9° Encuentro Ocular Surface Master Class: Desafiando el criterio del cirujano
Durante el 9° Encuentro Ocular Surface Master Class, organizado por Laboratorios Sophia, el Dr. Rafael Paz Franco presentó un caso clínico que desafió los límites del enfoque quirúrgico convencional, destacando la relevancia de un abordaje multidisciplinario en el tratamiento de casos complejos.
El caso involucró a un paciente de 57 años, biólogo marino originario de la Ciudad de México y residente itinerante por su profesión. Este paciente llegó a consulta con un nivel de conocimiento excepcional sobre su condición ocular y sobre el médico que lo atendería, lo que facilitó una comunicación clara y efectiva desde el primer momento.
Historia médica
Hace dos años, el paciente fue diagnosticado con VIH+ y presentaba al momento de la consulta carga viral indetectable, con un recuento de CD4+ de 355 células/ml, bajo tratamiento antirretroviral con una terapia triple que incluye AZT (Zidovudina) y Caletra (Lopinavir/Ritonavir). Su primera manifestación del síndrome de inmunodeficiencia adquirida fue la patología oftálmica.
Evaluación ocular
Durante la evaluación de agudeza visual, se obtuvieron los siguientes resultados:
Agudeza visual:
- Ojo derecho: 20/400 (.) 20/60
- Ojo izquierdo: 20/60 (.) 20/40
Observando en biomicroscopía una neoplasia que infiltraba el estroma corneal, provocando una indentación hacia la cámara anterior. En el sector temporal del ojo derecho se observó una aparente pérdida de la continuidad escleral hacia el limbo. Se evaluó al paciente de forma exhaustiva incluso en quirófano para determinar extensión hacia tarso inferior que se ha reportado como indicación de cirugía radical y tratamiento coadyuvante.
Exámenes complementarios
Para evaluar con mayor precisión la gravedad de la afección, se realizaron exámenes complementarios, incluyendo la Ultra Biomicroscopía (UBM) y la Microscopía de Superficie Ocular Corneal (OSMC). Estos procedimientos proporcionaron información más detallada sobre la extensión y características de la lesión. La UBM se realizó con una frecuencia de 35-50 MHz, logrando una resolución axial de 20-50 micras.
La lesión infiltraba el estroma corneal, provocando una indentación hacia la cámara anterior. En el sector temporal, se observó una pérdida de la continuidad escleral hacia el limbo, mientras que los procesos ciliares presentaban un aumento de densidad, lo que era indicativo de infiltración y extensión intraocular.
Evaluación multidisciplinaria
Siete subespecialistas fueron consultados para evaluar el caso clínico y tratar de consensuar una decisión. El grupo de expertos que colegió el caso se conformó por subespecialistas en Patología, Oculoplástica, Oncología Ocular, Córnea y Superficie Ocular, liderando el grupo como médico tratante el Dr. Paz y se llegó a la recomendación de quimioreducción con interferón alfa 2B + plastía de segmento anterior.
Decisión final
Se consideraron diversos factores, incluyendo la interdisciplinariedad, las limitaciones técnicas y el rol del paciente en la toma de decisiones. Finalmente, el paciente optó por proceder con la enucleación, lo cual fue una determinación inapelable que puso en relieve el papel central del paciente en el caso y, en este particular, en la toma de decisiones.
El espécimen obtenido del globo ocular derecho fue diagnosticado como carcinoma epidermoide bien diferenciado y queratinizante de la conjuntiva límbica, con microinvasión corneal y episcleral. Se observó una adecuada preservación del cuerpo ciliar, sin signos de infiltración ni extensión intraocular.
Se recomendó la realización de una rehabilitación protésica para el paciente, con el fin de mejorar su calidad de vida tras la cirugía.
Conclusión
Este caso presenta un reto considerable debido a la extensión de la neoplasia y al estado inmunológico comprometido del paciente, lo cual ponía en entredicho la respuesta al interferón, que depende precisamente de la inmunidad celular. Requirió un enfoque multidisciplinario para su manejo adecuado. Además, el hecho de que el paciente tuviera un nivel de conocimiento excepcional sobre su situación condicionó el proceso de toma de decisiones, pero también planteó interrogantes sobre el mejor tratamiento posible. Este caso subraya la importancia de una evaluación integral y personalizada en el manejo de patologías complejas y la particularidad que pueden plantear los estados de inmunosupresión.
