Un plan de tratamiento a largo plazo para la uveítis no infecciosa


Por: Sam S. Dahr, MD
Jefe del Departamento de Oftalmología de Integris Baptist Medical Center en Oklahoma City. Fue fundador del Centro de Retina de Oklahoma y profesor clínico aso- ciado del Colegio de Medicina Dean McGee Eye Institue, de la Universidad de Oklahoma.

El tratamiento exige paciencia y un enfoque diversificado


(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

 

Introducción

En cualquiera de los principales encuentros sobre retina, las sesiones acerca de la uveí- tis suelen centrarse en casos de diagnóstico interesantes, a menudo lo hacen en infec- ciones o síndromes de enmascaramiento. Sin embargo, en la práctica de cada día, la mayoría de los casos que el especialista de la retina encuentra serán de origen no in- feccioso e idiopático. Por consiguiente, el desafío no es tanto el diagnóstico, sino la ejecución de una estrategia terapéutica ade- cuada a lo largo de un período de tiempo medido en años.

La uveítis no infecciosa afecta aproxima- damente a 300.000 adultos y 22.000 niños estadounidenses (Tabla 1).1 Muchos de es- tos pacientes son jóvenes, y un tratamien- to insuficiente al principio, en el curso de la enfermedad, puede conducir a un defi- ciente resultado visual que será una carga durante décadas. En este artículo, presen- to una simple pero poderosa estrategia te- rapéutica que un especialista de la retina, aunque no posea una especialización en uveítis, pueda utilizar.

 

Consideraciones de diagnóstico

Las pruebas de sífilis (comúnmente an- ticuerpos treponema pallidum IgG) 2,3 y la prueba QuantiFERON son recomenda- das para todos los pacientes de uveítis, así como una radiografía de tórax. Las prue- bas adicionales se adaptan de acuerdo a la presentación clínica de la persona. Algunos especialistas aseguran que las pruebas de rutina para la tuberculosis no son indicadas si las conclu- siones del examen no lo sugieren (por ejemplo, las le- siones serpiginosas, el granuloma coroideo o la vasculitis oclusiva). No obstante, la prueba de QuantiFERON vale to- davía la pena como una condición previa para cualquier terapia inmunomoduladora sistémica prevista.

Si después de una prueba de diagnóstico apropiada, la pre- ocupación persiste debido a una infección críptica (tal como la endoftalmitis fúngica endógena o la toxoplasmo- sis atípica), habría que considerar la posibilidad de un pe- ríodo de tres a seis semanas de ensayo de corticosteroides orales antes que cualquier corticosteroide local (periocular o intravítreo) inyectado. Hay que seguir al paciente muy de cerca durante las dos primeras semanas de terapia. Un empeoramiento de los síntomas después de que el pacien- te comience con los esteroides orales es una señal para re- examinar la posibilidad de una uveítis infecciosa.

Si el paciente pasa la “prueba de esteroides oral”, el si- guiente paso es una inyección de esteroides local. Una vez más, cualquier empeoramiento de la inflamación inme-diatamente después de una inyección de esteroides local,  debería indicar la posibilidad de una infección oculta. La uveítis no infecciosas debería, típicamente, responder a es- teroides locales durante al menos varias semanas. La enfer- medad puede recrudecer meses más tarde. En este punto, recomiendo discutir acerca de terapia inmunomodulado- ra sistémica.

¿Por qué terapia sistémica?

Los especialistas de la retina tienen muchas buenas op- ciones de terapia local, incluyendo la triamcinolona periocular, triamcinolona intravítrea, el implante intra- vítreo de dexametasona (Ozurdex, Allergan), y el implan- te intravítreo de fluocinolona acetonide 0,59 mg (Retisert, Bausch+Lomb).

Además, el sirolimus 4 intravítreo (Santen) es el objeto de los ensayos de Fase III y tiene una designación de medica- mento huérfano en Estados Unidos y Europa, y estudios de investigación están examinando un aplicador de fluo- cinolona acetonide intravítrea inyectable de 0,18 mg (pSi- vida).5 ¿Por qué asumir el “dolor de cabeza” de la terapia sistémica economizadora de esteroides?

Muchos pacientes padecen de enfermedad bilateral, y mantener esos ojos fuera de la sala de operaciones, es un loable objetivo. La terapia con esteroides locales repeti- da en el transcurso de los años a menudo provoca catara- ta y glaucoma. Subsecuentemente, la cirugía de catarata y glaucoma puede, en realidad, empeorar la inflamación y provocar secuelas anatómicas (sinequia, depósitos de fi- brina en una lente intraocular, fibrosis vítrea anterior y opacidad o edema macular) que posteriormente degrade más la visión; una espiral de muerte virtual por complica- ciones uveíticas y frustración.

 

Punto Para Recordar:
El manejo de la uveítis no infecciosa exige una estrategia terapéutica que puede implicar: terapia sistémica, consejos al paciente, seguimiento estrecho, ajustes de dosis, terapia de combinación y consultas con reumatólogos y proveedores de atención primaria. La terapia a menudo demora dos años o más. Este artículo hace una revisión a los corticoesteroides, antimetabolitas, inhibidores de la célula T y agentes biológicos, así como los desafíos en el manejo de la uveítis no infecciosa en las mujeres en edad de embarazo y en los niños.

 

Lecciones del Estudio MUST

Los datos procedentes del Estudio Multicéntrico de Tratamiento de la Uveítis por Esteroides (MUST) merecen la atención. Dos ra- mas del estudio compararon el implante de fluocinolona aceto- nide a la terapia inmunomoduladora sistémica. A los 4,5 años, los resultados en agudeza visual, fueron similares entre las dos ramas.6, 7 Las complicaciones sistémicas fueron mínimas y equi- valentes entre las dos ramas, pero la rama del implante mostró complicaciones locales, incluyendo cataratas, hipertensión ocu- lar y la necesidad de cirugía para el glaucoma.

Especialmente para la enfermedad bilateral, la terapia sistémica debe ser una mejor elección inicial, dada su eficacia y seguridad ocular y sistémica. Recientemente, el reporte de siete años de se- guimiento extendido mostró un promedio de ventaja de 7,2 le- tras en agudeza visual, para la terapia sistémica vs. el implante de fluocinolona.8

Desde una perspectiva de estilo de vida, los pacientes suelen preferir un régimen de unas cuantas píldoras diarias y/o una inyección subcutánea bisemanal junto con pruebas de labo- ratorio cada dos a tres meses, en lugar de gotas diarias, pe- riódicas inyecciones peri o intraoculares y probablemente múltiples cirugías intraoculares (con las consiguientes compli- caciones) durante un período de tratamiento que puede ex- tenderse de 5 a 10 años.

 

Los riesgos de la Terapia Sistémica

Lamentablemente, la percepción de que los medicamentos sis- témicos son “venenos” que relegan a un paciente al futuro ries- go de cáncer u otras complicaciones, puede detener a algunos oftalmólogos o pacientes. Afortunadamente, existen buenos da- tos. La Terapia Inmunosupresora Sistémica para Enfermedades Oculares (SITE) no mostró un aumento general de la mortali- dad relacionada con el cáncer o la uveítis, en pacientes tratados con terapia inmunomoduladora sistémica.9
Sin embargo, puede existir un pequeño aumento del riesgo de cáncer de piel, así que hay que aconsejar a los pacientes que usen protector solar y ropa protectora, y que presten atención a cualquier nueva lesión cutánea, y que se sometan a un periódi- co examen de la piel.10

 

Cuándo usar la Terapia Sistémica

Un patrón de recurrencia de la enfermedad, frecuente e impor- tante y que trastorna la vida de un paciente, es a menudo una indicación para el uso de la terapia sistémica. Indicadores clási- cos son las secuelas anatómicas tales como la sinequia progresi- va y el iris abombado o el cierre del ángulo, presión intraocular (PIO) de respuesta a esteroide, atrofia óptica glaucomatosa, ca- taratas, opacidad vítrea, edema macular uveítico, deserción del lecho capilar retinal y fibrosis macular asociada a neovasculari- zación inflamatoria coroidea.

Otras indicaciones para la terapia sistémica incluyen pérdida del epitelio pigmentario de la retina, asociada con degeneración retiniana periférica o retinopatía en perdigo- nada, retinopatía aguda zonal oculta externa, enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada [VKH] e indicadores funcionales tales como la pér- dida del campo visual (Figura 2).

Enfermedades con conocido pronóstico desfavorable (enfermedad de Behcet, reti- nopatía en perdigonada y VKH) que ine- vitablemente, aunque se encuentren en remisión, consiguen provocar recaídas, pueden ser tratadas prontamente con te- rapia sistémica economizadora de esteroi- des, incluso en ausencia de un historial de recurrencia o de secuelas importan- tes.11 Entre antes comienzan estos pa- cientes graves la terapia sistémica, mejor resulta a largo plazo.

 

Un enfoque simplificado

Los siguientes agentes sistémicos están indi- cados para la uveítis infecciosa:

• Antimetabolitos. El estudio SITE exami- nó el uso de azatioprina,12 y metotrexato13 y micofenolato (Tabla 2).14 Una lección del estudio SITE es que aumentan las tasas de control de 6 a 12 meses, por lo que se debe hacer énfasis en la paciencia y en las pers- pectivas a largo plazo en las discusiones con el paciente.
Los principales efectos secundarios de los antimetabolitos son: malestar gastrointesti- nal, supresión de la médula ósea y anorma- lidades hepáticas. El malestar digestivo suele mejorar después de una a dos semanas de terapia, pero algunos pacientes van a tener que interrumpir un agente después de un par de semanas y buscar una alternativa.

El malestar digestivo es idiosincrático den- tro de la familia de antimetabolitos. Algunos pacientes pueden desarrollar síntomas con un agente y con otro, no. Verifíquese el conteo sanguíneo completo (CSC) y el per- fil metabólico (CMP), con atención en las enzimas hepáticas en el punto de partida y después de dos a tres semanas de la terapia inicial. A partir de allí, compruebe los labo- ratorios cada dos o tres meses y de tres a cua- tro semanas después de cualquier aumento de la dosis.

El micofenolato viene en tabletas de 250 mg y 500 mg. La dosificación típica empie- za con 500 mg dos veces al día y aumenta hasta 1.000 mg en cuatro a seis semanas. La dosificación máxima es de 1.500 mg dos veces al día. El micofenolato es popular entre los antimetabolitos, porque puede te- ner una incidencia levemente menor en los efectos se- cundarios y, por lo tanto, es a menudo la primera opción para comenzar la terapia.

 

El metotrexato viene en tabletas de 250 mg y 500 mg. El metotrexato también puede administrarse como inyec- ción subcutánea. Independientemente, el metotrexato se dosifica semanalmente, generalmente se comienza con de 7,5 a 15 mg por semana y luego se aumenta, se- gún sea necesario. La dosis máxima es de 25 mg por semana. Los pacientes deben tomar 1 mg de folato du- rante los otros seis días de la semana y dramáticamente reducir o evitar el consumo de alcohol. El metotrexato es menos efectivo para la uveítis posterior o la panuveítis.

La azatioprina está disponible en tabletas de 50 mg. La dosificación se basa en el peso corporal; 1-3 mg/kg/día, lo cual se traduce generalmente en comenzar con 50 mg al día y aumentar a 100 mg o 150 mg, al día, durante los primeros uno a tres meses. Evitar este medicamento en pacientes bajo allopurinol para gota, porque puede au- mentar los efectos secundarios sobre la médula ósea. La azatioprina es un buen medicamento intermedio para la uveítis y una medicina decente para la uveítis posterior / panuveítis (Figura 3).
• Inhibidores de Anticuerpos-T. La Ciclosporina (Gengraf, Neoral, Sandimmune AbbVie; y Novartis) es un inhibidor de células T con un perfil de efectos se- cundarios ligeramente diferente a los antimetabolitos. Sugiero evitar Sandimmune, una formulación más an- tigua. Viene en tabletas de 100 mg o 25 mg. La dosifi- cación comienza alrededor de 2 mg o 3 mg/kg diarios y puede ir hasta 5 mg/kg, terminando típicamente en al- rededor de un total de 150-300 mg diarios. Una buena dosis de inicio para la mayoría de los pacientes suele ser de 100 mg dos veces al día.15 Para el tratamiento de la uveítis, a diferencia de los trasplantes de órganos, el con- trol de los niveles en la sangre no es necesario.
Las principales preocupaciones con la ciclosporina son la toxicidad renal, hipertensión, anormalidades hepá- ticas, baja de magnesio, niveles elevados de lípidos y
parestesias. El perfil de efectos secundarios de la ciclos-

(Figura 3). Uveítis intermedia en una mujer de 63 años que muestra “taches de bougie,” o “gotas de cera” (A). Angiografía fluoresceínica (B) muestra hiperfluoresen- cia tardía consistente con edema macular uveítico y to- mografía de coherencia óptica (C) muestra destacados espacios cistoideos foveales. Sus estudios de la función pulmonar fueron fuertemente sugestivos de sarcoido- sis, pero ella no se practicó ninguna biopsia de pulmón. Después de terapia local con esteroides y cuatro años de terapia con azatioprina, su enfermedad entró en re- misión, y ella exitosamente ha disminuido la azatioprina. Cortesía del Centro de la Retina de Oklahoma.
porina es mejor de lo que la mayoría de los médicos re- conoce. El medicamento tiende a ser bien tolerado en pacientes menores de 55 años de edad y puede ser uti- lizada en las poblaciones de mayor edad bajo una estre- cha vigilancia.

Los pacientes deben evitar el uso intenso de antiinfla- matorios no esteroideos (AINES) porque puede aumen- tar la toxicidad renal. Recomendar frecuentes controles

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