Actualización sobre el entrenamiento médico en retina

Este artículo revisa el entrenamiento médico en oftalmología con un enfoque en la cirugía vitreorretiniana, a través de la lente de las competencias básicas establecidas por ACGME.

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Los autores desglosan el enfoque actual sobre el entrenamiento en oftalmología, en general, y, especialmente, en retina.

El fellowship en cirugía vitreorretiniana y la educación de residencia en oftalmología tienen raíces profundas en el aprendizaje del modelo de entrenamiento quirúrgico diseñado por Halsted; es decir, “ver a uno, el hacer uno, enseñar a uno”. En los inicios de los fellowships de cirugía de retina, el aprendizaje uno a uno era el modus operandi del entrenamiento, como el Dr. José Berrocal con el Dr. Charles Schepens o el Dr. Thomas Aaberg con el Dr. Robert Machemer. Todavía vemos elementos del modelo de aprendizaje incorporados en la educación de posgrado contemporánea: los residentes y fellows asisten bajo la guía de mentores de la facultad durante un número determinado de años y cumplen un número determinado de requisitos quirúrgicos y de procedimiento. Más recientemente, las partes interesadas externas (por ejemplo, el gobierno, el público, terceros pagadores, etc.) han ejercido una presión cada vez mayor sobre los educadores para que proporcionen pruebas de calidad y competencia en la educación. Como resultado, la educación médica ha pasado a un plan de estudios básico basado en competencias, según el Consejo de Acreditación para Educación Médica de Graduados (Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME).

Los programas de residencia en oftalmología se adhieren, actualmente, a las seis competencias básicas de ACGME: atención al paciente, conocimiento médico, aprendizaje y mejora basados en la práctica, habilidades interpersonales y de comunicación, profesionalismo y aprendizaje basado en sistemas.1 Aparte de la cirugía plástica oftálmica y reconstructiva, las fellowships de oftalmología (incluida la cirugía vitreorretiniana) no están acreditadas por ACGME. Sin embargo, el Comité de Cumplimiento de Fellowship de Association of University Professors of Ophthalmology (AUPO) ha descrito los requisitos del programa de fellowship, la mayoría de los cuales encajan con estas competencias básicas de ACGME.2 Los desafíos en la educación quirúrgica vitreorretiniana moderna incluyen estandarizar la evaluación del conocimiento médico y la competencia quirúrgica. Por otro lado, los avances tecnológicos, como las simulaciones virtuales y la tecnología de video, han revolucionado la educación oftálmica y vitreorretiniana, y han facilitado el desarrollo de habilidades de exploración y cirugía al mismo tiempo que mejoran la competencia del aprendiz y la seguridad del paciente.

Aquí, revisamos el entrenamiento médico en oftalmología con un enfoque en la cirugía vitreorretiniana, a través de la lente de las competencias básicas establecidas por ACGME. También observamos brevemente los últimos desafíos, las oportunidades y soluciones creativas en educación oftálmica durante la pandemia de COVID-19.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Conocimientos y cuidados médicos

El conocimiento médico y la atención al paciente abarcan dos de las seis competencias básicas de ACGME, y la educación en estas disciplinas se puede mejorar tanto en la clínica como en el quirófano a través de varios métodos:

  • Educación en la clínica. En el entorno de la clínica de oftalmología, el examen y la interpretación de imágenes son habilidades de diagnóstico críticas. Las técnicas de examen de la retina y el vítreo pueden ser, particularmente, desafiantes, ya que con cierta frecuencia los educadores de la facultad no pueden verificar lo que ven los alumnos. La depresión escleral adecuada para identificar la patología de la retina puede ser difícil de aprender por muchas razones, incluidas la fatiga del paciente, la posición del examinador y la técnica. Además, un estudio retrospectivo sugiere que las habilidades en oftalmoscopia indirecta periférica y retinopexia con láser de los aprendices se han vuelto cada vez más inadecuadas.3

Existen múltiples estrategias potenciales para combatir el descenso de las habilidades de examen de la retina. Por un lado, la facultad podría requerir que los residentes y fellows sigan usando herramientas de la “vieja escuela”, como los dibujos de retina – que son un arte moribundo en la era de los registros de salud electrónicos – y la omnipresente fotografía de fondo de ojo de campo ultra amplio. Ser forzado a poner el lápiz sobre el papel (o el cursor del ratón sobre la pantalla, en el caso de un dibujo EHR) motiva aún más al alumno a desarrollar buenos hábitos (Figura 1).  Estos dibujos también alientan a los principiantes a recordar activamente su examen y brindan una oportunidad para que mentores y aprendices puedan revisar en el examen si hay resultados ignorados o incorrectos.

Las ayudas tecnológicas también pueden ser útiles para desarrollar las habilidades de examen del fondo de ojo. La video-oftalmoscopia indirecta (VOI) consiste en un oftalmoscopio indirecto tradicional adjunto a una pantalla externa que permite la observación en tiempo real de la misma imagen vista por el examinador (Figura 2). La imagen de la pantalla también se puede grabar para una revisión posterior. En un estudio prospectivo y aleatorizado de nuestro grupo, la VOI demostró ser una herramienta útil para aumentar la eficiencia y la confianza de los residentes con el examen del fondo de ojo periférico.4 En el grupo de estudio, los aprendices de la VOI pudieron recibir feedback e instrucción en tiempo real del profesorado para mejorar sus habilidades de examen de oftalmoscopía indirecta y depresión escleral.

Además de enfatizar la técnica del examen, la revisión de imágenes en la clínica debe ser una práctica esencial en la educación oftálmica y vitreorretiniana. Específicamente, el Comité de Cumplimiento de Fellowship (AUPO) recomienda que los fellows vitreorretinianos desarrollen un conocimiento profundo de la angiografía con fluoresceína, electrofisiología, tomografía de coherencia óptica, ultrasonido y radiología.2 Dado el ritmo de muchas clínicas vitreorretinianas, puede ser más eficiente para el personal docente y los aprendices “redondear” fotos interesantes y educativas del fondo de ojo, escaneos de OCT e imágenes de AF después de haber visto a todos los pacientes. Fuera de la clínica, muchas instituciones organizan rondas de imágenes de la retina programadas regularmente como parte de su plan de estudios educativo para residentes y fellows. Por ejemplo, Wills Eye Hospital ofrece Retina Imaging Rounds (“Rondas de Imágenes de Retina”) gratis, cada dos semanas, a través de transmisión en vivo.5

  • Educación en el quirófano. Moldear a los aprendices en cirujanos capacitados y competentes es fundamental en la educación en oftalmología y cirugía vitreorretiniana. Así, está alojado como una competencia distinta dentro de la competencia central ACGME de atención al paciente.6 Muchas fellowships de cirugía vitreorretiniana aún dependen en gran medida del enfoque de aprendizaje de Halsted para el entrenamiento quirúrgico. Observar y aprender de un tutor experto y capacitado es algo invaluable. Mientras tanto, los aprendices desarrollan gradualmente la autonomía de las múltiples oportunidades para atender a los pacientes quirúrgicos.

Hoy, la tecnología complementa el modelo de aprendizaje. Los avances tecnológicos ahora permiten a los fellows y aprendices vitreorretinianos desarrollar conocimientos básicos, experiencia y competencia, mientras optimizan la seguridad del paciente.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

El enfoque moderno del entrenamiento quirúrgico incluye vídeos quirúrgicos en línea y planes de estudios estructurados, cursos de enseñanza en wet lab y simulación virtual. En YouTube, The American Academy of Ophthalmology Ophthalmic News and Education Network (https://www.aao.org/clinical-education) y otras bases de datos de videos en línea proporcionan miles de videos para observar y aprender los pasos quirúrgicos. Específicamente, para la cirugía de retina, Vit-Buckle Academy (VBA,  https://vitbucklesociety.org/vit-buckle-academy ) es el primer plan de estudios paso a paso basado en videos que está disponible en línea. Además, los representantes de la industria brindan cursos anuales de wet lab que ofrecen oportunidades para practicar y desarrollar habilidades quirúrgicas en un entorno íntimo, en los que varias compañías dedican eventos específicamente a residentes y fellows.

Se han estudiado ampliamente las simulaciones virtuales de cirugía de cataratas; sin embargo, hasta la fecha, solo cuatro informes han evaluado los módulos vitreorretinianos del EyeSi Surgical Simulator (VRmagic, Mannheim, Alemania).7 Si bien los estudios sugieren que EyeSi puede distinguir entre un cirujano vitreorretiniano experto y otro no, aún no hay datos publicados que respalden la transferencia de habilidades al quirófano.7 Es necesario realizar más estudios que validen el entrenamiento con simulación antes de sacar más conclusiones sobre su eficacia como modelo de enseñanza, pero su potencial ciertamente sugiere una creciente importancia en el futuro.

En el quirófano, hay una serie de innovaciones que pueden complementar la educación quirúrgica vitreorretiniana debido a una mejor visualización. Con la capacidad de proporcionar un mejor feedback visual en tiempo real, la hebilla escleral asistida por candelabro permite que un asistente observe el examen y el tratamiento de la retina periférica con crioterapia o láser.8 Los nuevos sistemas de visualización 3D heads-up compiten con los microscopios tradicionales y permiten que todos los observadores del quirófano accedan a la vista del cirujano principal (Figura 3). Habrá una curva de aprendizaje con esta tecnología. Un estudio prospectivo sugirió que el tiempo de exfoliación macular fue, significativamente, más largo en el grupo de visualización 3-D en comparación con un microscopio.9 Aun así, si estos sistemas se vuelven más comunes, las ventajas para la educación quirúrgica deberían superar fácilmente las desventajas.

 

Enfoques de aprendizaje

A continuación, revisamos dos competencias centrales más de ACGME: aprendizaje basado en la práctica (“Practice-based Learning”, PBL) y aprendizaje basado en sistemas (“Systems-based Learning”, SBL). Discutimos cómo promover PBL y SBL a través de la lente de los nuevos medios y durante la pandemia.

  • Educación en 2020 con nuevos medios. PBL incluye procesos y comportamientos que fomentan la mejora y la educación continua en las mejores prácticas, frecuentemente a través de la revisión de la literatura actual.1 En el plan de estudios básico fundado en competencias, PBL se ejecuta tradicionalmente a través de clubes de revistas especializadas, que son requeridos trimestralmente por el Comité de Cumplimiento de Fellowship de AUPO.2 Fuera de los tradicionales clubes de revista, los nuevos medios, como podcasts, webinars, cursos de educación médica continua en línea y conferencias virtuales brindan diversas oportunidades para el aprendizaje basado en la práctica. AAO también proporciona varias fuentes en línea para la educación, como ONE Network, que proporciona resúmenes de publicaciones oftalmológicas recientes de alto rendimiento. Otras oportunidades informales de PBL incluyen fuentes no revisadas por pares, como grupos en Facebook, Twitter, WhatsApp, Telegram y YouTube. Por ejemplo, el American Retina Forum está disponible para los aprendices y asistentes de vitreorretiniana en Facebook y Telegram como un lugar informal para compartir casos interesantes y hacer preguntas clínicas de manera compatible con HIPAA.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Straight From the Cutter’s Mouth: Nuestro grupo creó Retina Podcast (SFTCM) para ofrecer contenido educativo seleccionado para especialistas en vitreorretiniana, así como créditos CME a través de la AAO. Los temas de los episodios incluyen clubes de revista, técnicas de gestión médica y quirúrgica y los fundamentos de gestión de la práctica. Como reflejo de la creciente demanda de nuevos medios, la base de oyentes de SFTCM pasó rápidamente de 684 descargas en el primer trimestre de 2017 a 16.016 descargas en el tercer trimestre de 2018.10 Los datos demográficos de una encuesta voluntaria entre todos los oyentes de podcasts de SFTCM durante un año mostraron que el 65,7% de los oyentes tienen entre 25 y 34 años de edad.10 Esto sugiere que los principales consumidores todavía están en periodo de entrenamiento o acaban de concluirlo, lo que indica que los podcasts y otros de los nuevos medios educativos probablemente seguirán el rápido crecimiento a medida que crece una generación más joven y más amiga de la tecnología durante la próxima década. En otra encuesta dirigida a los miembros de la sociedad de la retina, generalmente una cohorte de mayor edad, los encuestados afirmaron que las conferencias nacionales seguían siendo su medio educativo preferido, y que la lectura de artículos de revista y la escucha de grandes rondas se calificaron como, significativamente, más propensas a cambiar la práctica clínica que los podcasts.11 Aun así, los podcasts tienen una posición sólida en la comunidad retiniana, con el 41,1% de los encuestados escuchando al menos un podcast médico a la semana.11

En complemento al aprendizaje basado en problemas, SBL se refiere a la “capacidad de trabajar dentro del sistema y de buscar recursos dentro del sistema para brindar una atención óptima al paciente”.12

Las modalidades de SBL pueden incluir conferencias tradicionales sobre morbilidad y mortalidad u oportunidades para realizar un análisis de la causa raíz de un evento clínico significativo. Los proyectos de mejora de la calidad también son oportunidades para implementar SBL. Si bien actualmente no hay oportunidades de SBL digitales disponibles públicamente para los cirujanos vitreorretinianos, uno esperaría que este espacio se llene debido a los eventos recientes.

  • Formación médica y COVID-19. La pandemia ha introducido nuevos desafíos para la educación en oftalmología, incluidas las interrupciones en la didáctica institucional médica y quirúrgica, la eliminación de las conferencias presenciales tradicionales y la disminución drástica de los volúmenes clínicos. Este reto ha dado lugar a un movimiento revolucionario que ha fomentado la creatividad y ampliado la inclusión a través de conferencias y educación virtual. Las principales organizaciones nacionales, como AAO, American Society of Retinal Specialists, Retina Society, Retina World Congress y The Vit-Buckle Society han organizado webinars en línea o han realizado la transición de su reunión anual presencial a un formato interactivo digital. Estas reuniones brindan oportunidades para discutir casos quirúrgicos difíciles basados en problemas a través de un enfoque de aprendizaje por video. Por ejemplo, VBS convirtió su reunión anual de primavera en una serie de reuniones en línea, formada por cuatro partes, a través de la plataforma Zoom. Los miembros de la audiencia participan en las discusiones y publican sus preguntas para los panelistas en tiempo real. Más de 900 participantes se registraron para la primera parte de la serie – más del doble de la asistencia presencial habitual. Los números demuestran el potencial para una mayor inclusión de las conferencias educativas virtuales, ya que las preocupaciones sobre el espacio físico para reuniones se eliminan y se reemplazan por un problema de ancho de banda digital que puede ser solucionado fácilmente.

Además, con la drástica baja de los volúmenes clínicos y quirúrgicos, la pandemia de COVID-19 ha dado lugar a una explosión de telemedicina. Antes de la pandemia, el uso de la telesalud por parte de la oftalmología estaba orientado, principalmente, a los mecanismos de almacenamiento y transmisión para la detección de enfermedades, como la retinopatía diabética.13 Debido a las restricciones y temores de COVID-19, las visitas de telemedicina en tiempo real y/o las visitas híbridas en tiempo real con pruebas de consultorio independientes han aumentado por necesidad.13 Con la telemedicina en aumento, es importante incluir y exponer a los aprendices a las herramientas de telemedicina, como educar a los pacientes sobre la agudeza visual en el hogar y las pruebas de cuadrícula de Amsler.

En la ciudad de Nueva York, epicentro de los casos de COVID-19, la pandemia tuvo un impacto dramático en la educación oftálmica. A raíz del furor, los programas de residencia en oftalmología de la ciudad de Nueva York se unieron dando lugar a series didácticas multiinstitucionales.14 Los residentes tuvieron acceso a 45 conferencias en diferentes sitios del programa de oftalmología. Este currículo didáctico interinstitucional fue tan exitoso que permanecerá en su lugar tras la COVID.14 La adaptabilidad de los programas de la ciudad de Nueva York ejemplifica el espíritu colegiado de cooperación académica en educación, a pesar de las circunstancias desalentadoras.

Las habilidades “suaves” pueden ser difíciles

Los talentos “suaves” de las habilidades interpersonales y de comunicación, así como el profesionalismo, son habilidades de competencia central difíciles de medir. Como oftalmólogos, a veces tenemos que darles a nuestros pacientes la mala noticia de la discapacidad visual permanente. Aunque es una habilidad fundamental, hablar de los malos resultados con los pacientes rara vez se enseña como una habilidad de comunicación en la residencia o el entrenamiento de fellowship. Una encuesta en línea muestra que el 88% de los participantes afirmaron que sería beneficioso recibir capacitación formal en habilidades de comunicación para dar malas noticias.15 Sarah Hilkert Rodriguez, MD, mientras era residente del Havener Eye Institute, en Ohio State University, sugirió un plan de estudios formal para dar malas noticias en seis pasos, a través del mnemónico SPIKES, que se compone de lo siguiente:

  • Escenario: Organizar la privacidad y evitar interrupciones;
  • Visión: Preguntarle al paciente cuánto sabe sobre el caso;
  • Invitación: Charlar sobre cuánto quiere saber;
  • Conocimiento: Evitar la jerga y permitir momentos de silencio;
  • Empatía: Reconocer y validar las emociones del paciente;
  • Resumen: Confirmar que el paciente lo ha comprendido y abordar sus objetivos específicos.16

En el estudio de la Dra. Hilkert, los 11 participantes residentes del estudio declararon que usarían el enfoque SPIKES para dar malas noticias en su práctica clínica.16

En resumen, la educación en oftalmología y cirugía de retina ha evolucionado drásticamente desde sus orígenes en el aprendizaje individual hasta el modelo actual más amplio, inclusivo y basado en competencias centrales. Los avances tecnológicos en herramientas de formación quirúrgica y el intercambio de contenido en línea han llevado a una innovación excepcional en la formación médica en oftalmología en general – y en cirugía vitreorretiniana en particular -, y los desafíos recientes provocados por la pandemia han acelerado aún más el cambio hacia la educación digital.

Si hemos aprendido algo de los últimos meses es esperar lo inesperado. Con eso en mente, esperamos ver soluciones educativas más ingeniosas y creativas en oftalmología, más allá de lo que hemos analizado aquí.

El Dr. Hua es jefe de residentes del Roski Eye Institute, Departamento de Oftalmología de la University of Southern California, en Los Ángeles. El Dr. Sridhar es profesor asociado de oftalmología clínica y cirugía vitreorretiniana en el Bascom Palmer Eye Institute, en Miami. Ninguno de los autores tiene ningún interés económico en ninguno de los productos analizados.

  1. Lee AG, Carter KD. Managing the new mandate in resident education: A blueprint for translating a national mandate into local compliance. Ophthalmology 2004;111:10:1807-1812. 
  2. Program requirements for Fellowship Education in Surgical Retina & Vitreous. Association for University Professors of Ophthalmology. https://aupofcc.org/system/files/resources/2019-08/FCC_Program Requirements_Retina.pdf. Accessed June 25, 2020.
  3. Petrou P, Lett KS. Effectiveness of emergency argon laser retinopexy performed by trainee physicians: 10 Years later. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retin 2014;45:3:194-196. 
  4. Sridhar J, Shahlaee A, Mehta S, et al. Usefulness of structured video indirect ophthalmoscope—Guided education in improving resident ophthalmologist confidence and ability. Kidney Int Reports 2017;1:4:282-287. 
  5. Live Streamed Webinars. Wills Eye Hospital.
  6. Ophthalmology Milestones. Accreditation Council for Graduate Medical Education, 2020. https://www.acgme.org/Portals/0/PDFs/Milestones/OphthalmologyMilestones2.0.pdf?ver=2020-01-17-145640-583.
  7. Lee R, Raison N, Lau WY, et al. A systematic review of simulation-based training tools for technical and non-technical skills in ophthalmology. Eye 2020. doi:10.1038/s41433-020-0832-1
  8. Hu Y, Si S, Xu K, et al. Outcomes of scleral buckling using chandelier endoillumination. Acta Ophthalmol 2017;95:6:591.
  9. Talcott KE, Adam MK, Sioufi K, et al. Comparison of a three-dimensional heads-up display surgical platform with a standard  operating microscope for macular surgery. Ophthalmol Retin 2019;3:3:244-.
  10. Venincasa MJ, Cai LZ, Chang A, Kuriyan AE, Sridhar J. Educational impact of a podcast covering vitreoretinal topics: 1-year survey results. J Vitreoretin Dis 2019;3:5:358-362. 
  11. Venincasa MJ, Kloosterboer A, Zukerman RJ, et al. Educational impact of podcasts in the retina community. Ophthalmol Retina 2020 May 5;S2468-6530:20:30187-1.
  12. Lee AG. Graduate medical education in ophthalmology. Arch Ophthalmol 2008;126:9:1290. 
  13. Kalavar M, Hua HU SJ. Teleophthalmology: An essential tool in the era of COVID-19. Curr Opin Ophthalmol. 2020 [online ahead of print].
  14. Chen RWS, Abazari A, Dhar S, et al. Living with COVID-19: A perspective from New York area ophthalmology residency program directors at the epicenter of the pandemic. Ophthalmology 2020;127:8:e47-e48.
  15. Zakrzewski PA, Ho AL, Braga-Mele R. Should ophthalmologists receive communication skills training in breaking bad news? Can J Ophthalmol 2008;43:4:419.

16. Hilkert SM, Cebulla CM, Jain SG, et al. Breaking bad news: A communication competency for ophthalmology training programs. Surv Ophthalmol 2016 2016;61:6:791-798.

 

 

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