Galor A. Epidemiology of Ocular Surface Squamous Neoplasia in a Veterans Affairs Population. Cornea. 2013;32(10):1354-8.

Iovieno A, Longo C, De Luca M, Piana S, Fontana L, Ragazzi M. Fluorescence Confocal Microscopy for Ex Vivo Diagnosis of Conjunctival Tumors: A Pilot Study. Am J Ophthalmol. 2016;168:207-16.

Wang J, Abou Shousha M, Perez VL, Karp CL, Yoo SH, Shen M, et al. Ultra-high resolution optical coherence tomography for imaging the anterior segment of the eye. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2011;42 Suppl:S15-27.

Nanji AA, Sayyad FE, Galor A, Dubovy S, Karp CL. High-Resolution Optical Coherence Tomography as an Adjunctive Tool in the Diagnosis of Corneal and Conjunctival Pathology. Ocul Surf. 2015;13(3):226-35.

Shields JA, Shields CL, De Potter P. Surgical management of conjunctival tumors. The 1994 Lynn B. McMahan Lecture. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill : 1960). 1997;115(6):808-15.

Adler E, Turner JR, Stone DU. Ocular Surface Squamous Neoplasia: A Survey of Changes in the Standard of Care From 2003 to 2012. Cornea. 2013;32(12).

Sayed-Ahmed IO, Palioura S, Galor A, Karp CL. Diagnosis and Medical Management of Ocular Surface Squamous Neoplasia. Expert Rev Ophthalmol. 2017;12(1):11-9.

Chalasani R, Giblin M, Conway RM. Role of topical chemotherapy for primary acquired melanosis and malignant melanoma of the conjunctiva and cornea: review of the evidence and recommendations for treatment. Clin Exp Ophthalmol. 2006;34(7):708-14.

Kurli M, Finger PT. Topical mitomycin chemotherapy for conjunctival malignant melanoma and primary acquired melanosis with atypia: 12 years’ experience. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005;243(11):1108-14.

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