Ectasia corneal secundaria a compresión ocular posterior a trabeculectomía

Autores García-Albisua Ana Mercedes MD1, Gamiochipi-Arjona Jorge MD1, Hernández-Quintela Everardo MSC MD1, Lazcano-Gómez Gabriel MD1, Turati-Acosta Mauricio MD1

Asociación Para Evitar la Ceguera en México “Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes”I.A.P.

Introducción

La ectasia corneal es una complicación descrita secundario al frotamiento ocular, en especial, en casos de alergia.1Las compresiones oculares se han descrito como un método efectivo para disminuir la presión intraocular en casos en los que una cirugía filtrante ha fallado.2Los factores mecánicos asociados con la compresión ocular y el frotamiento ocular en pacientes con pobre control de la presión o en pacientes con blefaritis y dacriocistoceles son muy similares.3,4El propósito de este reporte es describir los efectos corneales después de compresión ocular utilizado para el control de la presión intraocular después de una cirugía filtrante fallida en un paciente con glaucoma secundario a esteroides y alergia ocular. 

Reporte de caso

Se trata de un paciente masculino, de 9 años de edad, con antecedente de alergia ocular. Refiere disminución de agudeza visual de un mes de evolución. Se negaron antecedentes heredofamiliares de importancia. En el momento de la presentación, el paciente refiere uso de dexametasona oftálmica de manera continúa, por los últimos 6 meses para mejorar la sintomatología de su cuadro de conjuntivitis alérgica. Se le había diagnosticado previamente hipertensión ocular y se le recomendó betaxolol y timolol. 

A la exploración física la agudeza visual mejor corregida es de 20/20 para el ojo derecho y cuenta dedos para el ojo izquierdo; su refracción y queratometrías se registran como -2.50×15ª (39D/41.7 D) y -5.00-1.00×100º(41.7D/ 42.7D) respectivamente. La presión intraocular se encontraba en 10 mmHg y 38 mmHg. En la exploración del segmento anterior se encuentra hiperemia conjuntival leve con papilas tarsales y respuestas pupilares normales. La cámara anterior se encontraba amplia y a la gonioscopía el ángulo iridocorneal se encontraba abierto en ambos ojos. En la exploración de fondo de ojo se encuentra una papila con excavación en 0.6 y 1.0, respectivamente, con características glaucomatosas y pérdida severa del anillo neurorretiniano y pérdida de la capa de fibras nerviosas, de predominio en el ojo izquierdo. 

El tratamiento tópico con esteroides se suspendió de manera inmediata y se realizó una trabeculectomía con mitomicina C en el ojo izquierdo, alcanzando una presión intraocular normal sin la necesidad de uso de hipotensores tópicos. Se inició Olopatadina 0.2% dos veces al día en ambos ojos para la mejoría de la conjuntivitis alérgica. 

En la revisión subsecuente de los 6 meses postquirúrgicos, la presión del ojo izquierdo se encontraba en niveles superiores a la presión intraocular meta (arriba de 19 mmHg) por lo que se recomienda realizar compresión ocular y una combinación fija de dorzolamida y timolol. La capacidad visual se mantenía estable y el tratamiento tópico y mecánico logró que se alcanzará la presión meta. La vesícula se mantuvo funcional por las siguientes visitas subsecuentes. 

Seis años después del procedimiento quirúrgico, la conjuntivitis alérgica empeoró y la presión intraocular se encontró nuevamente elevada en 27 mmHg en el ojo izquierdo. Se inició latanoprost 0.005%, una vez al día, y compresiones oculares dos veces al día; y de igual manera se reinició olopatadina al 0.2%, una vez al día. El control de la presión intraocular y de la alergia se logró, pero el paciente desarrolló fotofobia y dolor ocular. En este momento la capacidad visual se mantenía sin cambios, pero la refracción había variado de manera importante en el ojo izquierdo, ya que se encontraba en -16.00-6.00 x 40º, a diferencia del ojo derecho que se había mantenido estable, ya que en este ojo no se realizaba compresión ocular y la refracción se encontraba en -2.50x 10º. Mientras que el cambio de las queratometrías también había sido asimétricamente notorio. En el ojo derecho se mantenía estable registrando queratometrías de 39.00/41.75 D, mientras que en el ojo izquierdo las queratometrías se encurvaron de manera importante 49.75D/54.50D. La vesícula filtrante se encontraba no funcional y a la biomicroscopía se notaba un adelgazamiento inferior paracentral junto con una zona de opacidad estromal oblicua (Figura 1). Y la presión intraocular entre 16 y 19 mmHg, respectivamente. 

Por los hallazgos mencionados previamente se decide realizar un topografía corneal basada en anillos de Plácido; en donde se confirma la ectasia corneal que era evidente clínicamente en el ojo izquierdo, en el que se apreciaba aumento de la elevación anterior y posterior, queratometrías elevadas centrales, y adelgazamiento en la paquimetría inferior en el ojo izquierdo, mientras que en el derecho los valores se encontraban normales. Como la presión intraocular ya estaba dentro de valores normales, se recomienda suspender las compresiones oculares. No se recomendaron tratamientos refractivos ya que la capacidad visual era muy mala por el daño glaucomatoso. 

Discusión

La hipertensión ocular y el glaucoma son complicaciones secundarias muy bien descritas del uso de esteroides. Mientras que la hipertensión ocular puede ser revertida con la suspensión del tratamiento esteroide; el glaucoma secundario a esteroides suele presentarse como un glaucoma resistente al tratamiento médico, causando daño severo en el campo visual y alteraciones en al agudeza visual. La trabeculectomía y otras cirugías filtrantes se mantienen como el tratamiento de elección en estos casos refractarios a tratamiento.2,5.

El éxito de las cirugías filtrantes de glaucoma depende en mantener un flujo constante de humor acuoso a través del sitio quirúrgico hacia una vesícula subconjuntival. Para poder lograrlo, la respuesta inflamatoria relacionada a la cirugía y a la salida del humor acuoso debe ser controlada. El uso de esteroides tópicos en combinación con la compresión mecánica se usan de manera importante para poder mantener las vesículas funcionantes.5,6

Las ectasias corneales clásicamente se han descrito como un grupo de patologías no inflamatorias y con adelgazamiento progresivo corneal que afecta sobretodo a pacientes jóvenes; causando astigmatismos irregulares altos y con esto disminución de la agudeza visual, que en algunos casos sólo puede ser corregida con un trasplante corneal.7,8Las ectasias corneales primarias suelen ser asimétricas mostrando cambios de curvatura entre un ojo y el otro que pueden variar entre 3.5-4D.9Aun cuando las ectasias corneales se consideran una enfermedad idiopática, se han descrito en pacientes con trauma relacionado a conjuntivitis alérgicas o blefaritis, cuando se realiza frotamiento ocular. La información en la literatura de la relación entre los cambios corneales secundarios a la compresión intraocular como tratamiento adyuvante para disminuir la presión intraocular posterior a cirugía de glaucoma es limitado, con sólo algunos reportes de caso11.

Las conjuntivitis alérgicas y las enfermedades atópicas se han asociado de manera significativa a queratocono en estudios recientes, relacionándose hasta en un 11% a un 25% de las veces.10El proceso inflamatorio en las conjuntivitis alérgicas incluye moléculas relevantes para la etiopatogenia del queratocono, como lo son algunas proteasas, histamina, metaloproteinasas e interleucinas proinflamatorias; las cuales han demostrado actividad proteolítica que se puede exacerbar durante el frotamiento intenso y contribuir a la progresión de la enfermedad.7,11.

En este paciente se encontraban factores de riesgo evidentes para queratocono. La coexistencia de conjuntivitis alérgica, la edad y el trauma mecánico en un individuo que predispuesto genéticamente puedo contribuir al desarrollo de esta complicación. 

Se han realizado diferentes procedimientos para aumentar el flujo de humor acuoso en una vesícula encapsulada. Como lo puede ser needling con antimetabolitos, suturolisis, o compresión ocular, los cuales pueden ser recomendados de manera cautelosa, sobre todo en pacientes con factores de riesgo coexistentes.2

En este paciente se puede encontrar un escenario clínico complicado, ya que por su edad y las comorbilidades oculares pueden hacer que la asociación causal sea difícil, dejando la posibilidad de que el paciente hubiera desarrollado una ectasia cornea eventualmente, pero con los factores asociados tanto (compresión ocular) se acelerara la velocidad de progresión, para esto será necesario valorar los cambios queratométricos del ojo contralateral, que en este momento se encuentra normal. 

En conclusión, nosotros reportamos el caso de compresiones oculares relacionadas con una complicación de una cirugía filtrante de glaucoma en un paciente con factores de riesgo importantes para el desarrollo de ectasia corneal. Recomendamos que pacientes en quienes se sugieren las compresiones oculares o los masajes en los párpados deben ser seguidos de manera estrecha con queratometrías, refracción y topografía corneal; sobretodo en aquellos pacientes que pudieran tener la clínica de adelgazamiento anormal o aumento de la curvatura corneal para prevenir complicaciones y baja visual.

Revisiones bibliográficas 

1- Ardila-Suarez O, Abril A, Gómez-Puerta JA. Enfermedad relacionada con IgG4: revisión concisa de la literatura. Reumatol Clin 2016; http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2016.05.009.

2- Coloma-González I, Ceriotto A, Flores-Preciado J, Corredor-Casas S, Salcedo-Casillas G. [Comparative study of clinical features between unilateral and bilateral orbital IgG4-related disease]. Arch Soc Esp Oftalmol 2015;90:407-13 – DOI: 10.1016/j.oftal.2015.02.018

3- Ginat DT, Freitag SK, Kieff D, Grove A, Fay A, Cunnane M, Moonis G. Radiographic patterns of orbital involvement in IgG4-related disease.Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2013 Jul-Aug;29(4):261-6. doi: 10.1097/IOP.0b013e31829165ad.

4- Masaki Y, Dong L, Kurose N, Kitagawa K, Morikawa Y, Yamamoto M, et al. Proposal for a new clinical entity, IgG4-positive multiorgan lymphoprolifera- tive syndrome: Analysis of 64 cases of IgG4-related disorders. Ann Rheum Dis. 2009;68:1310–5

5- McNab AA, McKelvie P. IgG4-Related Ophthalmic Disease. Part II: Clinical Aspects. Ophthal Plast Reconstr Surg 2015; 31 (3): 167-178.

6- Okazaki K, Uchida K, Koyabu M, Miyoshi H, Takaoka M. Recent advances in the concept and diagnosis of autoimmune pancreatitis and IgG4-related disease. J Gastroenterol. 2011;46:277–88

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