Últimas tecnologías y avances en Superficie Ocular

Dr. Arturo Ramírez Miranda:

La enfermedad de la superficie ocular es un término que engloba una pléyade de patologías complejas, que van desde el ojo seco, hasta enfermedades conjuntivo cicatrizales como el síndrome de Stevens- Johnson, penfigoide de membrana mucosas, todas las deficiencias de células madre límbicas (incluidas quemaduras térmicas y químicas), y enfermedad de injerto contra huésped. Desafortunadamente, la pérdida severa de la visión o la ceguera, es el desenlace en común que tiene la falla de la superficie corneal, debido a inflamación o complicaciones infecciosas, sin importar qué enfermedad la haya causado.

Debido a la alta complejidad de este grupo de enfermedades, el diagnóstico temprano, así como el tratamiento adecuado de la enfermedad de la superficie ocular, requiere de un alto grado de expertise, ya que puede ser un reto incluso para los oftalmólogos más experimentados. A pesar de que algunos puntos clave en el manejo de pacientes con enfermedad compleja de la superficie ocular aún son controversiales, los más recientes avances en el diagnóstico y el tratamiento han mejorado nuestro arsenal para mejorar el resultado clínico. Nuevas técnicas quirúrgicas y dispositivos, uniendo ideas geniales de diversas partes del mundo, se integran a la práctica diaria del cirujano para mejorar el pronóstico de los pacientes con este complejo grupo de enfermedades.

1. Hablando de reconstrucción de la super- ficie ocular. Las quemaduras siempre son un reto para su tratamiento, tanto en agudo como en el tratamiento de las se- cuelas ¿Qué papel juega la membrana amniótica como coadyuvante para el ci- rujano en el tratamiento de estos casos?

Dr. Guillermo Amescua: Las quemaduras agu- das de la superficie ocular, ya sea por causa quími- ca, termal, combinada o inmunológica o (SJS) son

una verdadera emergencia oftalmológica y su aten- ción temprana puede marcar la diferencia en el pro- nóstico visual del paciente. La membrana amniótica juega un papel muy importante en las quemaduras de grado 4,5 y 6 de acuerdo a la clasificación de Dua. Es importante mencionar que en las quemaduras se- veras como son grado 5 y 6 el uso de membrana am- niótica no va a evitar que el paciente desarrolle una deficiencia permanente de las células del limbo cor- neal, pero su uso ayuda a estimular la epitelización de la córnea, bajar la inflamación, lo cual ayuda a evitar o disminuir el riesgo de derretimientos cor- neales estériles o infecciosos. También, es importan- te mencionar que el uso de membrana amniótica en la fase agua ayuda a que una vez que el ojo está des- inflamado y se tenga que hacer una reconstrucción de superficie con implante de células madres lim- bales ya sea con SLET, CLET o CLAU, la cirugía es mucho más fácil, pues es fácil poder hacer la que- ratectomía superficial y quitar el tejido conjuntival que cubre la córnea.

En las quemaduras inmunológicas agudas (SJS) el uso de membrana amniótica en los primeros cin- co días de que empieza la inflamación ocular ayuda a evitar grandes daños a la superficie ocular como lo son la formación de cicatrices conjuntivales, neo vascularización en córneas, defectos epiteliales per- sistentes, etc.

En las quemaduras leves (Grado 1, 2,3) la mem- brana amniótica no juega un papel fundamental. Y estos casos pueden ser tratados con irrigación inmediata, tratamiento médico y lentes de con- tacto terapéuticos.

En todos los casos de quemaduras químicas, lo más importante es la irrigación inmediata y continua hasta normalizar el pH de la superficie ocular.

Dr. Alejandro Navas y Dra. Laura Toro- Giraldo: La membrana amniótica (MA) tiene un amplio uso en la oftalmología y, sin duda, algu- na juega un papel fundamental en el tratamien- to de las quemaduras de la superficie ocular. El manejo de esta patología dependerá de la grave- dad de la lesión; en general, los objetivos del tra- tamiento agudo son promover la reepitelización, disminuir la inflamación, prevenir la infección y degradación epitelial y estromal, además, preve- nir la formación de adherencias y cicatrices para procedimientos reconstructivos posteriores a la

Dr. Alejandro Navas

Dra. Laura Toro-Giraldo

fase inflamatoria, sobre todo en las eta- pas agudas de las quemaduras.

La MA contiene colágeno tipo IV, V y VII, así como fibronectina, lamininas, pro- teoglicanos y glicosaminoglicanos, ade- más varios factores de crecimiento (factor de crecimiento epidérmico, factor de cre- cimiento fibroblástico, factor de creci- miento transformante beta y factor de crecimiento derivado de las plaquetas), todo esto confiere propiedades antinfla- matorias, antiangiogénicas y antimicro- bianas. El tratamiento con MA ayuda a la migración, adhesión y diferenciación de las células epiteliales, además inhibe la apoptosis de las mismas.

Las consecuencias de esta patología pue- den ser devastadoras, incluyendo dolor crónico, pérdida visual y desfiguración, por eso deben ser manejadas a tiempo y adecuadamente. La membrana amnióti- ca muestra un efecto beneficioso en la fase aguda y prepara la superficie ocular para etapas reconstructivas posteriores.

Dr. Daniel Scorsetti: La membrana amniótica juega un rol importante en la

reconstrucción de la superficie ocular des- de el momento inicial de una quemadura, puesto que sus características antiinflama- torias son de vital importancia para dismi- nuir la flogosis en las primeras horas del trauma químico. El efecto “parche” y la “acción antinflamatoria” que posee como propiedades básicas logran disminuir en forma considerable las posteriores compli- caciones de estos pacientes cuando es uti- lizada en las etapas iniciales.

Posteriormente, la membrana amniótica puede ser empleada como sustrato para anclar células epiteliales (en etapas ya no agudas) que permitan la repoblación ce- lular epitelial de la córnea por expansión del limbo sano remanente (si lo hubiese) o bien como soporte para cultivos celulares de células madre en casos de deficiencia limbar completa.

Finalmente, la membrana amniótica tam- bién posee propiedades antiangiogénicas y anticicatrizales (además de antinflama- toria) que son de gran beneficio en los pa- cientes con quemaduras, pero todas estas medidas de reconstrucción deberán lle- varse adelante cuando ya estén instaladas las defensas de la superficie ocular con la consecuente reparación de párpados y pestañas, el tratamiento del ojo seco, la isquemia y la inflamación secundaria.

2. Desde el año 2012, el Dr. Varinder Sangwan en Hyderabad, India, descri- bió la técnica del trasplan- te limbo-epitelial simple. Esto

permite la expansión de las células madre límbicas in vivo, sin necesidad de un laboratorio sofisticado y costo- so ¿Cómo le ha permitido el adoptar ésta técnica, mejorar la rehabilitación visual en sus pacientes?

Dr. Guillermo Amescua: La técnica de SLET nace de una idea del grupo del Dr. Sangwan en don- de para poder bajar costos, se utiliza un tipo de cultivo celular “in vivo” utilizando membrana am- niótica y fibrina como un soporte para el crecimien- to de las células obtenidas del limbo corneal sano del ojo contralateral. Nosotros adoptamos esta téc- nica hace ya alrededor de 5 años y hemos publicado nuestros resultados y compartido los resultados con el grupo del LVPrasad, Conde de la Valenciana, en- tre otros. En resumen, nuestra experiencia es muy similar a lo publicado en la literatura. En pacien- tes con quemaduras químicas unilaterales tenemos un éxito de un 80 a 85%. En quemaduras termales los resultados no son tan buenos. También hemos adoptado esta técnica para reconstruir la superficie ocular en casos de pacientes que tuvieron neopla- sias de la superficie ocular y que debido al trata- miento ya sea médico o quirúrgico terminaron con deficiencia timbal. En estos casos, también los re- sultados han sido alentadores y es nuestra técnica de elección para reconstrucción de superficie en es- tos casos. Nuestros resultados en casos de deficien- cias lámbales por enfermedad inflamatoria crónica como es la rosácea, casos asimétricos de penfigoide o SJS, no han sido alentadores y hemos abandonado esta técnica. En resumen, esta técnica funciona muy bien para pacientes con quemaduras químicas uni- laterales o casos de deficiencia limbal unilateral ia- trogénicos secundarios a tratamiento de tumores de superficie ocular.

Dr. Alejandro Navas y Dra. Laura Toro- Giraldo: Como bien se menciona, el primer estu- dio de trasplante limbo-epitelial simple (SLET) fue en pacientes con deficiencia total de células madre límbicas unilateral secundaria a quemaduras quí- micas sin antecedente de trasplante de limbo pre- vio, mostrando excelentes resultados y recalcando sus ventajas como una técnica relativamente senci- lla, fácilmente accesible, que no requiere un apoyo sofisticado de laboratorio y utiliza un mínimo tejido donante. La deficiencia de células madre límbicas

tiene múltiples causas tales como quemaduras quí- micas o térmicas, síndrome de Stevens-Johnson, uso de lentes de contacto, penfigoide cicatricial ocular, aniridia, radiación ultravioleta e ionizan- te, o incluso una infección microbiana extensa. El mayor riesgo de falla después de un SLET se aso- cia a la presencia de simblefaron, queratoplas- tia simultánea, hemorragia bajo la MA, la falta de adherencia de los injertos en la superficie corneal (Ej, pérdida del lente de contacto), quemaduras por ácidos, rechazo inmune cuando se utiliza teji- do de donante (deficiencias bilaterales). El SLET se plantea entonces como una excelente y novedosa técnica, que contribuye a la rehabilitación visual de los pacientes, prepara la superficie para proce- dimientos futuros como el trasplante de córnea y presenta grandes ventajas frente al trasplante de células epiteliales del limbo cultivadas. Sin em- bargo, se deben manejar los factores de riesgo aso- ciados a falla y seleccionar adecuadamente a los pacientes, teniendo en cuenta condiciones ocula- res asociadas, el requerimiento de procedimientos adicionales, así como las causas de la deficiencia de células madre del limbo.

Dr. Daniel Scorsetti: El aporte del Dr. Sangwan ha sido muy interesante porque logra resolver un problema grave de forma sencilla utilizando una mínima cantidad de tejido limbar con stem cells autologas y expandirlas in vivo con muy buenos re- sultados y a bajo costo, en comparación con los cultivos celulares in vitro. Posteriormente a su des- cripción surgieron diferentes variantes que toda- vía optimizaron más la técnica como el mini SLET, la técnica sándwich empleando una doble capa de membrana amniótica y otras tecnologías. En mi experiencia, los resultados han sido muy favora- bles tanto en adultos como en niños, mejorando la rehabilitación visual de pacientes con deficiencias limbares parciales y totales.

3.En casos avanzados de problemas de superficie ocular, cuando el trasplan- te de células madre límbicas no es suficiente como parte de la rehabili- tación visual, actualmente se cuenta con la opción de una queratopróte- sis ¿Qué criterios utiliza para la ade- cuada selección de un paciente, para que sea beneficiado con el implante

de una queratoprótesis con una buena tasa de retención, y que queratoprótesis elige generalmente?

Dr. Guillermo Amescua: Es difí- cil dar una respuesta a esta pregunta, ya que hay muchas variables que se tienen que analizar a la hora de recomendar o no una queratoprótesis. No cabe duda, que los resultados visuales en el uso de la queratoprótesis de Boston tipo 1 en casos de deficiencias limbales son muy buenos y se rehabilita al paciente de forma rápi- do. El problema es que las complicacio- nes a mediano y largo plazo pueden ser severas y terminar en pérdida visual im- portante permanente.

En general, si el paciente es una persona adulta > a 50-5 años y tiene ceguera bi- lateral por deficiencia limbal y es un pa- ciente responsable con su tratamiento, sí tiendo a recomendar una queratopróte- sis de Boston tipo 1. Es importante enfati- zar que todos estos pacientes deben tener una superficie ocular húmeda y buena función palpebral.

En pacientes jóvenes con ceguera bilateral por deficiencia timbal, tiendo a empezar mejor con cirugía de trasplante alergénico (alloSLET o KLAL) si el paciente es candi- dato a inmunosupresión.

En casos de ceguera unilateral, si el ojo contralateral tiene buena visión central y campo visual normal, no ofrezco cirugía de queratoprótesis.

Dr. Alejandro Navas y Dra. Laura Toro-Giraldo: En el pasado, el implan- te de la queratoprótesis era considerado como un procedimiento de último recurso en pacientes con afección visual bilateral o posterior a múltiples trasplantes fallidos. Generalmente, no se consideraba como primer tratamiento dada la incidencia de complicaciones como glaucoma o progre- sión del mismo, queratolisis estéril, extru- sión, queratitis infecciosa y endoftalmitis.

Sin embargo, existe un aumento dramático en la úl- tima década por modificaciones de diseño al dispo- sitivo y cambios en el régimen postoperatorio que han mejorado los resultados y reducido las compli- caciones postoperatorias.

Actualmente, varios estudios han intentado mos- trar el beneficio de la queratoprótesis primaria. Las tasas de retención varían según diferentes publica- ciones; un gran estudio multicéntrico del 2014 pu- blicado por Srikumaran y colbs, estimó una tasa de retención total del dispositivo del 70% a 7 años, encontrando además que los ojos con anteceden- tes de queratopatía bulosa y distrofias corneales tu- vieron la tasa de retención del dispositivo más alta, por el contrario, la presencia de enfermedad de la superficie ocular (queratoconjuntivitis sicca, con- juntivitis cicatrizante por trauma químico o térmi- co, o causa autoinmune, como penfigoide ocular cicatricial, síndrome de Stevens Johnson o enfer- medad atópica) presentó las tasas más bajas de re- tención. Es importante mencionar que no se han demostrado diferencias en cuanto a la retención del dispositivo en K-pro primaria. El implante de una queratoprótesis requiere una selección cuida- dosa de los pacientes, tener en cuenta trastornos oculares que disminuyan su tasa de retención, me- jorar las condiciones de la superficie ocular si es re- querido y además una explicación clara y amplia a cada paciente, recalcando los controles rigurosos y el compromiso adquirido por parte del paciente y del oftalmólogo. Sin duda alguna, cada vez crecen más sus indicaciones y mejoran sus resultados en pacientes adecuadamente seleccionados.

La elección del tipo de queratoprótesis depende de la indicación, trastornos de la superficie ocular asociados y de la habilidad y/o entrenamiento del cirujano. Generalmente, la más usada es la quera- toprótesis de Boston tipo I que consta de 3 partes: pieza anterior en forma de tornillo de PMMA, una pieza posterior en forma de dona con varios aguje- ros para favorecer el contacto con el humor acuoso y la biointegración, finalmente un anillo de titanio para mantener la estabilidad del dispositivo. El di- seño inicial con rosca para la tapa posterior, evolu- cionó a un mecanismo de anclaje de solamente dos piezas, que permite un ensamblaje menos complejo.

Dr. Daniel Scorsetti: Las queratoprótesis han de- mostrado ser una buena alternativa en el manejo

de deficiencias limbares totales a largo plazo; sin embargo, no están exentas de severas complica- ciones (intraoculares) como el glaucoma, la endof- talmitis, el melting, etc que ponen en serio riesgo la permanencia del globo ocular. Por lo tanto, siem- pre deberemos primero agotar todas las instancias de reconstrucción de la superficie ocular median- te la terapia celular con stem cells, y en el caso de tener que recurrir a las Kpro evaluar la ausencia de ojo seco severo, ausencia de patología palpebral, fondos de saco normales, buena tolerancia a lentes de contacto, sin glaucoma y con segmento poste- rior en buenas condiciones, un paciente capacitado para recibir medicación tópica y seguimiento de por vida. En estos casos, utilizo la Kpro Boston 1 reali- zando vitrectomía completa, y colocando simultá- neamente una válvula de Ahmed en el mismo acto quirúrgico en el cual implantó la Kpro 1. Para los casos en los cuales el paciente no califica para esta queratoprótesis la alternativa final es la Kpro 2 o la Osteodontoqueratoprotesis.

4.Se ha mencionado que en la enferme- dad de la superficie ocular hay un con- junto diverso de enfermedades ¿Qué avances tecnológicos considera son los que han mejorado el diagnósti- co oportuno y adecuado de este con- junto de enfermedades en los últimos 15 años?

Dr. Guillermo Amescua: Ha habido varios avances importantes, entre los más importantes creo que son:

  1. El uso de OCT de córnea y conjuntiva para diag- nóstico y seguimiento de tumores de superficie ocular. El trabajo que ha logrado el grupo de la Dra. Carol Karp ha cambiado la forma en cómo tratamos a estos pacientes.
  2. La inmunología de fluorescencia nos ayuda en el diagnóstico de enfermedades bullosas y autoin- munes de la superficie ocular de una forma más específica y sensible que en años atrás.
  3. La medición rápida de enzimas inflamatorias de la superficie ocular como lo es el MMP-9, y la medi- ción de la osmolaridad han ayudado a entender y estudiar de forma más estandarizada la enfermedad ojo seco.

4. Estudios de imagen de las glándulas de meibomio y la interfermetría de la pe- lícula lagrimal han ayudado a entender el papel tan importante que juegan las glándulas de meibomio en la hemosta- sia de la superficie ocular.

Dr. Alejandro Navas y Dra. Laura Toro-Giraldo: Sin duda alguna, las en- fermedades de la superficie ocular abarcan un gran número de entidades, con un im- portante interés en el campo de la inves- tigación, creando nuevas herramientas de diagnóstico, seguimiento y tratamiento, ya que afectan directamente la calidad de vida de los pacientes.

Muchos de los grandes avances se pre- sentan a nivel molecular, donde cada vez se buscan más y diferentes marcadores para el diagnóstico temprano o la detec- ción de la enfermedad grave y en conse- cuencia dar el manejo oportuno. Otros avances incluyen la medición rápida y sencilla de la osmolaridad, la determina- ción de concentración de proteínas y ci- toquinas lagrimales.

La citología de impresión, aunque fue descrita hace más de 15 años, es una técnica mínimamente invasiva y ha evolucionado permitiendo el análisis his- tológico, inmunohistológico y molecular, también utilizada para la comprensión y mejora del conocimiento de la fisiopato- logía de las enfermedades de la superfi- cie ocular, además suministra valores de biomarcadores. La microscopia confocal permite estudiar las capas celulares de la córnea, obtener cortes ópticos in vivo y determinar la inervación, cantidad de cé- lulas caliciformes y estudiar las glándulas de Meibomio. La tomografía de coheren- cia óptica (OCT) es otra técnica de diag- nóstico por imagen, que permite tener imágenes tomográficas de tejidos con alta resolución, sin necesidad de contacto con el globo ocular, que aporta información cualitativa y cuantitativa.

Los últimos OCT son más rápidos y con una mejor resolución que permiten

visualizar en vivo y obtener cortes transver- sales, axiales y en tres dimensiones de las estructuras oculares anteriores, se pueden obtener mapas del epitelio corneal, siendo esto de alta utilidad para diagnóstico, se- guimiento y en algunos casos, planeación de diferentes procedimientos quirúrgicos. La tecnología avanza rápidamente, dándo- nos herramientas para la mejor atención de nuestros pacientes.

Dr. Daniel Scorsetti: Tanto en el diag- nóstico como en el tratamiento de la super- ficie ocular se han alcanzado importantes adelantos en los últimos años. El nuevo concepto de entender a la superficie ocular como una unidad funcional donde conflu- yen los epitelios limbar, corneal y conjun- tival además de los anexos de párpados y pestañas sumados al film lagrimal han per- mitido una evolución importante para comprender las diferentes patologías que van desde el ojo seco leve hasta las deficien- cias limbares totales bilaterales que consti- tuyen aún hoy un gran desafío.

Los equipos de diagnóstico que detectan las alteraciones en la capa lipídica originando el ojo seco evaporativo, y los nuevos trata- mientos con radiofrecuencia y luz intensa pulsada son avances importantes en pa- tologías de disfunción de las glándulas de Meibomio. En este aspecto han resultado muy importantes las tecnologías de diag- nóstico evaluando la osmolaridad de la su- perficie ocular, la interferometría de la capa lipídica, la meibografía, los estudios de marcadores de inflamación de la superficie ocular (MMP-9) y también la medida de la calidad visual basada en la lubricación me- diante la aberrometría por longitud de onda.

Lo mismo sucede con los nuevos equipos de OCT de segmento anterior, la citología de impresión, los cultivos celulares sobre dife- rentes sustratos y biomateriales de soporte in vitro para reconstruir la superficie corneal con disfunciones del limbo, o bien la expan- sión in vivo que se alcanza con una pequeña cantidad de limbo autólogo mediante algu- na de las diferentes alternativas del SLET.

Referencias Dr. Alejandro Navas y Dra. Laura Toro-Giraldo

  1. Sabater AL, Perez VL. Amniotic membrane use for management of corneal limbal stem cell deficien- cy. Curr Opin Ophthalmol 2017, 28:363–369.
  2. Sharma N, Kaur M, Agarwal T, Sangwan VS, Vajpayee RB, FRCS FRANZCO. Treatmen of acute ocular chemical burns. Survey of ophthalmology 63 (2018) 214:235.
  3. Sangwan VS, Basu S, MacNeil S, Balasubramanian D. Simple limbal epithelial transplantation (SLET): a novel surgical technique for the treat- ment of unilateral limbal stem cell deficiency. Br J Ophthalmol 2012;96:931-934.
  4. Borroni C, Wowra B, Romano V, Boyadzhieva M, Ponzin D, Ferrari S, Ahmad S, Parekh M. Simple limbal epithelial transplantation: a review on cu- rren approach and future directions. Survey of ophthalmology xxx (2018) 1- 6.
  5. Srikumaran D, Munoz B, Aldave AJ, et al. Long- term outcomes of Boston type 1 keratoprosthesis implantation: a retrospective multicenter cohort. Ophthalmology. 2014;121:2159-64.
  6. Driver TH, Aravena C, Duong HNV, Christenbury JG, Yu F, Basak SK, Aldave AJ. Outcomes of the Boston type I keratoprosthesis as the primary pe- netrating corneal procedure. Cornea 2018;00:1–8.

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