Nuevas formas de diagnosticar los problemas anticipadamente


(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).


Por Christopher Kent, editor ejecutivo


Las nuevas tecnologías pueden hacer posible la de- tección de los signos de enfermedad e iniciar el tra- tamiento mucho más rápido que antes.

Cuando se trata de impedir que los pacientes pierdan la visión, des- cubrir un problema con anticipación, representa la mitad de la bata- lla. En este artículo, los médicos e investigadores hablan acerca de tres nuevos desarrollos que nos permitirían detectar los problemas mucho más pronto, en pacientes con queratocono, Degeneración Macular y glaucoma.

Marcadores de lágrima y queratocono

Rohit Shetty, DNB, FRCS, PhD, es un cirujano refractivo corneal y un científico clínico y traslacional que trabaja en Narayana Nethralaya Rajajinagar en Bangalore, India. Aunque el querato- cono, no es generalmente considerado como una enfermedad inflamatoria, el trabajo del Dr. Shetty ha apoyado la conexión entre citoquinas inflamatorias en la película lagrimal y querato- cono progresivo. Su equipo ha demostrado que las lágrimas de los pacientes con queratocono contienen altos niveles de matriz de la metaloproteinasa 9 (MMP-9) e IL6 (una de las interleuqui- nas de la familia de las citoquinas), ambas asociadas con la infla- mación, y que estos niveles se correlacionan con la progresión de la enfermedad. Además, un reciente estudio realizado por el Dr. Shetty y sus colegas demostró que los niveles elevados de MMP9 y de citoquinas inflamatorias en las lágrimas de los pacientes con queratocono, podrían reducirse mediante el tratamiento con ci- closporina, conduciendo a una concomitante detención de la progresión de la enfermedad.1

“Mi interés en esta idea fue el resultado de unos cuantos estu- dios que había visto en conexión con la inflamación y el quera- tocono”, explica. “El frotamiento del ojo, la alergia y el ojo seco, han estado todos provisionalmente vinculados al queratocono, y están a menudo vinculados a la inflamación. Así que comenza- mos nuestra investigación con la pregunta: “¿Es el queratocono inflamatorio? Empezamos buscando biomarcadores lagrimales; esto tomó tiempo, pero finalmente pudimos demostrar que es- tos biomarcadores existen. El Dr. Shetty dice que su trabajo ha

demostrado también que el queratocono progresivo tiene un distintivo inflamatorio único que difiere del querato- cono no progresivo. “Los marcadores asociados con que- ratocono progresivo causan mayor daño al colágeno y a la lisil-oxidasa, que es necesaria para el entrecruzamiento, tan- to natural como artificial,” dice.

El Dr. Shetty observa que el trabajo de su equipo tiene ra- mificaciones para la configuración clínica actual. “Algunos de estos factores pueden ser medidos utilizando productos clínicos existentes”, señala. “Por ejemplo, MMP9 es uno de los factores asociados con el queratocono progresivo, y que puede ser medido mediante el examen RPS InflammaDry. Estamos, actualmente, desarrollando un examen clínico que será capaz de medir incluso más marcadores de infla- mación en la película lagrimal, relacionados con el querato- cono, como la interleuquina y la lisil -oxidasa. Finalmente, nos gustaría contar con un examen que pudiera evaluar to- dos los marcadores correspondientes, con un algoritmo para ayudar al médico a decidir si es necesario o no el tratamien- to”. El Dr. Shetty observa que incluso es posible que la me- dición de los biomarcadores pudiera permitir a los médicos detectar el queratocono antes de que otros signos o sínto- mas estén presentes, aunque esto queda aún por demostrar.

“El principal mensaje de nuestro trabajo es que el querato- cono es una enfermedad inflamatoria,” dice el Dr. Shetty. “Los cirujanos deberían imaginar al queratocono como una ‘inflamación blanca’, es decir, inflamación sin signos cardi- nales, tales como enrojecimiento y dolor. A pesar de la au- sencia de estos signos, continúa creando cambios en los nervios y el colágeno. Por esta razón, tiene sentido tratar cualquier inflamación que esté presente, antes de realizar cualquier cirugía o entrecruzamiento. Esto es especialmente importante en los niños. También vale la pena examinar los niveles de MMP9 antes de realizar entrecruzamiento, para asegurar que los niveles sean normales. Entonces, después de la cirugía o el entrecruzamiento, es importante seguir tra- tando cualquier inflamación con un medicamente como la ciclosporina, durante al menos seis meses.

“Es especialmente importante en el caso de los cirujanos es- tadounidenses, entender esto, ahora que el entrecruzamien- to ha sido aprobado en los Estados Unidos”, añade.

Adaptación a la oscuridad y Degeneración Macular Relacionada con la Edad

Se sabe desde hace algún tiempo que la adaptación anor- mal a la oscuridad, es un signo precoz de problemas retinia- nos. El problema ha sido probarlo; en el pasado, un paciente tuvo que sentarse en la oscuridad durante una media hora o más antes de someterse a largos exámenes, haciéndolos clínicamente imprácticos. Ahora, un dispositivo llamado AdaptDx (MacuLogix, Middletown, Pa.) puede examinar

fehacientemente la función de adapta- ción a la oscuridad de un paciente en seis minutos y medio o menos, con- virtiéndolo en un práctico examen de consultorio, con múltiples usos, en par- ticular, la detección de signos precoces de Degeneración Macular Relacionada con la Edad. (En Estados Unidos el exa- men es reembolsable por Medicare).

El médico Gregory R. Jackson, PhD, Director Científico Ejecutivo en MacuLogix, dice que el dispositivo es fá- cil de utilizar para el operador y con el paciente. “El dispositivo es también fá- cil de interpretar”, señala. “La máquina proporciona al médico una copia impre- sa mostrando un parámetro que llama- mos la barra de intercepción, que es la cantidad de tiempo que se necesita para que se obtenga la recuperación casi total de la función de la barra. Si la barra de intercepción demora menos de seis mi- nutos y medio, es probable que la má- cula sea normal; si demora más de seis minutos y medio, es probable que la má- cula sea anormal”.

El Dr. Jackson dice que una cantidad de estudios han demostrado que la adapta- ción a la oscuridad es altamente sensible y específica de la Degeneración Macular Relacionada con la Edad.2,3 “En un es- tudio de evaluación clínica multisitio, descubrimos que la adaptación a la os- curidad nos daba un 90 por ciento de precisión en la clasificación exacta de los pacientes con Degeneración Macular Relacionada con la Edad o con salud re- tinal normal”, afirma.2 “Cuando los pa- cientes fueron seguidos durante un período de años, aquellos con trastornos de adaptación a la oscuridad en los pri- meros exámenes, fueron muy propen- sos a desarrollar Degeneración Macular Relacionada con la Edad.

“En el 2016, la Dra.Cynthia Owsley, PhD de la Universidad de Alabama en Birmingham, publicó el estudio ALSTAR”, continúa. “En este estudio, se inscribieron 325 adultos normales, de 60 o más años, cuya salud retiniana fue ve- rificada mediante la clasificación ARED de fotografías del fondo del ojo. En la

línea de partida, el 24 por ciento de los pacientes presentó deterioro clínico de la adaptación a la oscuridad, el primer síntoma de la Degeneración Macular Relacionada con la Edad. Tres años más tarde, se rehicieron las imágenes digi- tales y se clasificaron las fotografías del fondo del ojo en una forma enmascara- da, mediante criterios de ARED, y se des- cubrió que si se tenía una adaptación a la oscuridad disminuída en el punto de partida, se tenía el doble de probabilida- des de sufrir de Degeneración Macular clínicamente evidente a los tres años de seguimiento. Además, los pacientes con trastornos de adaptación a la oscuridad en el punto de partida fueron ocho ve- ces más propensos a progresar desde una salud retiniana normal hacia una Degeneración Macular intermedia.”4 (Dr. Owsley es el titular de la patente de la tecnología AdaptDx).

El Dr. Jackson, dice que la razón de esto se entiende ahora bien. “El traba- jo de la Dra. Christine Curcio, PhD, de la Universidad de Alabama, Birmingham, entre otros, ha demostrado que antes de que aparezcan drusas visibles en un pa- ciente con Degeneración Macular, los depósitos de colesterol cubren la par- te posterior de la mácula, impidiendo la conducción de nutrientes hacia el ojo, incluyendo la vitamina A.5 La resultan- te deficiencia localizada de vitamina A en sus ojos retrasa la regeneración de la ro- dopsina, y así la adaptación a la oscuri- dad. En el momento en que ya se ve una gran drusa en la parte posterior del ojo de un paciente con Degeneración Macular precoz, toda la parte posterior de la má- cula está recubierta con estos depósitos de colesterol, volviendo pegajosa la acti- vidad, impidiendo la nutrición a la reti- na y manteniendo el oxígeno fuera de la vasculatura coroidal, y así menoscaban- dolaadaptaciónalaoscuridad”.

El Dr. Jackson dice que los médicos que utilizan el AdaptDx, están entusiasma- dos de poder obtener información fun- cional sobre estos pacientes. “No sólo AdaptDx ayuda a los médicos a identi- ficar a los pacientes con etapas precoces

de la enfermedad, sino que también per- mite establecer un punto de partida a sus existentes pacientes con Degeneración Macular, para que se pueda saber si el pa- ciente está mejorando o empeorando”, dice. “Sabemos por los estudios clíni- cos cruzados sobre Lucentis que si se está viendo a un paciente cada seis meses y el paciente desarrolla neovasculariza- ción coroidea poco después de la visi- ta, el paciente puede perder cinco líneas de agudeza visual antes de la siguien- te visita. Si se descubre una adaptación a la oscuridad disminuída, se puede ser más proactivo y ajustar más el período de observación”.

El Dr. Jackson dice que quiere acla- rar que la adaptación a la oscuridad no puede predecir la aparición o severi- dad de la neovascularización coroidea o atrofia geográfica. “Le da una imagen más completa de la salud de la retina del paciente”, afirma. “Si usted tiene un número de pacientes con Degeneración

Macular intermedia, algunos van a su- frir de peor adaptación a la oscuridad que otros. Hasta el día de hoy, hemos estado utilizando la agudeza visual de la misma manera que se utilizaba a los canarios en las minas de carbón; no nos preocupamos hasta que la agude- za visual disminuye considerablemen- te.Comoresultado,hacemosrealmente un mal trabajo salvando la agudeza vi- sual en el primer ojo. El poder contar con esta nueva información, nos per- mite usar la visión nocturna como el canario en la mina de carbón”.

El Dr. Jackson señala otro problema recu- rrente: pacientes remitidos a un ciruja- no de catarata debido a una disminución de la visión causada por Degeneración Macular. “Muchos de nuestros médicos están utilizando el AdaptDx para ayu- dar a realizar un diagnóstico diferencial”, dice. “La adaptación a la oscuridad según lo medido por AdaptDx no se ve afectada por las cataratas, así que si se examina la

adaptación a la oscuridad de un paciente y es normal, probablemente se debe bus- car una causa óptica para el detrimento en la agudeza o para su problema de vi- sión nocturna. Sin embargo, si la adapta- ción a la oscuridad se ve disminuída, se tiene que considerar que quizás se esté enfrentando un problema de la retina”.

El Dr. Jackson dice que AdaptDx tam- bién podría ayudar a un cirujano a de- cidir si alguien es un buen candidato para un lente intraocular multifocal. “Los lentes intraoculares multifocales reducen la cantidad de luz que llega a la retina”, señala. “Por lo tanto, si un paciente padece de visión nocturna dis- minuída, muchos médicos piensan que no es una buena idea colocar este tipo de lente en este ojo”.

El Dr. Jackson dice que AdaptDx cuesta $39.900 USD, y es más útil para un oftal- mólogo de atención primaria. “Los oftal- mólogos pueden utilizar la adaptación a la oscuridad para examinar a sus pacien- tes más antiguos y bajo riesgo, para averi- guar si padecen de Degeneración Macular Subclínica o enfermedad macular que de otra manera podrían no haber diagnosti- cado”, dice.

Glaucoma y Perfusión Macular

La Dra. Hana L. Takusagawa, es una es- pecialista en glaucoma y profesora asis- tente en Oregon Health & Science University, ha trabajado con el médi- co David Huang, PhD, y su equipo, en el Center for Ophthalmic Optics and Lasers en el Casey Eye Institute, evaluan- do el potencial para utilizar la angiogra- fía por tomografía de coherencia óptica para detectar daño glaucomatoso precoz en las capas superiores de la mácula.

“Los especialistas en glaucoma que es- tán interesados en la perfusión, tienden a estudiar el nervio óptico, porque es allí en donde los signos clínicos evidentes de glaucoma, tales como concavidades, aparecen”, dice ella. “Esta nueva tecno- logía, angiografía por tomografía de co- herencia óptica, nos permite mirar hacia los vasos sanguíneos de una manera

rápida, no invasiva, sin tener que in- yectar tintes en la sangre. Utilizando el sistema de angiografía AngioVue OCT [Optovue, Fremont, California], hemos estado comparando la perfusión en pa- cientes con glaucoma y pacientes con ojos sanos. [Nota: La angiografía OCT también puede realizarse mediante el Angioplex de Zeiss (Carl Zeiss Meditec, Dublin, California)]. En etapas inicia- les, descubrimos que hay perfusión sig- nificativamente reducida en el nervio óptico. Luego, en un estudio posterior hemos observado el área alrededor del nervio óptico, la retina peripapilar, que muestra también disminución de la per- fusión en el glaucoma.

“Recientemente, hemos observado la má- cula”, continúa diciendo. “Encontramos que la perfusión en la mácula también se redujo significativamente en las personas con glaucoma. Alrededor del 30 por cien- to de las células ganglionares de la retina, viven en la mácula, y esas son las células que están dañadas en el glaucoma; que puede llegar a ser la zona en la que vere- mos los primeros cambios causados por el glaucoma”.

La Dra. Takusagawa explica que su tra- bajo más reciente ha descubierto que la capa superficial de la mácula, el comple- jo vascular superficial, muestra mucha más alteración de los vasos sanguíneos, en pacientes con glaucoma que los nive- les más profundos de la mácula. “Hemos demostrado que hay cuatro grandes ple- xos de vasos sanguíneos en la retina”, señala. “Son los complejos de vasos san- guíneos que están más arriba, los que se ven afectados por el glaucoma”.

Un avance que les ha ayudado a de- tectar esta diferencia, es un algoritmo creado por el equipo del Dr. Huang, que elimina los artefactos de proyec- ción del flujo, de las exploraciones. “La angiografía por tomografía de co- herencia óptica (OCT) detecta el mo- vimiento basándose en el cambio de la señal OCT en el tiempo”, explica la Dra. Takusagawa. “Detecta señales de flujo en los vasos sanguíneos, pero también

muestra sombras titilantes proyectadas en las estructuras más profundas. Esto hace que sea difícil obtener medi- ciones limpias del flujo sanguíneo en niveles diferentes de la retina. Por lo tanto, hemos hecho nuestros estudios utilizando un algoritmo que elimina esas proyecciones. Por el momento, el algoritmo no es parte de ningún dis- positivo comercial, pero estoy segura de que estará dis- ponible en algún momento en el futuro.

“Al mismo tiempo, también hemos mirado al flujo san- guíneo macular en todas las capas, el cual puede ser de- terminado por los instrumentos OCTA sin utilizar estos algoritmos,” continúa. “Nos dimos cuenta de que el flu- jo sanguíneo retiniano de todas las capas disminuía tam- bién en la mácula de los ojos glaucomatosos, así que esta medición podría también ser útil clínicamente. Sin em- bargo, simplemente mirar la capa superficial de la mácula resultó mejor para la diferenciación entre ojos normales y ojos glaucomatosos”. (En su estudio de 30 pacientes con glaucoma y 30 participantes normales de edad correspon- diente, presentado durante la reunión anual en 2016 de la Sociedad Americana de Glaucoma, cuando la especifi- cidad fue fijada en 95%, la sensibilidad de los vasos del complejo de densidad vascular superficial para diferenciar a los ojos glaucomatosos de los ojos normales, fue de 90 por ciento; en contraste, la sensibilidad fue del 80% con todas las capas de densidad de vasos retinianos, y el 77% al utilizar el espesor del complejo celular de los ganglios).

“La otra cosa apasionante acerca de la angiografía OCT, es que nuestros resultados se correlacionan realmente bien con los campos visuales del paciente”, dice. “Puedo imaginar que la angiografía por tomografía de coheren- cia óptica (OCTA) podría algún día llegar a ser un sopor- te cuantitativo para el examen del campo visual, que a la mayoría de los pacientes disgusta. Además, gran cantidad de daño ocurre antes de que sea detectable un déficit en el examen del campo visual; es posible que la cuantifica- ción de la densidad de vasos en las capas superiores de la mácula nos permita enfrentar los daños con anticipación. Por supuesto, podría resultar que las mediciones por an- giografía OCT, de las capas superiores de la mácula, serán más eficaces cuando se combinen con otras mediciones por tomografía de coherencia óptica como la informa- ción estructural del complejo de las células ganglionares”.

En relación al futuro, la Dra. Takusagawa dice que el equi- po ha estado realizando un ensayo longitudinal median- te angiografía OCT tanto en individuos bajo sospecha de glaucoma como en aquellos con glaucoma confirmado, para determinar la eficacia de esta tecnología para el se- guimiento de la progresión. “Con suerte, estaremos pro- porcionando algunos datos acerca de esto en uno o dos años”, dice.

 

Referencias

  1. Shetty R, Ghosh A, Lim RR, et al. Elevated ex- pression of matrix metalloproteinase-9 and in- flammatory cytokines in keratoconus patients is inhibited by cyclosporine A. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015;56:2:738-50.
  2. Jackson GR, Scott IU, et al. Diagnostic sensitivi- ty and specificity of dark adaptometry for detec- tion of age-related macular degeneration. Invest Ophthalmologist Vis Sci 2014;55:3:1427-31.
  3. Owsley C, Huisingh C, Clark ME, et al. Comparison of visual function in older eyes in the earliest stages of age-related macular degene- ration to those in normal macular health. Curr Eye Res 2016;41:2:266-72.
  4. Owsley C, McGwin G, Clark ME, et al. Delayed rod-mediated dark adaptation Is a functio- nal biomarker for incident early age-rela- ted macular degeneration. Ophthalmology 2016;123:2:344–351.
  5. Jackson GR, Owsley C, Curcio CA. Photoreceptor degeneration and dysfunction in aging and age-related maculopathy. Ageing Res Rev 2002;1:381-386.

Login

Welcome! Login in to your account

Remember meLost your password?

Lost Password