Cirugía de catarata en ojos pequeños


Dr. Javier Mendicute
España jmendicu@chdo.osakidetza.net

Jefe de servicio, servicio de oftalmología, Hospital Universitario Donostia
Director médico, Innova Begitek Clínica Oftalmológica
Donostia/San Sebastián, España


El X Congreso Internacional del Hemisferio sur ALACCSA-R 2018, se llevará a cabo del 6 al 8 de septiembre de 2018 en Santiago de Chile en el Hotel Sheraton San Cristóbal Convention Center.
Este artículo fue publicado en el Noticiero #23, en su edición de julio/agosto de 2017, y se publica con permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com

 

Introducción

La cirugía del cristalino en ojos pequeños es un reto al que nos enfrentarnos a diario en nuestra práctica clínica. Siendo la catarata la indicación más frecuen- te, la lensectomía en estos casos ha adquirido enor- me relevancia como la mejor opción refractiva.1 Pero sus beneficios no son solo refractivos, también ofrece la posibilidad de un mejor control tensional en glau- comas de ángulo estrecho o como prevención para el desarrollo de glaucomas agudos en ojos anatómica- mente predispuestos, tal y como ha sido sugerido por el estudio EAGLE.2

Como hemos mencionado, la lensectomía es la solu- ción refractiva que proporciona corrección bilateral y permanente para la corrección de la hipermetropía y la presbicia. Pero en la toma de decisiones se hace imprescindible valorar la edad, el grado de opacidad cristaliniana, la asociación de defectos refractivos, la dinámica pupilar, el riesgo de cierre angular y las ne- cesidades y preferencias del paciente.

La valoración preoperatoria, la biometría y las fórmu- las, la cirugía y el riesgo de complicaciones intraopera- torias, la selección de lentes intraoculares y el manejo posoperatorio, en estos casos, es diferente a la cirugía de cristalino en ojos de longitudes axiales normales. Y en estos aspectos nos centraremos en estas líneas.

 

Clasificación

Fig. 1. Longitud axial y cámara anterior.
Combinaciones posibles.

Con los mencionados parámetros es necesario esta- blecer una clasificación. (Fig. 2) Microftalmos, microf- talmos anterior relativo, microftalmos No existe una definición clara y definitiva de lo que entendemos por ojo corto (short/small eye, en la literatura anglosajo- na). En general, se acepta como ojo corto aquel que presente una longitud axial inferior a 22,5 mm. Pero la clasificación no es tan sencilla. Es necesario consi- derar longitud axial (AL), diámetro corneal (WW) y

profundidad de cámara anterior (ACD), así como la posible coexistencia de patología asociada. Un ojo, independientemente de su longitud axial (corta, normal, larga), puede tener un segmento anterior pe- queño, normal o grande, dando lugar a diferentes en- tidades clínicas (Fig. 1). Posterior y nanoftalmos, entre otros, son las posibles formas de presentación de un ojo corto.


Fig. 2. Ojos cortos. Formas clínicas

Desde un punto de vista quirúrgico, los ojos con seg- mentos anteriores pequeños pueden dificultar la ciru- gía, requiriendo el conocimiento de ciertos principios quirúrgicos, pero algunos ojos cortos (microftalmos complejo, microftalmos posterior y, especialmente, el nanoftalmos), pueden presentar alteraciones del seg- mento posterior tipo engrosamiento coroideo o efu- sión uveal, pudiendo comprometer la recuperación funcional tras la cirugía. Si demandamos prudencia en el ojo nanoftálmico en el que si existiera engrosa- miento esclero-coroideo deberíamos tomar medidas preventivas específicas. Las mismas consideraciones merecen la coexistencia de glaucoma, debilidad zo- nular u otra patología. En cualquier caso, quien abor- de la cirugía de catarata en un ojo corto debe conocer previamente las alteraciones estructurales que exis- tan, en un caso concreto, las posibles complicacio- nes que pueden surgir durante la cirugía y la forma de solucionarlas.

 

Exploración preoperatoria, biometría y fórmulas

En ojos cortos es necesario extremar la cantidad y calidad de las medidas preoperatorias, conocer las características biométricas que pueden hacer más compleja la cirugía y asegurar las medidas que pue-dan mejorar el cálculo de la potencia de la lente in-

Fig. 2. LA: Longitud axial; DS: desviación estándar.

fig. 3. traocular a implantar.
Son imprescindibles: 1) Queratometrías; 2) Diámetro corneal; 3) Paquimetría; 4) Profundidad de cáma- ra anterior; 5) Medida del ángulo camerular; 6) Espesor cristaliniano; 7) Grosor esclero-coroideo; y 8) Profundidad de cavidad vítrea.
Es necesario reconocer que muchos ojos cortos pre- sentan un ángulo de cámara anterior con riesgo de bloqueo. Y esto es necesario tenerlo en cuenta. La ex- ploración del segmento anterior en lámpara de hen- didura aporta una valoración de la profundidad de cámara anterior en relación con el espesor corneal (Fig. 3), como fue sugerido por Van Heryck,3 que pue- de ser útil. Sin embargo, la OCT de segmento anterior puede dar medidas más objetivas; así, la profundidad el área y el volumen cámara anterior,4,5 el grosor, curvatura y área del iris,6 y el vault de cara anterior del cristalino,7,8 son determinantes al condicionar un cierre angular.

Fig. 3. Estimación ángulo según Van Herick. El conocer la aper- tura del ángulo puede anticipar el riesgo de oclusión angular.
Hoy, en mi opinión, la valoración del segmento anterior y la adecuada medida de la longitud axial son claves para lograr el éxito en estos casos. Y el PentacamTM y el IOL MasterTM, o equipos similares, imprescindibles.

El PentacamTM permite medir: 1) Curvatura corneal ante- rior; 2) Curvatura corneal posterior; 3) Total corneal power y eje; 4) Aberraciones alto orden [RMS]; 5) Aberración esféri- ca; 6) Estudio de topografías atípicas, para descartar patro- nes ectásicos; 7) Espesor corneal; 8) Estado angular (imagen y grados); 9) Cristalino (posición y densidad); 9) Posición len- te intraocular (centrado y tilting); 10) Foto del ojo (para re- ferencias anatómicas para lentes tóricas, por ejemplo); 11) Medida de la longitud axial (con el modelo HR/AXL); y 12) Posibilidad de cálculo de lentes (Modelo HR/AXL).

La llamada biometría óptica, como la practicada con el IOL MasterTM está llamada a sustituir a la biometría ultrasónica en la mayor parte de las cirugías de cataratas y en prácticamen- te todos los casos de lensectomía refractiva. Sus ventajas: 1) Sencillez de uso; 2) Menor técnico-dependencia en los resul- tados obtenidos; 3) Rapidez de ejecución; y 4) Alineamiento foveal asegurado. Sus inconvenientes, quedarían limitados a su escasa utilidad ante grandes opacidades de medios o cata- ratas subcapsulares posteriores.

En nuestra experiencia, la fórmula Holladay II9 que reconoce siete variables para el cálculo de la ELP (longitud axial, que- ratometría, diámetro corneal horizontal, profundidad de la cámara anterior, grosor del cristalino, refracción preoperato- ria y edad), es la que permite una mayor predictibilidad.10 Otros cálculos basados en fórmulas de 4ª generación, ray tra- cing o inteligencia artificial (RBF-Hill fórmula, por ejemplo) deben aún demostrar su superioridad en la predicción refrac- tiva tras cirugía de cristalino.

 

Técnicas preparatorias en cirugía de cristalino en ojo corto

Actualmente, la facoemulsificación es la técnica de elección en este tipo de ojos. Con tal técnica, evitamos la descompre- sión brusca de la cámara anterior, que sucedía con la cirugía intra- y extracapsular, y la hipotonía secundaria, factores que pueden desencadenar complicaciones graves en ojos con cá- mara anterior estrecha.

Una cámara anterior muy estrecha puede dificultar la rexis y poner en riesgo la facoemulsificación. Hay glaucomas fa- comórficos, en general por cataratas intumescentes en ojos cortos, en los que es necesario extraer la catarata para solucionarlos. Un des- plazamiento anterior del diafragma irido-cristaliniano-zonular puede ser expresión de debilidad zonular o de una dehiscencia zonular, puede ser cau- sa de un síndrome de mala dirección (aqueous misdirection syndrome) y debe alertarnos sobre la necesidad de reque- rir una estabilización cristaliniana para practicar la facoemulsificación y para asegurar la estabilidad de la lente in- traocular tras la cirugía. En un ojo con un coloboma iridiano puede existir un déficit zonular en la zona del colobo- ma; en tal caso o ante dehiscencias zo- nulares puede existir riesgo de paso de fluidos a segmento posterior: coloran- tes tipo Vision Blue®, que pueden aca- bar tiñendo el vítreo, o soluciones de irrigación, que pueden provocar un sín- drome de mala dirección y agravar el estrechamiento de cámara anterior ha- bitual en estos casos. Hechas las con- sideraciones previas, existen técnicas preparatorias (Fig. 4) que pueden ser de ayuda en estos casos.


Fig. 4. Ojos cortos. Técnicas prepara- torias previas a la lensectomía.

 

Cirugía de cristalino con cámara anterior estrecha: 10 claves

Pasaremos a describir las 10 claves más relevantes para el éxito en este tipo de cirugía.

1. Incisión. Las incisiones en córnea clara y en zona temporal permiten un mejor abordaje en ojos cortos con cámara anterior estrecha. La incisión corneal en estos casos de- bería ser, especialmente, exquisita en su ejecución y arquitectura; re- comendaríamos: 1) En un primer paso, una incisión de 1,6-1,8 mm: tal tamaño de incisión es suficien- te como para poder practicar una capsulorrexis y evitar la pérdida ex- cesiva de viscoelástico; posterior- mente puede ampliarse al tamaño necesario para la facoemulsifica- ción; 2) Es necesario evitar que la entrada en cámara anterior sea muy próxima a la raíz del iris, por el riesgo de prolapso iridiano; 3) La trayectoria intraestromal de la inci- sión debe ser suficiente como para disminuir el riesgo de complica- ciones: ni corta, que favorecería la hernia de iris, ni larga, que dificul- taría la visualización.

2. Viscoelásticos. En ojos cortos con cámara anterior estrecha exis- te la tendencia a querer profundi- zarla con viscoelásticos no siendo infrecuente la hiperpresurización de la misma; si intentamos prac- ticar la incisión principal en tal situación (exceso de viscoelás- tico en cámara anterior), la ten- dencia es a favorecer una entrada
Fig. 5.

prematura y a ejecutar un trayecto intraestro- mal corto, situación que no deseamos. Es un hecho conocido que los viscoelásticos disper- sivos mantienen mejor los espacios11 pero di- ficultan, en cierto grado, algunas maniobras quirúrgicas como, por ejemplo, la capsulo- rrexis. Para aprovechar las ventajas de los vis- coelásticos dispersivos y cohesivos, Arshinoff describió la técnica en escudo (softshellte- chnique)12 que pretende beneficiarse de las ventajas de ambos tipos de viscoelásticos. Inicialmente se inyecta un viscoelástico dis- persivo, que rellena toda la cámara anterior y que contribuye a crear espacios, y poste- riormente, sobre la zona central de la cápsula anterior del cristalino, uno cohesivo que faci- litará la maniobrabilidad del instrumental en su interior y facilitará la capsulorrexis. Con esta técnica se logra una mayor estabiliza- ción del ojo, una menor tendencia al prolap- so del iris y una mejor protección endotelial; el mayor inconveniente es que deben intro- ducirse ambos viscoelásticos con dos jeringas diferentes, enlenteciendo el proceso.

3. Viscoelásticos: pauta de actuación. Recomendaríamos (Fig. 5): 1) Tras la para- centesis de servicio, y antes de practicar la incisión principal, se asoma la cánula de vis- coelástico en cámara anterior a través de ella, o a través de la incisión principal, y se inyec- ta un pequeño volumen, alejando al iris de la incisión; 2) A continuación, se inyectan pe- queños bolos a 45° a izquierda y derecha de la incisión (de esta forma se amplía la cámara anterior y se desplaza el iris contra el crista- lino); 3) En un tercer paso, inyectamos otros dos pequeños bolos a 90° de las dos zonas an- teriores (de este modo, tenemos cinco zonas en las que el iris es presionado sobre el crista- lino y se amplía parcialmente la profundidad de la cámara anterior (así evitamos el acceso del viscoelástico al espacio retroiridiano); y
4) finalmente, se procede a rellenar la cámara anterior, lentamente (permitimos que el es- caso humor acuoso que aún pudiera encon- trarse ocupando tal espacio salga a través de la incisión).

Fig. 5. Viscoelásticos en cámara anterior es- trecha. Se va ampliando el espacio con la intro- ducción de pequeñas cantidades de viscoelástico en el ángulo, desde las zonas próximas a la inci- sión hasta las más alejadas, para, finalmente, relle- nar toda la cámara anterior.

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