Últimas tecnologías y avances en Catarata

Dra. Guadalupe Cervantes:

En esta edición especial, Review of Ophthalmology cumple su 15 aniversario, por lo que hemos invita- do a cuatro prestigiosos profesores internacionales a participar en ella. En este intercambio de impresiones, hablaremos de los avances más significativos que han impactado favorablemente a la cirugía de catarata, como son el diseño de distintas plataformas de lentes intraoculares, láseres, máquinas de faco y otras tecnologías de punta.

Por otro lado, mirando hacia el futuro de la tecnología, nos cuestionamos de qué manera podemos llegar a lograr esa emetropía “ideal”, dejando atrás sorpresas refractivas, disfotopsias u otros efectos secundarios de la cirugía actual de catarata.

1.¿Cuáles han sido los tres avances más significativos en la cirugía de catarata en los últimos 15 años?

Dr. José Luis Rincón:

  • Aparición del Femtolaser.
  • LIOs Asféricos,Tóricos, Trifocales y Visión Extendida.
  • Equipos de alta tecnología para medición y cálculo con incorporación de fórmulas de última generación.Dr. Gerardo Valvecchia: Se fueron achicando los tamaños de las incisiones con menos inducción as- tigmática. Al no dañar tanto al endotelio comenzó a hablarse del efecto WOW posquirúrgico que tenían los pacientes. Las complicaciones propias de la in- cisión disminuyeron significativamente. Podíamos empezar a predecir los resultados en forma satis- factoria y, tal vez, en cataratas duras, es donde más se haya notado el cambio con los nuevos manejos del ultrasonido.

    Como tercer cambio importante no puedo de- jar afuera a los sistemas para realizar las biome- trías. Tanto el Lensar, IOL Master y todos los que

    vinieron después, nos dieron y dan muchísima más confianza al momento de indicar un LIO y acercarnos al resultado refractivo deseado. Las nue- vas fórmulas de cálculo junto con los biometros hacen predecibles nuestros resultados y, por ende, la satisfacción de nuestros pacientes.

    Estos serían mis tres pilares fundamentales para una cirugía facorefractiva y fueron mis avances más sig- nificativos en estos 15 años. Vale la pena nombrar también los desarrollos en lentes intraoculares tan- to monofocales, tóricos y multifocales; las drogas an- tibióticas y antiinflamatorias para el manejo pre y post-quirúrgico.

    Dr. Fernando Soler:

    • La mejora de la fluídica y eficiencia en los aparatos de Facoemulsificación.
    • Aunque discutible, y por todo lo que conlle- va, la incorporación de los dispositivos de Femtosegundo para cirugía de cataratas.
    • Un conjunto de cosas que han mejorado nota- blemente los resultados, como son, las lentes premium actuales, con especial énfasis en lentes tóricas, las medicaciones intracamerulares para la profilaxis antibiótica, prevención del IFIS, etc.Dr. Juan Guillermo Ortega: En los últimos 15 años puede decirse que la facoemulsificación alcan- zó su mayoría de edad: a) Los equipos han logrado mejoras sustanciales en fluídica y en la optimiza- ción de la energía ultrasónica con mecanismos com- plementarios (rotación de la punta de la pieza de ultrasonido), hoy podemos abordar muchos ca- sos complejos con mayor seguridad y precisión. b) La tinción de cápsula anterior con azul tripán, las técnicas de prechopper y el ultrachopper, han sim- plificado el abordaje de cataratas duras de manera consistente. c) El uso de anillos capsulares, suturas para fijación de lentes intraoculares y mecanismos de anclaje de los lentes a la esclera sin suturas, han permitido que muchos casos, con condiciones in- traoculares complejas, puedan obtener una correc- ción óptica adecuada y segura.

    2. ¿Ha sido el láser de femtose- gundo una “revolución” en la ci- rugía de catarata? ¿Cuáles han sido sus beneficios frente a la faco manual?

    Dr. José Luis Rincón

    Dr. José Luis Rincón: Definitivamente, ha sido un avance importante. Nos ha lle- vado a mejorar la capsulotomía y reducir los tiempos de Faco. Otra cosa es -en lo que estamos todos de acuerdo- lo elevado de sus costos. En cirujanos hábiles no re- presenta hoy en día mayor diferencia en los resultados. Pero pienso que la tecnolo- gía va a seguir mejorando y los equipos se harán cada vez más accesibles.

    Dr. Gerardo Valvecchia: Todavía no está dicha la última palabra al respecto, fal- ta desarrollo de aparatos y software. Es un buen inicio, pero a mi entender, no está “revolucionando” la cirugía de cataratas.

    En manos experimentadas no es superior a una faco manual. Diversos trabajos es- tán comenzando a mostrar resultados a largo plazo que no difieren tanto de una técnica manual depurada. Los paradigmas que pregonaba el femtosegundo no son “tan así” como pensábamos. Las incisio- nes pueden presentar diferencias en la po- sición como las realizadas a mano y no se pueden realizar en todos los tipos de cór- nea. La capsulorexis realizada con láser es similar a una correcta CCC manual a lar- go plazo en lo que se refiere a contracción capsular y opacidad posterior de la misma. Y en cuanto al cristalino todavía necesita- mos tener un equipo de ultrasonido para terminar la cirugía.

    El beneficio real e inobjetable es que permi- te, a cirujanos en formación, obtener resul- tados equiparables a manos expertas. Esa es la única gran ventaja actual a mi criterio.

    Es muy probable que sea el gold stan- dard del futuro y todos operemos el 100% de nuestros pacientes con fem- toláser, pero en la actualidad, dista bas- tante de ser una revolución.

    Dr. Fernando Soler: No ha sido una revolución sino una evolución. Los be- neficios que ha aportado ha sido la re- producibilidad más sistemática en los primeros pasos de la cirugía y el mejor acceso a determinados casos complejos.

    Dr. Juan Guillermo Ortega: El aporte del femto en la faco ha sido agridulce: el láser permite estanda- rizar incisiones (arquitectura, ubica- ción, dimensiones), hacer incisiones para corregir astigmatismos, capsuloto- mías circulares y centradas y pre fractu- ra de segmentos del núcleo. Estos son los grandes beneficios, pero, por otro lado, sus costos y la aparente ausencia de beneficios en el largo plazo frente a una faco realizada con técnica manual, han ido apagando o cuando menos, li- mitando el entusiasmo por su uso. La aparición de equipos menos costosos diseñados para capsulotomías mecáni- cas, son una alternativa viable y más fá- cil de incorporar a la práctica cotidiana. Otro elemento rescatable finalmente, es que nos ha vuelto como cirujanos mu- cho más autoexigentes frente a pasos de la cirugía manual, particularmente las incisiones y –sobretodo- a la capsulo- rrexis. Por eso, cada vez más tratamos de ser consistentes con nuestras incisio- nes y de asegurarnos una rexis centra- da y precisa.

    3.En cuanto al diseño de lentes intrao- culares, en su opinión ¿cuáles han sido los avances más importantes en los úl- timos 15 años? ¿Multifocalidad, foco extendido, toricidad o LIOs fáquicos?

    Dr. José Luis Rincón: El manejo de la toricidad es para mí el avance más importante, y genera en el pa- ciente un alto grado de satisfacción. Siempre la ex- pectativa de corrección de presbicia genera mucha ilusión en los pacientes y el desarrollo de las últimas plataformas de trifocales ha generado mayor bienes- tar que los modelos anteriores.

    Dr. Gerardo Valvecchia: Todas las plataformas fueron evolucionando y seguirán en ese camino. En orden de como fui sorprendiéndome en mi práctica con los avances en cuanto a LIOs, las primeras len- tes fueron las tóricas. Parecía increíble poder corregir astigmatismos desde dentro del ojo. Fueron a mi en- tender el primer gran LIO confiable y con excelentes resultados que tuve en mis manos. Mucho más que los bifocales que existían en esa época. Casi sin com- plicaciones y predecibles.

    Siguieron los nuevos modelos de LIOs fáquicas ICL. Lo que abrió las puertas a muchos pacientes que no podían operarse con láser. Es una técnica relati- vamente sencilla de realizar, con resultados casi in- mediatos, y con bajo índice de complicaciones. En la actualidad, contamos con otras LIOs similares de probada eficacia, pero hace 15 años era la única op- ción viable para colocar en sulcus. Utilicé todas las LIOs fáquicas de cámara anterior, pero en mis manos siempre me fue mejor y obtuve mejores resultados con las de apoyo en sulcus.

    La multifocalidad difractiva actual nos brinda seguri- dad y resultados con la consiguiente confianza para utilizarlas. Tengo varios colegas oftalmólogos a los que he operado y eso marca una tendencia no me- nor. De tener que operarme en estos tiempos no du- daría en colocarme LIO multifocal o rango extendido por lo menos en uno de mis ojos. Los LIOs de rango extendido creo que llegaron para quedarse. Faltarán nuevos modelos, pero creo que en el futuro no muy lejano serán la opción a elegir.

    Dr. Fernando Soler: La multifocalidad en gene- ral, la cual incluye el tipo EDOF. Muy importante el avance en lentes tóricos que mejoran mucho los

    resultados. En lentes fáquicas, salvo por el Aquaport de ICL no hay avances significativos en estos quin- ce años. Seguimos a efectos prácticos con lo mismo.

    Dr. Juan Guillermo Ortega: El desarrollo óptico de los lentes intraoculares se ha vuelto vertiginoso. Cada concepto (asfericidad, toricidad, multifocali- dad, foco extendido, fijación y estabilidad) está so- metido al análisis crítico no solo de los clínicos, sino que se ha enriquecido con el aporte de físicos ópticos que cuestionan cada aspecto de los lentes y ofrecen alternativas más precisas y útiles. Hoy en día, enten- demos mejor cada vez lo que nos aporta cada dise- ño, las debilidades frente a la calidad visual y estamos usando materiales ópticos y diseños ópticos mejores (el número Abbe es, por ejemplo, cada vez más un criterio fundamental en los nuevos desarrollos).

    4. ¿Cuáles considera podrían ser las áreas de desarrollo más relevantes en QX de Catarata, en los próximos 15 años?

    Dr. José Luis Rincón: Las áreas de desarrollo es- tán en mi opinión en pulverizar la catarata y aspirar- la en forma sencilla con cualquier tipo de tecnología y rellenar el bolsillo capsular con material moldea- ble que permita modificar su forma refractivamente.

    Dr. Gerardo Valvecchia: Creo que los desarrollos a futuro apuntarán a evitar o al menos retrasar la aparición de cataratas y, por consiguiente, postergar la cirugía en el tiempo. No creo que llegue a ver esa etapa a nivel profesional, pero tal vez me beneficie con el “colirio mágico” contra las cataratas.

    En cuanto a algo más factible se seguirá desarrollan- do el femtoláser hasta hacerlo realmente más senci- llo y efectivo. Bajarán los costos por procedimiento como así también el costo de las máquinas. Vendrán nuevos y mejores modelos de LIOs y en lo personal, aunque todavía no se haya avanzado demasiado, sigo viendo viable una cirugía endosacular con pos- terior relleno del saco para conformar un nuevo cris- talino que mantenga la acomodación.

    Dr. Fernando Soler: La mejora sustancial del láser de femtosegundo para completar el procedimiento quirúrgico. No sé si eso implica un mejor desarrollo complementario del láser de nanosegundo. Un me- jor control de los pequeños astigmatismos que en- sombrecen los resultados refractivos. Lentes que soporten mejor pequeños defectos refractivos.

    Dr. Fernando Soler

    Dr. Juan Guillermo Ortega: Vaticinar el futuro es difícil, particularmente, porque siempre aparecen desarrollos disruptivos que cambian de manera drástica la orienta- ción de la cirugía. Puedo imaginar sistemas de extracción de la catarata con incisiones mínimas (1 mm o así), con la mayor segu- ridad frente a las cápsulas y las estructuras oculares vecinas. El uso de materiales ópti- cos más perfectos y biocompatibles será la norma en estos próximos años, así como sistemas de recambio de lentes simples y seguros. La aparición de viscoelásticos ab- sorbibles no tóxicos sería otro gran paso en nuestra cirugía.

    El tema más importante, sin embargo, es el desarrollo de técnicas seguras, de bajo cos- to y alta eficiencia que permita erradicar la ceguera por catarata en los próximos años en el mundo entero. Las sociedades pobres necesitan tener acceso a esta cirugía y todo lo que pueda hacerse para llevar este regalo de vida a los más necesitados será seguro el mejor y mayor aporte de la oftalmología a la humanidad.

    5. Para lograr un resultado re- fractivo “perfecto”, en cuanto al cálculo de LIOs ¿qué tecno- logía considera fundamental que se desarrolle en los próxi- mos años?

    Dr. José Luis Rincón: Yo creo que, si se lograra manejar un material que una vez colocado en el bolsillo capsular pueda ser capaz de moldearse, los equipos de medi- ción no serían necesarios. Tendríamos que

    saber el volumen de dicho material para tener un resultado refractivo perfecto. Actualmente, los equipos ya son capaces de tomar medidas en el ojo que junto con fór- mulas de última generación, como Barret y Panacea, nos acercan bastante a resultados casi perfectos. Sin descartar los equipos que en tiempo real post cirugía nos ayudan en el cálculo. Tenemos que recordar que el ojo es un todo y para lograr una visión perfecta hay múltiples variables y aberraciones que deben ser corregidas.

    Dr. Gerardo Valvecchia: Estamos cada vez más cerca de lograr el resultado refracti- vo deseado. Los biometros actuales son muy efectivos en sus mediciones. Además, con otros equipos podemos estudiar el ojo por completo: cara anterior y posterior de la cór- nea, retina, cristalino, cámara anterior, sul- cus y hasta el film lagrimal y las glándulas que lo forman. Cada año con más precisión y en forma menos cruenta. Podemos medir con exactitud cada parte del ojo.

    Creo que el desarrollo se va a dar en cómo usamos esos datos en las fórmulas de cálcu- lo de LIO.

    En la actualidad, tenemos varias fórmu- las modernas que nos permiten ser mu- cho más predecibles con los resultados en pacientes que antes no podíamos (quera- tocono, post LASIK, aceite de silicón, etc.)

    De rutina utilizo en todos estos pacientes la fórmula Panacea, creada por David Flikier, que se puede des- cargar en forma gratuita.

    A mi entender ahí está la clave del éxito para lograr el resultado refractivo perfecto. Fórmulas que puedan ayudarnos a saber qué hacer y qué LIO colocar con todos los datos que obtenemos al estudiar el ojo en su totalidad.

    Dr. Fernando Soler: Una mejora del control de la cápsula en cuanto a limpieza y evitar fibrosis y contracciones que varían la ELP de manera sutil, pero significativa.

    No para catarata sino para lensectomía refractiva, un sistema tipo trazado de rayos que puedan calcular exactamente el comportamiento óptico del ojo y pre- decir con certeza la lente a implantar.

    Dr. Juan Guillermo Ortega: Los resultados “perfectos” después de la cirugía de catarata si- guen siendo esquivos a pesar de ser el verdadero objetivo de esta cirugía. Se publican cada vez más artículos acerca de diferentes metodologías para el cálculo correcto del poder del lente a implan- tar, porque seguimos siendo imprecisos en un por- centaje significativo de los casos. No solo en el poder esférico del lente, sino en la corrección del astigmatismo.

    Habrá dos desarrollos importantes: el uso del “big data” y más adelante la inteligencia artificial permiti- rán establecer fórmulas de cálculo a partir de elemen- tos medibles del ojo que aseguren resultados precisos. La historia de las fórmulas de cálculo sigue siendo di- fícil y cada aporte mejora el margen de error, pero no nos garantiza resultados exactos.

    El otro desarrollo que resulta fascinante y disrupti- vo, aunque no sea propiamente un nuevo concep- to, es la posibilidad de “tallar” lentes intraoculares ya implantados dentro del ojo para ajustar poderes esféricos, cilíndricos, aberrométricos e incluso di- ferentes mecanismos de multifocalidad, que inclu- so pueden modificarse a conveniencia del paciente hasta obtener el mejor escenario visual posible. Las oportunidades que abre este enfoque son maravillo- sas y seguramente este enfoque va a ser el gran desa- fío de los próximos años.

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