Últimas tecnologías y avances en Retina

Dr. José Antonio Roca:

El mundo de la retina médica y quirúrgica sigue avanzando a pasos agigantados, tanto en exámenes diagnósticos complementarios, tratamientos médicos y en cirugía. Tenemos como panelistas a tres reconocidos especialistas internacionales, el Dr. Lihteh Wu de San José, Costa Rica, quien nos comentará sobre últimos avances en el manejo de la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE), la Dra. Claudia Acosta de Medellín, Colombia, quien nos co- mentará sobre últimos avances en exámenes diagnósticos OCT-A angiografía panorámica y la Dra. María Hortensia Berrocal de San Juan, Puerto Rico, quien nos comentará sobre los últimos avances en cirugía vítreoretiniana.

Dr. Lihteh Wu:

1.¿Cuáles son sus comentarios con respecto a los estudios a largo plazo (5 años o más) con los diferentes agentes anti-VEGF en el trata- miento de la DMAE?

Dr. Lihteh Wu: Los resultados a 5 años son decepcionan- tes, en el sentido de que las agudezas visuales que inicial- mente habían mejorado durante los primeros 2 años de un tratamiento continuo, al cabo de 5-7 años evidencian que muchas de las ganancias se perdieron. Creemos que esto se debe al bajo número de inyecciones en los pacientes y tam- bién debido al protocolo de tratamiento. En muchos casos, los pacientes son tratados de acuerdo a la necesidad y por eso asumimos que, si el paciente pierde capacidad visual y se le trata, toda la visión se recuperará con el tratamiento, pero eso no es cierto.

Entonces, aunque el tratamiento logre rescatar algo de la visión, en cada evento en el que se pierde la visión no se re- cupera el 100% del deterioro. Así, a lo largo del tiempo es- tas pequeñas pérdidas se van acumulando y causan que los pacientes pierdan visión. Por lo tanto, recomendamos ser proactivos y considerar un protocolo de tratamiento como el tratar y extender.

2.En la actualidad, ¿cuál es su recomendación de estrategia de manejo e inyecciones para los pacientes con DMAE?

Dr. Lihteh Wu: Los estudios a largo plazo nos indican que, si tratamos a los pacientes con un protocolo de PRN

o de acuerdo a la necesidad, a estos pacientes no les va bien. Entonces tenemos dos opciones: 1. Tratarlos men- sualmente, de una manera fija. 2. Tratar de personalizar el tratamiento con un protocolo como el de tratar y exten- der. Tratarlos mensualmente es una pesadilla logística y económica porque los pacientes no se adhieren a este tra- tamiento. Entonces, la mejor opción es tratarlos con un protocolo como tratar y extender donde buscamos antici- parnos a los eventos neovasculares que pueden suceder y así poder mantener las ganancias visuales.

3.¿Qué nos puede comentar sobre los estu- dios HAWK y el Brolucizumab?

Dr. Lihteh Wu: Los estudios de HAWK y Harrier del Brolucizumab, son prometedores porque esta molécula del Brolucizumab es un anti-VEGF, en teoría más potente que los que existen actualmente en el mercado. En este estu- dio el Brolucizumab se comparó con el Aflibercept (Eylea) y demostró que era capaz de obtener mejores resultados en cuanto a la longevidad del medicamento. En otras pala- bras, más pacientes pudieron ser tratados con un lapso ma- yor que el Aflibercept; sin embargo, tenemos que entender que los pacientes medicados con el Aflibercept fueron tra- tados cada 2 meses de acuerdo a la etiqueta. No se les dio la oportunidad de extenderlo más de 8 semanas mientras que el Brolucizumab sí se logró extender más de 12 sema- nas y es en la parte del protocolo. Entonces tener un nuevo medicamento es una nueva opción para los pacientes con degeneración macular exudativa y esperemos que sea una nueva arma en estos pacientes de difícil manejo.

Dra. Claudia Acosta:

1.¿Cuáles son los hallazgos precoces obtenidos con la OCT-A en retinopatía diabética?

Dra. Claudia Acosta: Estamos acostumbrados a referir- nos a retinopatía diabética (RD) una vez que se presentan cambios visibles en la retina. Las primeras manifestaciones de la RD son los microaneurismas y las hemorragias intra- retinales. Sin embargo, se sabe que ocurre daño microvas- cular antes de que aparezcan signos de retinopatía en el examen clínico1.

La angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA) proporciona una técnica rápida, segura y no invasiva para visualizar la vasculatura retiniana y coroidea en vivo2 y nos da la ventaja de observar, precozmente, los primeros cam- bios de la microangiopatía diabética que se producen antes de que aparezcan lesiones retinales visibles en la clínica.

Varios artículos reportan cambios al OCTA en pacientes dia- béticos sin retinopatía3,4. Cambios como disminución en la densidad vascular del área parafoveal (DVP), disminución de

la densidad vascular promedio en el plexo superficial (sDV) y de manera más pronunciada y temprana en el plexo pro- fundo (pDV) han sido reportados por algunos autores1 pero estos hallazgos no han sido reproducibles en todos los estu- dios5, ésta discrepancia puede ser explicada por diferencias poblacionales o por las diferencias en la duración de la dia- betes de los pacientes estudiados.

El aumento en el área de la zona avascular foveal (FAZ) tam- bién ha sido postulado como un marcador temprano de mi- croangiopatía diabética4. Sin embargo, vale la pena anotar la gran variabilidad que existe en sujetos normales en cuan- to al área y al índice de acircularidad (IA) de la FAZl aun en ausencia de patología6, por lo cual es prioritario conocer los valores normales de área y IA de la FAZ al igual que los valo- res normales de la sDV y pDV para poder hablar de diferen- cias tales como la disminución de estos valores en estadios previos al desarrollo de la retinopatía diabética clínicamen- te establecida.

Lo que sí es claro, es que tener un OCTA de línea de base con medidas de la densidad capilar en el paciente diabé- tico puede ayudar a realizar monitoreo sobre los cambios de dichos valores en el tiempo y, de esta manera, poder reaccionar ante una disminución de los valores de pDV, principalmente, y poder alertar de un daño microvascular inminente e identificar a los sujetos que están en riesgo de desarrollar retinopatía.

Está por verse si este tipo de estrategias tendrán una utilidad en la práctica clínica. Y si resultara ser una estrategia cos- to-efectiva de tamizaje. Faltan estudios más potentes para determinar si realmente se observan cambios significativos en la DVP o en las métricas del FAZ en pacientes diabéticos previo al desarrollo de RD clínicamente establecida. De ser así y teniendo en cuenta que es relativamente fácil de reali- zar, de bajo costo y no invasivo, el OCTA podría convertirse en una herramienta de detección eficiente y podría crear un gran adelanto en la solución de uno de los principales pro- blemas de salud pública en todo el mundo.

2.¿Cuáles son sus comentarios con respecto a OCT-A y la enfermedad de Alzheimer?

Dra. Claudia Acosta: La demencia tipo Alzheimer (DTA) es una enfermedad neurodegenerativa crónica y progresiva que produce deterioro cognitivo. Es la causa más común de demencia (60% -70%). 1 de cada 5 pacientes mayores de 85 años puede sufrirla7.

DTA es un problema de salud serio que afecta no solo al paciente, sino que acarrea serias consecuencias para los fa- miliares y cuidadores. Uno de los retos más importantes en esta enfermedad está relacionado con el diagnóstico el cual es posible solo cuando ya hay un daño cogniti- vo establecido. Se están estudiando pruebas diagnósticas que puedan alertar sobre la aparición de la enfermedad de

Figura 2A.

Figura 2B.

Figura 2. A) Foto a color de fondo de ojo iz- quierdo de paciente diabético con 5 años de DM tipo 2 sin retinopatía. B) OCTA DV que muestra disminución de la densidad capilar en el tiempo (9 meses) aun en ausencia de aparición de la retinopatía.

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manera temprana, entre ellas el OCTA, debido a la similitud entre la vasculatura cerebral y retiniana. Los vasos retinales y cerebrales comparten caracte- rísticas embrionarias, fisiológicas y anatómicas si- milares, se está investigando si la medición de la DV, la del diámetro vascular y del flujo sanguíneo pueden ser biomarcadores de diagnóstico tempra- no o de respuesta al tratamiento 8.

Pocos estudios se han publicado pero estos han en- contrado una disminución de la DV y un incremen- to en el área de la FAZ en pacientes con DTA cuando se comparan con controles sanos 9. Falta por com- probar con estudios prospectivos de mayor número de pacientes si este método puede ser implementa- do como herramienta de diagnóstico y seguimiento en esta patología.

3.En la actualidad, ¿cuál es el valor de la angiografía panorámica (ultra wide field)?

Dra. Claudia Acosta: La angiografía con fluores- ceína (FA) ha sido históricamente el gold standard de evaluación en muchas patologías retinales; sin em- bargo, en las últimas décadas ha sido desplazada de

su papel protagónico en varios grupos de patologías, entre ellos las enfermedades de la interface vitreore- tinal, el estudio de las distrofias maculares, y en par- te en el seguimiento de pacientes con Degeneración Macular Relacionada con la Edad, por la tomogra- fía de coherencia óptica (OCT) y la autofluorescen- cia de fondo (AFF).

Últimamente con el advenimiento del OCTA tam- bién se ha venido usando este último para el estu- dio de las patologías localizadas a nivel macular. Sin embargo, sigue vigente el principio de que las patologías aún de base central tienen un compo- nente en periferia que amerita el estudio comple- to de la retina. Este es el caso principalmente de las enfermedades vasculares como las oclusiones venosas, la retinopatía diabética, la patología re- tinal pediátrica y también las enfermedades infla- matorias como la vasculitis10. Ningún otro método diagnóstico permite la documentación en imáge- nes de la perfusión periférica, las zonas de escape

vascular, y la presencia de neovascularización periférica como la UWF FA.

Tener la capacidad de identificar, de manera temprana, anormalidades periféricas cambia nuestra concepción de la enfermedad y mejora nuestra manera de diagnosticar, tra- tar y hacer seguimiento a las patologías retinianas. El diag- nóstico multimodal, en el cual se combinan las diferentes técnicas de imagen aplicadas al estudio del fondo de ojo es el abordaje ideal y la UWF FA sigue teniendo un papel pro- tagónico hoy en día.

Dra. María Hortensia Berrocal:

1. ¿Cuáles son sus comentarios sobre la head-up surgery?

Dra. María Hortensia Berrocal: La cirugía en 3D, o heads-up ofrece múltiples beneficios no existentes en el pa- sado. Primordialmente ofrece una imagen con más mag- nificación que la que puede ofrecer un microscopio, percepción de profundidad aumentada, y una imagen per- fecta hasta la periferia. Esto significa que durante la cirugía se puede estar en foco a la vez no solo en toda la imagen, sino que en una gama amplia de profundidades. El poder optimizar la visualización de diferentes estructuras ocula- res nos permite efectuar cirugías con mayores destrezas y menos complicaciones. Además de los beneficios visuales, le permite al cirujano efectuar procedimientos quirúrgicos de una manera más ergonómica, ya que no es necesario uti- lizar los oculares del microscopio, por lo que la posición de los brazos, espalda y cuello es mucho más relajada sin ne- cesidad de asumir posturas difíciles. Por último, es de suma utilidad como método de enseñanza, ya que el público en el quirófano puede ver la misma imagen que el cirujano, en tres dimensiones. Esto es de particular utilidad cuando estamos enseñando a becarios, ya que podemos apuntar a la pantalla e indicar en qué áreas trabajar. Este ha sido el avance más significativo en visualización intraoperatoria en más de 60 años.

2. ¿Cuál es la utilidad real de tener cada vez ins- trumental y vitrectores de menor calibre y ma- yor cantidad de cortes?

Dra. María Hortensia Berrocal: Desde los comien- zos de la vitrectomía nos hemos movido, progresivamen- te, hacia el instrumental de calibre más pequeño ya que la cavidad vítrea es pequeña y el instrumental de calibre re- ducido nos permite efectuar maniobras más delicadas. El aumento en los cortes por minuto nos permite remover te- jido sin causar tracción excesiva en la retina. Esto dismi- nuye las complicaciones intraoperatorias en particular la creación de desgarros iatrogénicos. Durante varias déca- das el único calibre disponible era el de 20g, y los cortes máximos por minuto eran de 2500. El vitrector se utilizaba

primordialmente para remover vítreo lejos de la re- tina, y membranas se removían con tijeras, pinzas e instrumentos multiuso. Con los calibres más pe- queños de los vitrectores, en particular de 25 y 27 g, acompañados por cortes máximos entre 10 y 20 mil cpm es posible remover tejido de la superficie de la retina de una manera segura. Los vitrectores de ca- libres pequeños se pueden utilizar como tijeras para cortar membranas, como pinzas para pelar membra- nas epirretinianas y la membrana limitante interna y para aspirar a través de agujeros. Estos vitrectores nos han permitido diseñar técnicas nuevas que nos permiten efectuar la mayor parte de las cirugías vi- treoretinianas solamente con el vitrector.

Referencias Dra. Claudia Acosta

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  2. Nesper PL, Roberts PK, Onishi AC, Chai H, Liu L, Jampol
    LM, et al. Quantifying Microvascular Abnormalities With Increasing Severity of Diabetic Retinopathy Using Optical Coherence Tomography Angiography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017 May 1;58(6):BIO307–15.
  3. de Carlo TE, Chin AT, Bonini Filho MA, Adhi M, Branchini L, Salz DA, et al. DETECTION OF MICROVASCULAR CHANGES IN EYES OF PATIENTS WITH DIABETES BUT NOT CLINICAL DIABETIC RETINOPATHY USING OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY. Retina. 2015 Nov;35(11):2364–70.
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    Features in Diabetic Patients without Clinical Diabetic Retinopathy: A Qualitative and Quantitative Analysis. J Ophthalmol [Internet]. 2017 Jun 29 [cited 2018 Sep 25];2017. Available from: https://www.hindawi.com/journals/ joph/2017/8676091/abs/
  6. Coscas F, Sellam A, Glacet-Bernard A, Jung C, Goudot M, Miere A, et al. Normative Data for Vascular Density in Superficial and Deep Capillary Plexuses of Healthy Adults Assessed by Optical Coherence Tomography Angiography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016 Jul 1;57(9):OCT211–23.
  7. Bulut M, Kurtulu F, Gözkaya O, Erol MK, Cengiz A, Akıdan M, et al. Evaluation of optical coherence tomography an- giographic findings in Alzheimer’s type dementia. Br J Ophthalmol. 2018 Feb;102(2):233–7.
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