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Por Michelle Stephenson,editora colaboradora
Dado que los problemas de la superficie ocular, como el ojo seco, pueden afectar a los resultados de los pacientes tras una cirugía de cataratas o refractiva, es importante garantizar una superficie ocular sana antes de la intervención, según los expertos.
Según el Dr. John Sheppard, que ejerce en Norfolk (Virginia), tratar el ojo seco antes de la cirugía de cataratas tiene cinco ventajas: la comodidad del paciente, la calidad visual, la precisión del cálculo de la lente intraocular, la satisfacción del paciente y, por lo tanto, la reputación de la consulta.
Del mismo modo, los pacientes de cirugía refractiva obtienen mejores resultados postoperatorios si se trata el ojo seco antes de la intervención.
Tratamiento del ojo seco antes de la intervención
El Dr. Sheppard afirma que “utiliza todas las opciones terapéuticas disponibles” con los pacientes antes de la intervención. “Les recetamos un antiinflamatorio o un inmunomodulador”, explica el Dr. Sheppard. “Eliminamos cualquier infección, ya sea con gotas tópicas o con un antimicrobiano, como el lotilaner si tienen Demodex. Utilizamos doxiciclina sistémica si padecen rosácea, lo que también puede requerir lotilaner o IPL. Si un paciente presenta una enfermedad grave de las glándulas de Meibomio, aplicamos un tratamiento agresivo con omega-3 sistémicos, además de pulsación térmica y blefaroexfoliación. Si padecen inspisación crónica de las glándulas de Meibomio, se les administra terapia con compresas calientes y limpieza de los párpados. Y si presentan un tarso muy enrojecido, les recetamos esteroides tópicos. Si la película lagrimal es insuficiente, se les colocan tapones lagrimales y se les prescribe humidificación y, siempre que sea posible, la eliminación de los agentes desecantes, entre los que destacan los antihistamínicos, los antidepresivos, los betabloqueantes y los diuréticos”. Los médicos afirman que esto mejora la superficie ocular hasta alcanzar una topografía corneal normal, lo que proporciona la mejor previsibilidad posible para el cálculo de las lentes intraoculares.
“Al fin y al cabo, dos tercios del poder refractivo del ojo residen en la córnea, por lo que es fundamental que esas mediciones sean lo más precisas y concordantes posible. El objetivo es, por supuesto, disponer de tres o más análisis topográficos diferentes que muestran, en esencia, el mismo eje y poder cilíndrico. Así se sabe que los cálculos son precisos”, explica el Dr. Sheppard.
El Dr. Robert Latkany, que ejerce en la ciudad de Nueva York, está de acuerdo. Señala que el primer paso es evaluar la higiene de los párpados y asegurarse de que las glándulas estén secretando lo máximo posible. “Puede que sea necesario realizar la expresión de las glándulas para que vuelvan a secretar. Lo más sencillo son los tapones lagrimales. Requieren muy poco esfuerzo y están cubiertos por el seguro. Sin duda aumentarán el volumen lagrimal y ayudarán no solo a los pacientes con deficiencia acuosa, sino también a los que padecen evaporación. A diferencia de las gotas, no requieren ningún esfuerzo por parte del paciente. Se puede colocar un tapón allí mismo, en la consulta. Los tapones son estupendos”, afirma el Dr. Latkany.
Tratar la sequedad antes de la cirugía proporcionará mediciones más consistentes de las lentes intraoculares (LIO) y de la cirugía LASIK. Ambas pueden verse muy afectadas por una enfermedad de la superficie ocular. “Al mejorar la película lagrimal de la superficie ocular, se obtendrá una mayor precisión en la cirugía LASIK y mejores cálculos de las lentes intraoculares, lo que se traducirá en un paciente más satisfecho desde el punto de vista de la visión”, afirma el Dr. Latkany. “Debería ser un estándar de atención tratar el ojo seco antes de cualquier cirugía ocular. No es difícil y, sin duda, mejorará el resultado. Además, a los pacientes no les gustan las sorpresas. Si un paciente estaba relativamente asintomático antes de la cirugía, se sometió a una intervención LASIK y luego no está satisfecho con el resultado quirúrgico, acudirá a mí para una segunda consulta. A veces, tras evaluar al paciente, me doy cuenta de que probablemente ya padecía sequedad ocular antes de la cirugía. Simplemente, no se le había diagnosticado el ojo seco”.
Tanto el Dr. Sheppard como el Dr. Latkany advierten de que optimizar la superficie ocular no es un proceso rápido. En el caso de los pacientes habituales, lo ideal es que la optimización de la superficie ocular lleve un mes; sin embargo, puede llevar más tiempo. En el caso de pacientes con ojo seco complejo, suele tardar tres meses. “Eso depende realmente de la gravedad de los cambios. Si el paciente presenta una topografía anómala, probablemente llevará más tiempo. Si tiene una córnea central transparente sin tinción central, puede que solo haga falta una visita. Por eso, intentamos ser analíticos e individualizar las expectativas terapéuticas”, afirma el Dr. Sheppard.
El Dr. Latkany añade que algunos medicamentos requieren entre tres y seis meses de uso antes de que un paciente esté listo para la cirugía. “Ni los cirujanos ni los pacientes siempre tienen paciencia”, explica el Dr. Latkany. “Los pacientes han decidido someterse a la cirugía y no quieren esperar seis meses. Se puede añadir ciclosporina, pero puede llevar unos meses mejorar el estado de la superficie, lo que podría disuadir a algunos pacientes. Es posible que decidan no someterse a la cirugía LASIK porque no quieren tener que usar gotas durante seis meses”.
Figura 1. Queratopatía punteada inferior en un paciente que se sometió con anterioridad a una intervención de LASIK y al que se le están realizando mediciones preoperatorias para una cirugía de cataratas. Foto: Dr. John Sheppard, MD.
Figura 2. Fotografía biomicroscópica con lámpara de hendidura de un ojo seco bajo iluminación directa. Foto: Kevin M. Miller, MD.
En estos casos, se recomienda el uso de tapones temporales. “Los cirujanos pueden utilizar tapones temporales para que los pacientes puedan someterse a la cirugía y se sientan mucho más cómodos”, afirma el Dr. Latkany. “El tapón dura entre dos y seis meses y se disuelve. Está fabricado con material de sutura o colágeno, y realmente no presenta muchos inconvenientes. Se disuelve por sí solo, y podemos volver a evaluar la situación tras la cirugía para ver si es necesario sustituirlo. Por lo tanto, los tapones temporales podrían ser la mejor opción inicial para este tipo de pacientes, en lugar del tapón de silicona”.
Según el Dr. Kevin M. Miller, que ejerce en Los Ángeles, los pacientes de más edad sufren más de ojo seco que los más jóvenes. “La mayoría de los pacientes de cirugía refractiva tienen entre finales de los veinte y principios de los cuarenta. En general, estos pacientes simplemente no padecen ojo seco. Si lo padecen, suele deberse al uso de lentes de contacto blandas. Les pedimos que dejen de usar lentes de contacto días o semanas antes de las mediciones, y eso suele resolver su problema de ojo seco”, afirma.
Luego están los pacientes de más edad que se someten a cirugía refractiva. “Suelen ser pacientes que se han sometido a una operación de cataratas y no han obtenido el resultado refractivo que esperaban. A estos pacientes les podemos ofrecer PRK o LASIK. Al principio realizaba más PRK, pero ahora me he pasado a hacer más LASIK porque es más predecible. Estos pacientes suelen presentar un ligero síndrome del ojo seco de base, por lo que seguimos con ellos todo el proceso. Y, por supuesto, los pacientes de cataratas suelen pertenecer a un grupo de edad más avanzada, y una proporción considerable de ellos padece síndrome del ojo seco”, afirma.
Antes de la intervención, el Dr. Miller evalúa el tiempo de ruptura de la película lagrimal del paciente. “No realizamos muchas pruebas de Schirmer a menos que nos encontremos ante un caso grave de ojo seco, lo que suele ocurrir tras la cirugía de cataratas. Además del tiempo de ruptura de la película lagrimal, también buscamos zonas secas, manchas puntiformes superficiales o queratopatía. Si observamos un tiempo de ruptura de la película lagrimal rápido o una mancha evidente en la córnea, lo más sencillo es simplemente intensificar el tratamiento con lágrimas artificiales”, afirma.
Figura 3. Iluminación con azul de cobalto del ojo de la fig. 2 tras la instilación de fluoresceína, que revela una queratopatía punteada superficial inducida por el ojo seco. Foto: Kevin M. Miller, MD.
Tratamiento del ojo seco en el postoperatorio
Aunque es importante preparar la superficie ocular para la cirugía, algunos pacientes también requieren tratamiento en el postoperatorio. “En primer lugar, les sometes a una cirugía agresiva. Les haces entre dos y cuatro orificios en la córnea, dependiendo de si tienen o no incisiones relajantes limbares”, explica el Dr. Sheppard. “Les estás sometiendo a la luz del microscopio. El endotelio resulta sometido al estrés con las corrientes circulantes y la facoemulsificación en el ojo, y se les expone —la mayoría de las veces— a colirios con conservantes. El colirio con esteroides es en sí mismo moderadamente tóxico, y los colirios antiinflamatorios no esteroideos (AINE) producen cierto grado de queratitis neurotrófica. Los vigilamos muy de cerca en el postoperatorio. Continuarán con su tratamiento para el ojo seco durante el periodo postoperatorio, por muy complejo que sea. Pueden tener entre uno y cuatro colirios postoperatorios diferentes. Algunos pacientes también pueden tomar medicamentos para el glaucoma, y otros pueden necesitar esteroides adicionales debido a una afección inflamatoria o a un trasplante de córnea. Además, si ya están tomando un preparado de ciclosporina o lifitegrast, deben continuar con el tratamiento, siempre que el paciente mantenga una adecuada adherencia al tratamiento”.
Además, los controles ambientales cobran aún más importancia durante el periodo postoperatorio. Se debe indicar a los pacientes que no abran los ojos bajo el agua, que eviten que los ventiladores les den directamente en la cara y que limiten el tiempo que pasan frente al ordenador, añade el Dr. Sheppard. También deben estar muy atentos a la humedad tanto en su entorno doméstico como en el microentorno de su lugar de trabajo.
El Dr. Miller añade que los pacientes de cirugía refractiva suelen sentir un poco de sequedad en el postoperatorio. “No es que les hayamos provocado la sequedad —sus glándulas y células caliciformes siguen produciendo—, sino que hemos seccionado terminaciones nerviosas para crear el colgajo del LASIK, o hemos ablacionado terminaciones nerviosas para realizar la PRK”, explica. “Los nervios tardan en regenerarse, por lo general, entre cuatro y seis meses. Para entonces, la sensación de ojo seco suele desaparecer. La mayoría de los pacientes jóvenes de cirugía refractiva no experimentan nada de eso y, si lo hacen, suele resolverse en dos o tres meses. Son casos sencillos”.
El Dr. Miller afirma que dedica más tiempo al tratamiento del ojo seco tras la cirugía de cataratas que antes de la intervención. “Tratamos lo suficiente antes de la cirugía para que los pacientes alcancen un estado en el que podamos obtener una buena tomografía o topografía corneal y una buena biometría ocular. Si su visión es inestable tras la cirugía, intensificamos el tratamiento del ojo seco en ese momento”, explica.
Añade que explica el síndrome del ojo seco a los pacientes en términos muy sencillos. “Tratamos tanto la producción de lágrimas como su drenaje, tanto en el ojo seco como con lagrimeo excesivo. En el caso del ojo seco, tenemos que aumentar la cantidad de lágrimas disponibles sobre la superficie ocular y no hay mucho que podamos hacer para que las glándulas y las células produzcan más”, afirma el Dr. Miller. “Hay algunas cosas que podemos hacer, pero, sobre todo, se trata de complementar el tratamiento con lágrimas artificiales. En cuanto al drenaje, podemos ralentizar o bloquear la salida de las lágrimas a través del sistema nasolagrimal. Esto suele implicar la colocación de tapones lagrimales en los puntos lagrimales inferiores a modo de prueba para asegurarnos de que el paciente no pase de tener ojo seco a presentar un lagrimeo excesivo. El siguiente paso, salvo que aparezca lagrimeo tras la oclusión temporal con colágeno, es la oclusión permanente de los puntos lagrimales inferiores. En mi consulta hace tiempo que dejé de utilizar tapones permanentes y prefiero la cauterización. Es un procedimiento sencillo, de bajo costo, permanente y muy eficaz, que evita problemas como el desplazamiento o la infección de los tapones. En pacientes con sequedad ocular extrema, después de ocluir los puntos lagrimales inferiores y permitir un periodo de adaptación de uno o dos años, en ocasiones colocamos tapones de colágeno en los puntos lagrimales superiores e incluso procedemos a cauterizarlos si es necesario.”
“Si los pacientes tienen blefaritis, la tratamos con limpiezas de párpados o compresas calientes para estimular el flujo de las secreciones de las glándulas de Meibomio”, continúa el Dr. Miller. “Si tienen rosácea, la tratamos. Si un paciente presenta un caso evidente de Demodex, lo tratamos con Xdemvy (solución oftálmica de lotilaner, de Tarsus Pharmaceuticals), lo cual a veces resulta problemático porque no está ampliamente disponible ni existe un genérico. Y, posteriormente, seguimos manteniendo la higiene palpebral. Muchos pacientes están motivados para someterse a una cirugía de cataratas, por lo que harán todo lo que les indiquemos para poder recibir la intervención. Mejorarán la higiene palpebral. Los mantendrán hidratados y utilizarán las gotas que les recetamos para el postoperatorio. Luego, es posible que dejen de seguir el tratamiento tres o cuatro meses después y acudan a nosotros diciendo que tienen los ojos secos. Ahí es cuando volvemos a intensificar el tratamiento”.
Según el Dr. Sheppard, el síndrome del ojo seco suele pasarse por alto, tiene una alta prevalencia y responde bien a una amplia gama de tratamientos disponibles que se adaptan fácilmente a las necesidades individuales de cada paciente. El control del ojo seco es esencial para una biometría precisa y para obtener resultados predecibles en la cirugía refractiva corneal o de cataratas. “Nuestros pacientes merecen una atención meticulosa a las enfermedades de la superficie ocular para lograr una visión óptima y una buena calidad de vida”, concluye.
El Dr. Latkany mantiene una relación financiera con Oasis Medical. El Dr. Miller no tiene intereses financieros que declarar. El Dr. Sheppard es asesor de Abbvie, Alcon, Aldeyra, Bausch & Lomb, Dompe, Sun y Viatris.
Referencia:
Stephenson, M. (2026, 11 de febrero). Preparing the ocular surface for surgery. Review of Ophthalmology. https://www.reviewofophthalmology.com/article/preparing-the-ocular-surface-for-surgery-feb
