Dra. Irmak Karaca, la Dra. Rebecca Kellner, el Dr. Yasha Modi y la Dra. Talia R. Kaden
Este artículo fue publicado y traducido bajo los términos de nuestra licencia con Jobson Healthcare Information. Queda estrictamente prohibida su reproducción total o parcial.
Consejos prácticos sobre el uso de la OCT para clasificar la neovascularización macular, reconocer enfermedades que se le parecen y mucho más.
El impacto de la degeneración macular relacionada con la edad (DMAE) en la visión a nivel mundial es bien conocido.1,2 Veinte millones de estadounidenses padecen DMAE, y se prevé que esa cifra aumente a medida que la población envejece.3 La tomografía de coherencia óptica (OCT) ha transformado la forma en que diagnosticamos y tratamos la DMAE. Lo que antes se clasificaba principalmente mediante el examen clínico, la fotografía en color del fondo de ojo y la angiografía con fluoresceína, ahora se estratifica y se trata basándose en imágenes transversales de alta resolución. Para muchos de nosotros, la OCT se ha convertido en el factor más influyente a la hora de determinar cuándo tratar, con qué frecuencia hacerlo y cuándo es adecuado optar por la observación.4
A medida que ha mejorado nuestra tecnología de imagen, nuestra comprensión de la enfermedad y los matices de los elementos diagnósticos ha evolucionado al mismo tiempo. Ahora podemos identificar dónde se localiza el líquido y qué elementos coincidentes (exudados, desprendimientos del epitelio pigmentario, hemorragias) son importantes, así como lo que significan para nuestros pacientes y su pronóstico clínico. No todo el líquido requiere tratamiento, no todos los desprendimientos del epitelio pigmentario (PED) indican neovascularización activa y no todo el material hiperreflectante representa cicatrización. El tratamiento moderno de la DMAE requiere ir más allá de la simple ecuación de “líquido igual a inyección”.
Figura 1. Imágenes transversales representativas obtenidas mediante tomografía de coherencia óptica que muestran la localización anatómica de la neovascularización macular: lesiones de tipo 1 situadas debajo del epitelio pigmentario retiniano (A), lesiones de tipo 2 que se extienden hacia el espacio subretiniano (flecha blanca) (B) y lesiones de tipo 3 que se originan en la retina neurosensorial (C).
Figura 2. PED de tipo mixto con componente seroso predominante (asterisco rojo). Se observa líquido subretiniano (asterisco blanco) y tejido fibrovascular bajo el EPR, como lo demuestra el material hiperreflectante (flecha roja), más pronunciado en la zona nasal.
Este artículo repasa consejos prácticos sobre la OCT que influyen directamente en la toma de decisiones en la práctica clínica de la DMAE, desde la clasificación de la neovascularización macular hasta la identificación del riesgo de atrofia y el reconocimiento de enfermedades que se le parecen.
Cómo ha cambiado la OCT la clasificación de la DMAE
Comencemos por analizar la DMAE “húmeda” o neovascular. Históricamente, la DMAE neovascular se describía como “clásica” u “oculta” basándose en la angiografía con fluoresceína. La OCT ha sustituido esa terminología por una clasificación anatómica basada en la localización del tejido neovascular.
La neovascularización macular se clasifica ahora en cinco:
• MNV de tipo 1, situada debajo del epitelio pigmentario retiniano,
• MNV de tipo 2, situada en el espacio subretiniano, o
• MNV de tipo 3 (proliferación angiomatosa retiniana), que se origina dentro de la retina y prolifera hacia el nivel sub-EPR.
Identificar estos subtipos clínicos es más que un ejercicio académico: ahora sabemos que el subtipo de MNV se correlaciona con el pronóstico visual, los patrones de recurrencia y el riesgo de atrofia; por lo tanto, también debería orientar la planificación individual del tratamiento.⁶,⁷
Por ejemplo, las lesiones de MNV de tipo 1 suelen ser más indolentes. A menudo presentan una agudeza visual basal mejor y pueden tolerar pequeñas cantidades de líquido subretiniano sin que se produzca un deterioro visual inmediato. Las pruebas más recientes sugieren que las lesiones de tipo 1 pueden estar asociadas a una progresión más lenta de la atrofia geográfica, posiblemente porque el tejido neovascular sub-RPE proporciona apoyo trófico a la retina suprayacente.8-10
La MNV de tipo 2 y de tipo 3 tiende a ser más agresiva. Se asocia con mayor frecuencia a líquido intrarretiniano, peor visión inicial y un mayor riesgo de progresión de la atrofia. Con una detección precoz y un tratamiento rápido con inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular, estos subtipos suelen responder muy bien y presentan menos recidivas a largo plazo. Las lesiones de tipo 3, en particular, requieren un seguimiento estrecho desde el principio, ya que el reconocimiento tardío se ha asociado con un mayor desarrollo de la atrofia y peores resultados visuales.11
Reconocer el subtipo ayuda a definir las expectativas del tratamiento. Las lesiones de tipo 1 suelen ser adecuadas para una estrategia de “tratar y ampliar”, en la que se pueden tolerar pequeñas cantidades estables de SRF mientras se continúa con el tratamiento.12,13 La enfermedad de tipo 2 y de tipo 3 suele requerir una resolución más completa del IRF antes de ampliar los intervalos. En algunos casos, la MNV de tipo 2 puede ampliarse gradualmente a intervalos de 12 o incluso 16 semanas y, si se mantiene estable tras un tratamiento prolongado, puede pasar a un enfoque “PRN”. Las lesiones de tipo 3 suelen ser extremadamente sensibles al tratamiento anti-VEGF y presentan menores tasas de recurrencia, lo que podría permitir la aplicación de una estrategia “PRN” inmediata. La salvedad es que la atrofia aparece tras el tratamiento, especialmente si la detección de la MNV de tipo 3 se retrasa.
No todo el líquido requiere tratamiento
Quizás la clave más importante de la OCT en el tratamiento de la DMAE es que la mera presencia de líquido no equivale automáticamente a una enfermedad neovascular activa.14
Figura 3. Ejemplo de categorías de clasificación para la elevación irregular del epitelio pigmentario retiniano (IE), el signo de doble capa y la elevación irregular superficial del epitelio pigmentario retiniano. El EPR se identifica con la flecha amarilla; la membrana de Bruch, con la flecha blanca. Una elevación baja del EPR con un espacio sub-EPR heterogéneo que cumple los criterios para el DLS (A). Una elevación baja del EPI con un espacio sub-EPI heterogéneo (DLS) y con una longitud > 1.000 μm y una altura < 100 μm, compatible con un diagnóstico de SIRE (B). (Reproducción autorizada de Csincsik L et al. El signo de doble capa es altamente predictivo de la progresión a la exudación en la degeneración macular relacionada con la edad. Ophthalmol Retina 2024;8:3:234-245).
Figura 4. Imágenes de tomografía de coherencia óptica que muestran los subtipos de desprendimiento del epitelio pigmentario: PED seroso (A), caracterizado por una elevación lisa y abovedada del epitelio pigmentario retiniano con líquido sub-RPE homogéneamente hiporreflectante; y PED fibrovascular (B), caracterizado por una elevación irregular del RPE con reflectividad interna heterogénea, compatible con tejido neovascular subyacente.
Figura 5. Imágenes de tomografía de coherencia óptica que muestran la distribución del líquido en la DMAE neovascular, incluida la presencia de líquido intrarretiniano (línea punteada roja), líquido subretiniano (flecha negra) y desprendimiento del epitelio pigmentario (flecha roja) (A); depósitos drusenoides subretinianos o SDD (B); puntos hiperreflectantes (flechas blancas) (C); y tubulación de la retina externa (flecha negra) (D). (Partes de esta figura (B) reproducidas con permiso de Sasaki M, Yanagi Y. “Early stages of age-related macular degeneration: racial/ethnic differences and proposal of a new classification incorporating emerging concept of choroidal pathology». Journal of Clinical Medicine 2002; 11. 6274. 10.3390/jcm11216274.)
El SRF puede aparecer en la DMAE no neovascular, especialmente en asociación con PED drusenoides de gran tamaño. Este SRF puede acumularse en el vértice de un PED, entre drusas confluentes (el denominado “signo de la cortina”) o en el ángulo agudo de la base de un PED elevado. En estos casos, es probable que el líquido refleje una disfunción de la bomba del EPR y una transudación, más que una MNV activa.15
El tratamiento de este tipo de SRF con terapia anti-VEGF no aporta ningún beneficio al paciente y puede exponerlo a una carga innecesaria de inyecciones. Sin embargo, es importante destacar que estos ojos pueden presentar un riesgo elevado de progresión a GA, lo que subraya la necesidad de un seguimiento cuidadoso.
Antes de iniciar el tratamiento, es fundamental determinar si existe neovascularización, utilizando las características estructurales de la OCT, la angiografía por OCT o la angiografía con contraste cuando sea necesario.
Y no toda la MNV presenta exudado
Lo contrario también es cierto: puede existir neovascularización sin exudación.
La OCT ha identificado biomarcadores estructurales que sugieren una MNV de tipo 1 subclínica. Una de estas características es el signo de doble capa, caracterizado por dos líneas hiperreflectantes que representan la separación entre el EPR y la membrana de Bruch.16, 17 Una forma más específica de este hallazgo, denominada elevación irregular superficial del EPR (SIRE), se define por una elevación irregular del EPR de baja altura (<100 µm) y base ancha (>1 000 µm), con reflectividad interna no uniforme.18
Tanto el DLS como la SIRE suelen indicar la presencia de una MNV de tipo 1 no exudativa colocalizada y se han asociado con un aumento significativo del riesgo de conversión a DMAE exudativa.19 Según algunos informes, la MNV subclínica confiere un riesgo relativo quince veces mayor de conversión a MNV exudativa al cabo de un año.20 Estos hallazgos justifican una vigilancia más estrecha, incluso cuando no hay presencia de líquido. La OCTA puede confirmar el flujo vascular dentro de estas lesiones, pero el tratamiento suele posponerse hasta que se desarrolle la exudación, ya que dos ensayos clínicos aleatorizados (PREVENT y PRO-CON) no lograron demostrar un beneficio de las inyecciones profilácticas trimestrales de anti-VEGF en comparación con la observación. 21, 22
En la práctica, los ojos con DLS o SIRE merecen un seguimiento más frecuente, incluso si se presentan secos en la OCT estructural, en comparación con la DMAE intermedia sin signos de DLS o SIRE. Estos ojos también pueden ser excelentes candidatos para el seguimiento domiciliario (por ejemplo, mediante dispositivos basados preferentemente en la perimetría de hiperagudeza).
Interpretación del líquido: intrarretiniano frente a subretiniano
En la DMAE neovascular, la localización del líquido (IRF o SRF) es importante.
El IRF se asocia sistemáticamente con peores resultados visuales y daño a los fotorreceptores. El IRF persistente se correlaciona con fibrosis y deterioro visual a largo plazo. Como regla general, el IRF no debe tolerarse en los regímenes de “tratar y prolongar”.²³ Si persisten los quistes intrarretinianos, se justifica acortar el intervalo entre tratamientos o ajustar la terapia. No obstante, también es importante diferenciar los cambios quistoides degenerativos crónicos que recubren la atrofia de la retina externa y del EPR de la IRF exudativa secundaria a una membrana neovascular activa.
Por otro lado, la SRF se comporta de manera diferente. Múltiples estudios han demostrado que pequeñas cantidades de SRF estable, especialmente en lesiones de tipo 1, pueden tolerarse sin comprometer los resultados visuales.12 Algunos análisis sugieren incluso que los ojos con SRF pueden experimentar una menor progresión de la atrofia que aquellos que están completamente secos, aunque este sigue siendo un ámbito de estudio en curso.
En la práctica, la aparición o el aumento de la SRF debe motivar una intervención. Una SRF crónica, estable y mínima en un ojo por lo demás controlado puede no requerir una reducción de los intervalos entre visitas.
El principio fundamental es el análisis de tendencias. Una única OCT rara vez ofrece una visión completa. Las comparaciones lado a lado entre visitas proporcionan información mucho más útil para la toma de decisiones.
Desprendimiento del epitelio pigmentario (PED): tratar la exudación, no la elevación
Los desprendimientos del epitelio pigmentario suelen plantear dilemas a la hora de su tratamiento. El instinto de “aplanar” un PED puede conducir a un tratamiento excesivo.
Los PED serosos suelen presentar un aspecto liso y abovedado, con un interior hiporreflectante. Los PED fibrovasculares son más irregulares, presentan reflectividad interna y suelen estar asociados a tejido neovascular sub-RPE persistente.²⁴
En muchos casos, las PED fibrovasculares no se resuelven por completo a pesar de un tratamiento anti-VEGF adecuado. Intentar eliminar las elevaciones de la PED no es ni realista ni necesario. En su lugar, las decisiones terapéuticas deben guiarse por la exudación asociada, IRF o SRF, hemorragia o deterioro visual, más que por la altura de la PED por sí sola.
Figura 6. Imágenes representativas de tomografía de coherencia óptica que ilustran los estadios de la atrofia del epitelio pigmentario retiniano y de la retina externa: iRORA (atrofia incompleta del EPR y de la retina externa), caracterizada por una alteración localizada del EPR con degeneración superpuesta de los fotorreceptores e hipertransmisión coroidea temprana (A); y cRORA, o atrofia completa del EPI y de la retina externa, definida por una zona bien delimitada de pérdida del EPI con adelgazamiento superpuesto de la retina externa, hipertransmisión coroidea prominente y ausencia de la zona elipsoidal (B).
Figura 7. Imágenes representativas de tomografía de coherencia óptica que muestran una morfología de desprendimiento del epitelio pigmentario con forma de pico (flecha roja), indicativa de vasculopatía coroidea polipoide.
Figura 8. Ejemplos de OCT multimodal de patologías maculares seleccionadas y entidades que las imitan. Lesión viteliforme adquirida que muestra material hiperreflectante subfoveal entre el epitelio pigmentario retiniano y la retina externa, a menudo con alteración superpuesta de la zona elipsoide (A). MRE difusa con IRF asociada, probablemente de naturaleza traccional (B). Tubulación de la retina externa (línea punteada roja), que se presenta como espacios hiporreflectantes redondos u ovoides con bordes hiperreflectantes dentro de la capa nuclear externa (C).
Figura 9. La OCTA con segmentación que incluye el espacio sub-EPR muestra una MNV de tipo 1 (véase la Figura 1A). Este hallazgo puede correlacionarse con la señal de flujo, señalada en amarillo, dentro del signo de doble capa en la OCT transversal que acompaña a la imagen de OCTA.
Biomarcadores de la OCT en la DMAE seca
La OCT también permite la estratificación del riesgo en la enfermedad no exudativa.
Los focos hiperreflectantes en la OCT son lesiones pequeñas y discretas dentro de la retina neurosensorial, que representan células del epitelio pigmentario retiniano (EPR) migradas, microglía activada o células inflamatorias cargadas de lípidos. Los focos hiperreflectantes (FHR) están estrechamente asociados con la progresión hacia la atrofia geográfica (AG).²⁵,²⁶ Indican un deterioro del EPR y una inestabilidad de la retina externa, y están relacionados con un aumento más rápido del tamaño de las lesiones atróficas, la pérdida de fotorreceptores y el adelgazamiento de la retina externa. El riesgo es mayor cuando los HRF son numerosos, migran hacia las capas retinianas internas o se agrupan sobre drusas de gran tamaño. Clínicamente, los HRF se encuentran entre los biomarcadores de OCT más sólidos para predecir la progresión de la GA, lo que los convierte en un rasgo clave a monitorizar en la DMAE intermedia.
Las HRF también pueden indicar estrés e inflamación retinianos en curso en la DMAE neovascular.25, 26 Su presencia en la DMAE intermedia se asocia con un riesgo moderadamente mayor de conversión a la enfermedad exudativa, lo que refleja una disfunción del EPR y una neovascularización impulsada por el VEGF. Sin embargo, las HRF no son específicas de una acumulación inminente de líquido, y su valor predictivo para la conversión a la forma neovascular es menor que para la progresión de la atrofia. En la DMAE exudativa establecida, una mayor carga de HRF puede correlacionarse con la alteración de los fotorreceptores y peores resultados visuales.
Los depósitos drusenoides subretinianos, anteriormente conocidos como pseudodrusenas reticulares, se localizan por encima del EPR y por debajo de la capa de fotorreceptores.²⁷ Estos depósitos se asocian con un crecimiento acelerado de la atrofia geográfica (AG) y peores resultados funcionales. A menudo pasan desapercibidos clínicamente, pero son fácilmente visibles en la OCT y en las imágenes de infrarrojo cercano.
El reconocimiento de estos biomarcadores permite ofrecer asesoramiento más temprano y un seguimiento más estrecho, especialmente a medida que se generaliza el uso de terapias dirigidas a la AG.
El programa Classification of Atrophy Meetings (CAM) proporcionó definiciones estandarizadas basadas en la OCT para la atrofia en la DMAE.28,29
La atrofia completa del EPR y de la retina externa (cRORA) se define por una zona de hipertransmisión hacia la coroides de ≥250 µm, una atenuación o alteración del EPR de anchura si-
milar, una degeneración de los fotorreceptores subyacente y la ausencia de características que puedan confundir el diagnóstico, como un desgarro del EPR.
Estandarización de la atrofia: iRORA y cRORA
La atrofia incompleta del EPR y de la retina externa (iRORA) representa una fase más temprana.³⁰ Los ojos con iRORA presentan un riesgo relativo notablemente mayor de progresión a cRORA. La identificación de la iRORA ofrece la oportunidad de abordar antes el pronóstico y las opciones terapéuticas.³¹
En lo que respecta al crecimiento de la GA, las lesiones basales de mayor tamaño, la enfermedad multifocal, la localización no subfoveal y la presencia de SDD se asocian a un agrandamiento más rápido.³² La realización de OCT en serie, junto con la imagen por autofluorescencia del fondo de ojo, permite a los médicos medir la progresión y establecer expectativas realistas para los pacientes. Esto cobra aún más importancia, ya que es probable que las opciones terapéuticas para la GA se amplíen con el tiempo, pasando de las inyecciones intravítreas a posibles tratamientos sistémicos o
terapia génica. La identificación precoz de los pacientes con riesgo de desarrollar y progresar hacia la GA puede, por lo tanto, ayudar a identificar buenos candidatos para las terapias actuales y futuras contra la GA.
PCV: Reconocimiento de indicios en la OCT
La vasculopatía coroidea polipoide se considera un subtipo de la MNV de tipo 1 y puede presentarse en diversas poblaciones.³³ Aunque la angiografía con verde de indocianina sigue siendo el método de referencia para el diagnóstico, la OCT puede proporcionar indicios importantes sobre la presencia de una lesión de PCV.
Entre los hallazgos que sugieren una PCV se incluyen los PED con picos pronunciados, las lesiones en forma de anillo subRPE y las elevaciones complejas o multilobulares del EPR. La hemorragia multicapa y la ausencia relativa de drusas significativas pueden aumentar aún más la sospecha.
El reconocimiento es importante porque la PCV puede responder de forma menos contundente a la monoterapia an-
ti-VEGF. La terapia combinada con anti-VEGF y terapia fotodinámica ha demostrado una mejor regresión de los pólipos y una reducción de la frecuencia de las inyecciones en casos seleccionados, aunque el debate continúa. Cuando la OCT muestra características sugerentes y la respuesta al tratamiento es subóptima, reconsiderar el diagnóstico puede modificar el manejo.³⁴,³⁵
Enfermedades que se asemejan a la DMAE: cómo evitar tratamientos innecesarios
La OCT también nos protege del sobretratamiento al identificar afecciones que se asemejan a la DMAE neovascular, pero que no requieren inyecciones.
Las lesiones viteliformes adquiridas suelen aparecer en la mediana edad y se caracterizan por la presencia de material hiperreflectante subretiniano situado por encima del EPR.³⁶ Clínicamente, pueden simular una PED drusenoide o tejido neovascular. La OCT y la OCTA ayudan a confirmar la ausencia de MNV. La autofluorescencia del fondo de ojo también resulta útil, ya que el material viteliforme presenta hiperautofluorescencia. Estas lesiones suelen ser estables y pueden acabar remitiendo, aunque en ocasiones evolucionan hacia la atrofia; sin embargo, no se benefician del tratamiento anti-VEGF.
La tracción vitreomacular y la membrana epirretiniana también pueden producir cambios quísticos que se asemejan a la IRF. Una evaluación minuciosa de la interfaz vitreorretiniana y del patrón de distorsión ayuda a diferenciar los quistes traccionales del líquido exudativo.
Las tubulaciones de la retina externa son otra fuente habitual de confusión.³⁷ Estas estructuras redondas hiporreflectantes con bordes hiperreflectantes representan una reorganización degenerativa de los fotorreceptores con células de Müller, y no una exudación activa. Reconocer las ORT evita una escalada innecesaria del tratamiento.
OCTA: útil, pero no definitiva
La angiografía por OCT ha mejorado nuestra capacidad para detectar la neovascularización subclínica (MNV no exudativa). Los estudios sugieren que un porcentaje significativo (~14%) de los ojos con DMAE atrófica intermedia o avanzada presentan MNV no exudativa detectable mediante OCTA.38,39 Los pacientes con MNV subclínica tenían un mayor riesgo relativo (~15 veces) de desarrollar exudación al cabo de un año, en comparación con los ojos sin MNV subclínica.
Sin embargo, la MNV subclínica no requiere tratamiento inmediato. Muchas lesiones permanecen estables durante meses o más tiempo antes de desarrollar exudación. La presencia de flujo puede motivar un seguimiento más estrecho, pero la decisión de tratar debe basarse en los signos estructurales de exudación.
La OCTA es un complemento valioso, pero la OCT estructural sigue siendo la piedra angular de las decisiones terapéuticas.
En conclusión, la OCT ha transformado la atención de la DMAE, pasando de una categorización general a una precisión basada en biomarcadores. Permite a los médicos clasificar los subtipos neovasculares, predecir la progresión de la atrofia, identificar la enfermedad subclínica (MNV no exudativa), diferenciar las enfermedades que la imitan e individualizar los intervalos de tratamiento.
El tratamiento moderno de la DMAE se guía por la interpretación de la OCT, equilibrando la carga del tratamiento con la preservación de la visión. Una evaluación cuidadosa, basada en las tendencias, garantiza unos resultados óptimos y un asesoramiento informado al paciente.
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