Avances en la detección y seguimiento de cambios


Luis E. Vázquez, MD, PhD

MD, PhD Luis E. Vázquez

Profesor asistente de Oftalmología Clínica y Biología Celular

Bascom Palmer Eye Institute, Universidad de Miami Miller School of Medicine

900 NW 17th Street, Miami, FL 33136


LV[email protected] Educación:

Glaucoma Fellowship: Bascom Palmer Eye Institute, Miami, FL.

Residencia en Oftalmología: Eye Institute, Los Angeles, CA.

Título de medicina:

Universidad de Stanford, Stanford, CA

Doctorado en Neurociencia: California Institute of Technology, Pasadena, CA

Resumen de investigación:

Nuestro laboratorio se enfoca en com- prender los eventos celulares y mo- leculares iniciales que subyacen a la fisiopatología del glaucoma. En un ni- vel de ciencia básica, estamos estudian- do la perfusión ocular y la pérdida de sinapsis de células ganglionares de la re- tina (RGC) en la enfermedad temprana. A nivel clínico, nos centramos en apli- caciones novedosas de la tomografía de coherencia óptica (OCT) para mejorar la detección del glaucoma y rastrear la pro- gresión de la enfermedad.

glaucomatosos del nervio óptico
Este artículo está basado en una conferencia que el Dr. Vázquez dio en el XXXVIII Curso Interamericano de Oftalmología.o


El XXXX Curso Interamericano se celebrará del 4 al 7 de noviembre del 2018 en el Hotel DoubleTree del Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte el sitio web www.cursointeramericano- deoftalmologia.com

 

Autores: Luis E. Vázquez, MD y Pedro Monsalve, MD.

No tenemos relaciones comerciales que divulgar; llevamos a cabo investigación científica original gracias al apoyo del Bascom Palmer Eye Institute y American Glaucoma Society.

 

Precis
La tomografía de coherencia ópti- ca (OCT) proporciona evidencia para confirmar o descartar daño tempra- no del nervio óptico en el glaucoma pre-perimétrico.

Introducción
La pérdida de visión por glaucoma es el resultado de la neurodegeneración de las células ganglionares de la retina y sus axones que cursan en el nervio ópti- co (figura 1). La detección e intervención temprana es de suma importancia para preservar la visión en pacientes afecta- dos. La sospecha de glaucoma frecuen- temente inicia con el hallazgo de una excavación del nervio óptico debido a una examinación clínica. Sin embargo, la confirmación diagnóstica es necesaria ya que la excavación puede ser normal tanto en miopía como en otras condi- ciones congénitas. Este artículo discu- te varios avances en la interpretación de imágenes de tomografía de coherencia óptica (OCT) para (1) confirmar el diag- nóstico en casos tempranos donde hay sospecha de glaucoma y (2) detectar pro- gresión neurodegenerativa.

 

Detección de Glaucoma Temprano

El proceso neurodegenerativo antece- de a la pérdida visual por glaucoma.1 Se estima que la pérdida de al menos 10% de las fibras del nervio óptico es nece- saria para detectar defectos de campi- metría en pacientes con glaucoma.2 Sin embargo, la neurodegeneración glaucomatosa está asociada a cambios estructurales que podemos observar con OCT en pacientes pre-perimétri- cos. Estos cambios por OCT incluyen el adelgazamiento del (a) tejido neuro- retiniano del nervio óptico (modalidad ONH), de (b) la capa de fibras nervio- sas en la región peripapilar (modalidad RNFL), y de (c) la capa plexiforme in- terna junto a la de células gangliona- res en la región macular (modalidad GCIPL) (figura 2). Estas tres modali- dades tienen una gran sensibilidad de detectar adelgazamiento del tejido, y proporcionan evidencia para con- firmar o descartar un diagnóstico de glaucoma en casos de sospecha.

Los estudios del ONH y RNFL por OCT son generados del escaneo peripapi- lar en el caso de la plataforma CIRRUS (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA). La modalidad del ONH provee el tamaño del disco, proporción de copa a disco (CDR), y grosor del tejido neuroretinia- no, mientras que la modalidad RNFL provee el grosor circumpapilar de la capa RNFL a una distancia con diáme- tro de 3.46 mm alrededor en el disco. Los valores del grosor son reportados en una curva (curva TSNIT), promedio por cuadrante, o promedio de los cua- tro cuadrantes (avg. RNFL). Dado que el tejido examinado con ambas moda- lidades es el mismo (compuesto por las fibras de las células ganglionares), las mediciones de grosor en ambas mo- dalidades suelen concordar. Relativo a valores normativos, el adelgazamiento en una región debe reflejarse en ambas modalidades, y la discordancia entre modalidades disminuye la certeza de un diagnóstico de glaucoma.

Nuestra habilidad de interpretar am- bos estudios mejora según nuestro entendimiento del patrón de daño glaucomatoso, el cual es general- mente mayor y más frecuente so- bre el aspecto inferior (seguido por el superior) del nervio óptico. Esto se refleja en un aumento del CDR ver- tical, el adelgazamiento del borde inferior y/o superior, y el incumpli- miento de la regla “ISNT” en el estu- dio de ONH y en la examinación del nervio. Asimismo, nuestra atención debe enfocarse en los cuadrantes in- ferior y superior del RNFL; estos pará- metros tienen la mayor sensibilidad para detectar glaucoma.3, 4 En con- traste, los cuadrantes nasal y tempo- ral del RNFL son pobres para detectar glaucoma. Alternativamente, pode- mos examinar la topografía del RNFL peripapilar (representada en el “thic- kness map”) en búsqueda de defectos sospechosos en lugar de enfocarnos en los valores del grosor circumpapi- lar en relación a la data normativa (fi- gura 3). Esta evaluación topográfica es independiente de la data norma- tiva y requiere experiencia, similar a un buen examen del nervio óptico, pero tiene mayor potencial diagnós- tico que el grosor circumpapilar.

El estudio GCIPL por OCT es genera- do del escaneo macular en el caso del CIRRUS (las capas retinianas de un es- tudio macular varían entre platafor- mas comerciales de OCT). El grosor de seis sectores y promedio de un elipse de 14.13 mm2 centrado en la fóvea es reportado. Nuestra atención debe en- focarse en los sectores inferotempo- rales y superotemporales del GCIPL; estos parámetros tienen la mayor sen- sibilidad para detectar glaucoma.5 Esto es de esperarse ya que la región tem- poral de la mácula contiene las célu- las ganglionares, donde emergen las fibras que entran en las regiones superior e in- ferior del nervio óptico (figura 3). Es importan- te reconocer esta conexión celular ya que en la neurodegeneración glaucomatosa, diferente a anomalías puramente anatómicas, la pérdida de fibras está atada a la muerte celular. En otras pa- labras, un adelgazamiento del ONH o RNFL debe estar acompañado por un adelgazamiento corres- pondiente del GCIPL.6 De hecho, la sensibilidad de los sectores temporales del GCIPL es indistin- guible de la de los cuadrantes superior e inferior del RNFL para diagnosticar glaucoma. Más aún, el adelgazamiento del RNFL peripapilar es pro- porcional al adelgazamiento máculo-temporal del GCIPL en ojos glaucomatosos. Por estas razo- nes, el uso de los estudios ONH, RNFL y GCIPL en conjunto es sumamente poderoso para confirmar o descartar un diagnóstico certero de glaucoma.7

El estudio GCIPL por OCT adicionalmente nos facilita una evaluación macular y neuro-oftál- mica en nuestros pacientes. En este sentido, el GCIPL tiene una versatilidad que las otras moda- lidades carecen. Además de su utilidad en glau- coma, nos permite reconocer edema macular, agujeros maculares, membranas epiretinianas, degeneración macular, y numerosas condicio- nes maculares. En pacientes con glaucoma de tensión baja que ameritan estudio de resonan- cia magnética, el GCIPL nos ayuda a discriminar un glaucoma de lesiones cerebrales: el adelgaza- miento máculo-temporal es consistente con un diagnóstico de glaucoma mientras que el adelga- zamiento máculo-papilar es consistente con un diagnóstico de neuropatía no-glaucomatosa.8

Concordancia entre estudios de OCT (o correla- ción estructura-estructura) es extremadamente preciso para el diagnóstico de glaucoma temprano similar a la concordancia entre el adelgazamiento del nervio óptico y defectos de campimetría (co- rrelación estructura-función). El diagnóstico cer- tero de glaucoma temprano es importante para ofrecer tratamientos y prevenir pérdida de visión en pacientes afectados. La discordancia también nos ayuda a reducir la frecuencia de pacientes que reciben tratamiento innecesario. No obstan- te, la decisión de tratamiento del glaucoma es

compleja y abarca una evaluación de facto- res de riesgo independiente a los hallazgos en OCT, éstos incluyen presión intraocular, evolución, grosor de la córnea, causas de un glaucoma secundario, historial de glauco- ma en la familia, etc.

 

Seguimiento de los cambios glaucomatosos del nervio óptico

Similar al deterioro del campo visual, un incremento del adelgazamiento del teji- do por OCT es sospechoso de un avance glaucomatoso. Este avance se refleja tan- to en campimetría como en OCT, aun- que se estima que el OCT es relativamente más sensible en detectar el deterioro de un glaucoma temprano mientras que la cam- pimetría es más sensible para detectar el deterioro de un glaucoma severo. En gene- ral, es recomendable hacer un seguimien- to de campimetría y OCT anualmente para evaluar la evolución del glaucoma en nuestros pacientes. Sin embargo, la fre- cuencia con que ordenamos estos estudios y las decisiones del manejo son frecuente- mente personalizadas al paciente basado en factores complejos que incluyen pre- sión intraocular, factores de riesgo, y ele- mentos culturales y sociales.
Un avance glaucomatoso por OCT es gene- ralmente determinado cuando hay un in- cremento en el adelgazamiento mayor a los límites de la variabilidad del parámetro en cuestión y la plataforma en uso. Los límites de la variabilidad de cada parámetro para cada instrumento comercial están publica- dos en artículos científicos y/o en el manual de uso del fabricador. Por ejemplo, un adel- gazamiento mayor de siete micrones en los cuadrantes superior e inferior del RNFL, o cuatro micrones en el grosor promedio, su- giere un incremento significativo en el caso del CIRRUS.9 No obstante, este incremento debe reproducirse en un estudio adicional confirmatorio antes de declarar un avance glaucomatoso. La confirmación es necesaria debido a la alta variabilidad de estos estudios, similar a la campimetría; de hecho, plataformas que incluyen un análisis de avance glaucomatoso generalmente usan criterios más estrictos para declarar una sospe- cha de avance glaucomatoso.

La variabilidad del OCT disminuye la sensibilidad para detectar un avance glaucomatoso. Tanto el fo- tógrafo como el paciente contribuyen a la variabi- lidad entre una imagen y la siguiente. El centrado del láser a través de la pupila, el ángulo de inciden- cia del láser, la posición de la barbilla y el frente del paciente, la alineación de la imagen, y otros factores son controlados por el fotógrafo y contribuyen a la variabilidad del OCT. Por otro lado, la resequedad de la córnea, parpadeo, movimiento ocular, y fijación en el blanco por el paciente, entre otros, también contribuyen a la variabilidad. Estos factores son sig- nificativos e impactan grandemente la calidad de la imagen y la habilidad del software de analizar el grosor del tejido. Por ende, es importante reconocer defectos de imagen, errores del proceso de imagen, y revisar los parámetros de calidad (como el “sig- nal strength”) cuando evaluamos estudios de segui- miento. Conforme mejore la instrumentación y el software de procesar las imágenes, lograremos dis- minuir la variabilidad y superar la sensibilidad del OCT para detectar el avance glaucomatoso.

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