Afectación ocular por COVID-19 y sus medidas de prevención

Desde diciembre de 2019, la infección por coronavirus SARS-CoV- 2 (COVID-19) se está extendiendo rápidamente por todo el mundo. La mayoría de las investigaciones sobre este tipo de coronavirus se han centrado en la afectación de la vía respiratoria; sin embargo, otras manifestaciones como pueden ser a nivel gastrointestinal u ocular también han sido ampliamente reportadas y deben tenerse en cuenta. 1,2,3 Si bien la transmisión mediante secreciones respiratorias tanto de manera directa como a través de superficies es bien conocida, la transmisión a través de tejido ocular o lágrimas ha generado más controversia. 3,4

Autora: María García Lorente. Residente Oftalmología Hospital Regional Universitario de Málaga

Colaboración: Carlos Rocha de Lossada. Fellowship córnea y segmento anterior del Hospital Clínica de Barcelona

EVIDENCIA SOBRE AFECTACIÓN OCULAR POR CORONAVIRUS.

En el contexto de la anterior epidemia del SARS-CoV se publicó un estudio en 2004 en el que se encontró ARN viral en las lágrimas de 3 de los 36 pacientes infectados.1 A día de hoy, aún no está claro el mecanismo por el cual el SARS-CoV podría terminar en la lágrima. Las teorías propuestas incluyen la conjuntiva como sitio de inoculación directa de gotas respiratorias infectadas por el virus; la migración del virus desde el tracto respiratorio superior a través del conducto nasolagrimal hasta el ojo o incluso la infección de la glándula lagrimal por vía hematógena.4

Estos hallazgos fueron inconsistentes al publicarse otro estudio en el que no se aisló cultivo viral al evaluar lágrimas y raspados conjuntivales de 17 pacientes con infección confirmada por SARS-CoV.5

Respecto a la pandemia actual por SARS- CoV- 2 (COVID-19), aún están por dilucidar los mecanismos de transmisión ocular. A finales de enero de 2020, un grupo de oftalmólogos publicaban el caso de un médico que había presentado conjuntivitis días antes de desarrollar neumonía por COVID-196. Los autores informaban que el compañero infectado había llevado mascarilla N95, sin protección ocular, postulando que la transmisión a través de la superficie ocular podría haber sido la causa del contagio.

Posteriormente, un estudio hallaba ARN viral a través de PCR tanto en muestras de lágrimas como en raspado conjuntival. Este hallazgo se encontraba en 1 de los 31 pacientes infectados por SARS-CoV-2, el cual a su vez presentaba conjuntivitis.7

Wu et al8 encontraban 2 pacientes con resultados positivos en el raspado conjuntival de los 28 infectados por COVID-19. A su vez, el 32% (12 sujetos) presentaban conjuntivitis y ésta fue más evidente e intensa en los pacientes con una afectación sistémica más grave.

Siguiendo esta línea de investigación, uno de los últimos artículos publicados notificaba que el riesgo de transmisión a través de la lágrima parecía ser bajo al no detectar ARN viral en las PCR analizadas de 17 casos confirmados. En este mismo estudio se recordaba que los receptores a los que se une el COVID-19 para provocar la infección son los denominados ACE-2 (enzima convertidora de angiotensina 2) y a pesar de que en estudios previos no se habían hallado en la superficie ocular, la existencia de estos receptores en conjuntiva y córnea ya ha sido demostrada en un reciente estudio.9

A la luz de estos hallazgos y en el contexto de la actual pandemia por este patógeno, se hace imprescindible el desarrollo de medidas preventivas encaminadas a detener la propagación del virus por cualquier vía que haya sido postulada, incluyendo la posible propagación por secreciones oculares.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN RECOMENDADAS EN OFTALMOLOGÍA.

La epidemia por COVID-19 ya ha confirmado haber afectado a 7.955.870 pacientes con 435.452 muertes a nivel mundial según la OMS. El mayor número de población infectada ha sido registrado en el continente de América (3.851.308 casos) seguido de Europa (2.435.061 casos). En España, aproximadamente 50.000 profesionales de la salud han sido infectados, lo que representa un 20% del total de casos, habiendo fallecido 70 de ellos.1

Uno de los primeros en alertar sobre una nueva epidemia, que luego fue catalogada como el actual COVID-19, fue el joven oftalmólogo Li Wenliang, fallecido a los 34 años a causa de dicho virus. Según relataba el director de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de la Universidad Médica de Pekín, en Wuhan, los otorrinolaringólogos junto con oftalmólogos presentaban tasas más altas de infección que el resto de sus compañeros en los mismos hospitales, lo cual podía justificarse por la proximidad en la exploración de los pacientes que comparten ambas especialidades.

Dentro de la oftalmología han de tenerse en cuenta algunas consideraciones sobre nuestra práctica clínica.  En primer lugar, dado el contacto y la proximidad con el paciente en nuestra práctica, toda exploración oftalmológica debe ser considerada de riesgo; en segundo lugar, el uso compartido de instrumental y equipos entre pacientes aumenta la probabilidad de propagar el virus si no se toman las medidas de higiene adecuadas; y en tercer lugar, aunque la conjuntivitis no sea la forma de presentación más habitual de la enfermedad sistémica, puede ser el oftalmólogo el primer especialista en contacto con estos pacientes.

La Sociedad Española de Oftalmología junto con el resto de sociedades científicas a nivel nacional han hecho público un comunicado aportando una serie de recomendaciones y medidas preventivas dirigidas a los oftalmólogos, adaptada a la situación actual, y que puede resumirse de la siguiente manera:

  1. Como regla general se atenderá a todos los pacientes nuevos con patología ocular en ausencia de síntomas de infección por coronavirus. En caso de pacientes con síntomas sospechosos o positivos confirmados de COVID-19 deberán ser remitidos a los servicios de atención primaria según el criterio clínico o a los servicios de urgencia de los hospitales de referencia.
  2. Para las consultas de revisión, la demora en el seguimiento evolutivo puede estratificarse en tres niveles de riesgo (bajo, medio y alto), de forma que las revisiones de los diagnósticos de bajo o medio riesgo podrían espaciarse o sustituirse por consultas telemáticas.
  3. Se recomienda una evaluación por triaje en el área de recepción o antes de acceder a la sala de espera para identificar la posible exposición al SARS-CoV-2.
  4. Guardar distancia de seguridad mínima de 2 metros en sala de espera, evitar la acumulación de pacientes y crear circuitos para los movimientos de los pacientes mientras permanezcan en consulta.
  5. Extremar la limpieza en todas la consulta y salas de espera (incluyendo pomos y manecillas de las puertas, área administrativa, mostradores, teléfonos…).
  6. Los pacientes entrarán en la consulta preferentemente solos. En circunstancias excepcionales serán acompañados máximo por una persona.
  7. Colocar mascarillas quirúrgicas a todos los pacientes y dispensadores de geles de hidroalcohol en la sala de espera.
  8. Lavado de manos de paciente y familiar con geles hidroalcohólicos a la entrada y salida de la consulta.
  9. El personal deberá usar guantes, mascarilla y pantalla facial o gafas protectoras, estas últimas si las condiciones de la exploración lo posibilitan. Se emplearán mascarillas FFP2 o FFP3 ante sospecha de casos de COVID-19 o cuando se vayan a realizar exploraciones con riesgo de generarse aerosoles, así como en aquellas que impliquen proximidad y/o contacto con el ojo. El lavado de manos con agua y jabón o hidroalcohol antes y después de cada paciente es imprescindible.
  10. Aparatos, mobiliario, pomos, equipamiento informático y elementos de uso común se limpiarán con alcohol 70º, hipoclorito sódico diluido o peróxido de hidrógeno 0,5% al finalizar la consulta. Las mentoneras y apoya-frentes de las lámparas de hendidura y restantes equipos de exploración, así como palancas de mando y pulsadores, instrumental, gafas de prueba y lentes, se limpiarán y desinfectarán con cada uso.
  11. Dotación de pantallas de metacrilato o materiales similares a los aparatos de exploración, como lámparas de hendidura, láseres de argón o YAG, OCT y oftalmoscopios indirectos. Dada la persistencia del virus en plásticos, las pantallas deben ser limpiadas por ambas caras con algún desinfectante (alcohol, hipoclorito sódico) entre paciente y paciente.
  12. Se recomienda que las exploraciones complementarias se limiten a las estrictamente necesarias. Aquellas que impliquen fricción con la superficie ocular del paciente, (p.ej. paquimetría de contacto, biometría de contacto o inmersión, ecografía, lentes de exploración de contacto, estesiometría, test de Schirmer, etc.) deberán evitarse en la medida de lo posible.
  13. No se deben realizar neumotonometrías ya que la fuerza intensa del aire puede provocar la aerosolización de las gotas de lagrima al ambiente. Se recomienda la utilización de dispositivos que permitan el uso de terminales o protectores desechables como el Tonopen®, Icare® o el tonómetro de Goldmann. Si no se dispone de dichos protectores se utilizarán los métodos de desinfección recomendados para cada dispositivo. No se recomienda emplear los tonómetros de Perkins dada la extremada cercanía a los pacientes que su utilización conlleva, y de emplearse, se recomienda usar gafas protectoras y mascarillas FFP2/FFP3.
  14. Se recomienda la realización al personal de PCR y pruebas serológicas con la periodicidad que determinen los responsables de salud.
  15. Instilar gotas con guantes, utilizando preferentemente colirios monodosis.
  16. En el área quirúrgica se recomienda:
  • Efectuar un check-list a todos los pacientes previo a la intervención, en relación con la posible existencia de síntomas de COVID-19 o contactos epidemiológicos positivos.
  • De forma previa a la realización de un procedimiento de cirugía mayor, en especial en los casos con alto riesgo de aerosoles de líquidos corporales y realizados bajo anestesia general, se debe efectuar la prueba de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) frente al virus SARS-CoV-2.
  • Se limitarán las cirugías con anestesia general a las estrictamente necesarias.
  • En la medida de lo posible y siempre que se trate de pacientes COVID negativos, se efectuaran los procedimientos quirúrgicos en régimen ambulatorio evitando así el ingreso hospitalario.
  • Se extremarán las medidas de asepsia y antisepsia propias de los quirófanos. La povidona iodada al 5% sobre la superficie ocular como preparación quirúrgica ha mostrado ser también efectiva frente al SARS-CoV y por similitud biológica, existiría confianza en su papel de protección frente al SARS-CoV-2.
  • Para recluir los aerosoles que pueden producir equipos como facoemulsificadores, vitreotomos, láseres, fresas, sistemas de corte y coagulación eléctrica, o tras determinadas maniobras como la irrigación de la superficie ocular con suero, podría ser útil el empleo de campos quirúrgicos con diseños específicos que actuaran como sistemas de barrera. Si se tiene disponibilidad, los sistemas de visualización 3D pueden favorecer un cierto alejamiento entre el cirujano y el paciente.
  • En la cirugía vitreorretiniana se deben utilizar trócares valvulados y aplicar viscoelástico en las válvulas para minimizar la diseminación de partículas y aerosoles en los intercambios de aire.
  • Si el paciente es COVID-19 con enfermedad COVID-19 confirmada sólo se realizarán intervenciones quirúrgicas urgentes. La cirugía programada será diferida hasta que el COVID-19 se resuelva, y tras negativizarse la PCR, el paciente haya cumplido el periodo de 14 días de aislamiento domiciliario o se sospecha. En pacientes COVID-19 confirmado o sospecha, el quirófano habilitado para estos deberá mantener presiones atmosféricas negativas para minimizar la diseminación del virus fuera del mismo y una alta frecuencia de cambios de aire (25 por hora) para reducir rápidamente la carga viral dentro del quirófano.
  • Respecto a las inyecciones intravítreas se priorizará empezando por DMAE neovascular y otras lesiones neovasculares. En el resto de las patologías como edema macular diabético y oclusiones venosas retinianas, se analizará cada caso individualmente Las medidas de protección que deberá adoptar el oftalmólogo son las siguientes: mascarilla tipo FFP2, guantes, gafas protectoras o pantalla facial. El paciente debe llevar mascarilla y no hablar durante la exploración
  • Respecto a los trasplantes, serán manejados, en cuanto a seguridad para el paciente y personal sanitario, teniendo en cuenta las medidas de protección ya mencionadas. Respecto a los donantes, a todos se les realizará cribado del SARS-CoV-2, los casos confirmados o no concluyentes deben descartarse.
  • Respecto a la prescripción de cloroquina e hidroxicloroquina en pacientes con COVID-19 y toxicidad retiniana se recomienda:
  • Si es posible, se informará al paciente antes del inicio del tratamiento de la ausencia de evidencia científica sobre la potencial toxicidad macular a corto plazo.
  • Debe prevalecer el beneficio sistémico del tratamiento sobre los posibles efectos adversos oculares, por lo que la presencia de cualquier tipo de retinopatía no debe ser considerada contraindicación absoluta para el uso de esta medicación en el tratamiento de la infección por COVID-19.

El riesgo de retinopatía por cloroquina o hidroxicloroquina con las dosis y duración del tratamiento empleado en la COVID-19 es extremadamente bajo, y no justifica la realización de pruebas de cribado en busca de maculopatía en estos pacientes.

Bibliografía:
  1. Loon S-C, Teoh SCB, Oon LLE, et al. The severe acute respiratory syndrome coronavirus in tears. British J Ophthalmol. 2004;88 (7)
  2. Yeo C, Kaushal S, Yeo D. Enteric involvement of coronaviruses: is faecal & oral transmission of SARS-CoV-2 possible? Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020. epub ahead of print.
  3. Lu CW, Liu XF, Jia ZF. 2019-nCoV transmission through the ocular surface must not be ignored. 2020.
  4. Seah I, Agrawal R. Can the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Affect the Eyes? A Review of Coronaviruses and Ocular Implications in Humans and Animals. Ocul Immunol Inflamm. 2020:1-5.
  5. ChanWM, Yuen KS, Fan DS, Lam DS, Chan PK, Sung JJ. Tears and conjunctival scrapings for coronavirus in patients with SARS. Br J Ophthalmol. 2004;88(7):968–969.
  6. Yan A Chinese expert who came down with Wuhan coronavirus after saying it was controllable thinks he was infected through his eyes China: South China morning post.
  7. Xia, J, Tong, J, Liu, M, Shen, Y, Guo, D. Evaluation of coronavirus in tears and conjunctival secretions of patients with SARS‐CoV‐2 infection. J Med Virol. 2020; 1– 6.
  8. Wu  P, Duan  F, Luo  C,  et al.  Characteristics of ocular findings of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Hubei province, China. JAMA Ophthalmol. Published online March 31, 2020.
  9. Lingli Zhou, Zhenhua Xu, Gianni M. Castiglione, Uri S. Soiberman, Charles G. Eberhart, Elia J. Duh. ACE2 and TMPRSS2 are expressed on the human ocular surface, suggesting susceptibility to SARS-CoV-2 infection,The Ocular Surface,2020.
  10. https://www.oftalmoseo.com/documentacion/retorno-escalonado2.pdf

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