MIGS estado actual de Cirugía de Glaucoma Mínimamente Invasiva

Dr. Juan Batlle:

Las cirugías de Glaucoma Mínimamente Invasivas (MIGS o microincisiona- les) apuntan a proveer una reducción de la PIO más segura y menos invasi- vas que las cirugías tradicionales con la meta de reducir la dependencia en los medicamentos tópicos. A menudo, los MIGS pueden combinarse con la ciru- gía de catarata vía facoemulsificación, y en efecto, han sido combinadas en di- versos estudios clínicos. A la fecha, los procedimientos con MIGS ofrecen re- sultados más modestos que la cirugía tradicional de glaucoma, pero con el beneficio de un perfil de riesgo más se- guro. En consecuencia, estos procedi- mientos, actualmente, están indicados para pacientes con diagnóstico de glau- coma leve a moderado.

Las cuatro principales maneras de abor- daje para disminuir la PIO por las técni- cas MIGS incluyen: aumentar el flujo de humor acuoso trabecular pasando por la malla trabecular yuxtacanalicular, au- mentando el flujo uveoescleral vía su- pracoroidea, reduciendo la producción de humor acuoso en el cuerpo ciliar o creando una vía de drenaje subconjun- tival. Básicamente, los MIGS se dividen entre aquellos que no crean una bula fil- trante, (Trabectome, GATT, Hydrus, y Cypass1) y aquellos que crean una bula filtrante (InnFocus y Xen).

1.¿Usted cree que el procedi- miento de trabeculectomía se realizará cada vez menos a la luz de los nuevos dispositivos desarrollados?

Dr. Steven R. Sarkisian: Creo que la trabeculectomía estándar que ha sido bien realizada por décadas, ahora debe ser una elección evitada como primera opción de tratamiento quirúrgico para el glaucoma refractario. Ciertamente no quiero que ningún miembro de mi fami- lia la haga.

Es probable que sea ampliamente rea- lizada en países menos desarrollados, pero yo considero este procedimien- to análogo para tratar la colecistitis con una incisión grande y ancha para cole- cistectomía en vez de tratarla con una extirpación por una pequeña incisión laparoscópica ¿Eso es aceptable?

Dr. Paul Palmberg: Para aquellos que poseen cobertura del seguro, las cirugías menos invasivas con una recuperación más rápida y pocas visitas/intervencio- nes posoperatorias (y probablemente mayor seguridad) reemplazarán la trabe- culectomía hasta cierto punto.

Sin embargo, para aquellos sin cober- tura del seguro, la trabeculectomía con MMC continuará siendo probablemen- te el procedimiento más común para los que necesitan presiones normales bajas.

2. De todos los dispositivos de- sarrollados, ¿cuál cree usted que es el que ha obtenido los mejores resultados, depen- diendo de una correcta selec- ción del paciente?

Dr. Steven R. Sarkisian: La última parte de esa pregunta demuestra la com- plejidad de nuestra situación actual. No

existe “la” cirugía. Dependerá de nuestros objetivos con relación al paciente. Si el objetivo es tener un paciente con glaucoma mediana o moderadamente controlado, con cataratas y usando uno o dos medicamentos, enton- ces la realización de una cirugía de cataratas con uno o dos iStent® logrará los mejores resultados. En ese escena- rio, lo mejor es la cirugía que primero ofrezca los mejores resultados refractivos y que también mantenga la presión intraocular en niveles seguros.

Si el paciente es joven con un cristalino claro o más viejo y pseudofáquico, con una presión intraocular en el límite o problemas con medicamentos, entonces abrir la salida natural es preferible. En mis manos eso es mejor logrado con el equipo OMNI, pero ciertamente necesitamos de más datos sobre estas técnicas de salida. Sin embargo, yo no quiero que un paciente joven tenga una ampolla por 40-50 años y el riesgo de una endoftalmitis durante toda su vida apenas porque eso “funciona”.

Si el paciente tiene glaucoma refractario con una pre- sión intraocular alta y necesitamos desviar el humor acuoso hacia el espacio subconjuntival, entonces creo, basado en los datos disponibles, que el dispositivo InnFocus, probablemente, logrará eso con la mayor efi- cacia y seguridad. No obstante, eso también dependerá de varias otras cosas, como el tipo de glaucoma, la salud de la conjuntiva y el cumplimiento del uso de esteroides tópicos posoperatorios por parte del paciente. Si el im- plante del gel XEN tuviera un lumen mayor, probable- mente rivalizaría con el dispositivo InnFocus, pero con un riesgo mayor de hipotonía.

Por eso en glaucoma la cuestión sobre “mejores resulta- dos” es muy relativa, y eso es algo bueno. Queremos tra- tar pacientes y no a las presiones.

Dr. Paul Palmberg: De acuerdo con la literatura, el InnFocus MicroShunt con la aplicación de 0.4 mg/ml MMC por tres minutos ha logrado el mejor control de la PIO en procedimientos de filtrado primario y procedi- mientos combinados de faco y filtrado, con un promedio de una PIO de 11 mm Hg durante tres años. Ese es el úni- co equipo que ha logrado equiparar los mejores resulta- dos de la trabeculectomía con MMC. El XEN llega cerca, con 13 mm Hg inyectando MMC.

3.En los países subdesarrollados, ¿conside- ra usted que el tratamiento quirúrgico del glaucoma sería una opción más económica y duradera que el tratamiento tópico?

Dr. Steven R. Sarkisian: Sin duda el manejo quirúrgi- co del glaucoma será más exitoso y tendrá un mejor cos- to-efectividad que los medicamentos en países menos

privilegiados (y tal vez en todo lugar) considerando que la cirugía no involucre un dispositivo caro. Creo que hay una oportunidad real para que la industria atienda las necesidades de países menos desarrolla- dos al proporcionar implantes para que misiones médicas busquen abordar este problema. Yo he vis- to de primera mano que, si entrenamos médicos lo- cales para realizar estas cirugías, podemos poner una verdadera mella en la ceguera mundial.

Dr. Paul Palmberg: Seguramente la trabeculecto- mía con MMC es el tratamiento más eficaz, pues real- mente logra alcanzar PIO normal en pacientes con GAAP sintomático, y reduce no solo el costo, sino también el tiempo y equipos necesarios para moni- torear el glaucoma. Cuando la PIO se reduce hasta ni- veles que requieren poca medicación, la necesidad de exámenes de campo visual e imágenes del nervio óp- tico se reduce o elimina, y el número de visitas del pa- ciente al médico se pueden disminuir.

4.¿Cree usted que los dispositivos de li- beración prolongada de medica- mentos para el control de la presión intraocular resulten en una alternativa a considerar?

Dr. Steven R. Sarkisian: Sin duda. De hecho, serán una gran parte de nuestro futuro manejo del glaucoma.

Tuve la bendición de formar parte de la fase II del en- sayo de iDose, y ahora la fase III está reclutando acti- vamente. Presentamos los resultados de la fase II en el último encuentro de AGS, que demostró excelen- te eficacia y seguridad del implante de titanio lleno de travoprost que se libera a través de una membra- na a una tasa fija de elución. Sabemos que la adhe- sión a los medicamentos es pobre debido a varios factores. Esta opción tiene el beneficio de una adhe- sión perfecta y evitando completamente cualquier efecto que pueda causarle la medicación a la super- ficie ocular.

Hay otros implantes que están siendo estudiados que incluyen medicaciones que se liberan en un ta- pón específico, en un disco subconjuntival, en un anillo que se coloca en el fórnix y otros ¡Estos son tiempos realmente emocionantes!

Dr. Paul Palmberg: Veremos. Hasta el momen- to, ninguno puede igualar la efectividad de las gotas diarias de prostaglandina. Existe una preocu- pación sobre la pérdida de células endoteliales cau- sada por el material inyectado en el interior de la cámara anterior.

Login

Welcome! Login in to your account

Remember meLost your password?

Lost Password