La paradoja de la innovación incremental de la Cirugía Refractiva

Dra. Ximena Núñez:

El concepto de cirugía refractiva nace desde una innovación disruptiva con la queratotomía radial en 1930, donde el Dr. Sato (de origen japonés) hace los primeros intentos de aplanar la córnea en miopes. Luego, dicho procedimiento fue perfeccionado por el Dr. Fyodorof en 1960, pero cayó en desuso, dado que la incertidumbre preponderó sobre el conocimiento.

Posteriormente, en 1949 el Dr. José I. Barraquer desarrolla la queratomileusis, una innovación incremental, donde claramente el conoci- miento y las mejoras de los doctores Swinger, Townes, Schawlow, Srinivasan, Trokel y la Universidad de Creta contribuyeron a la creación del LASIK.

Las necesidades visuales de los pacientes son las que dan las pautas de la innovación, ellos deman- dan servicios de alta calidad y solicitan información, por lo que las propuestas de valor en los servicios que ofrecemos como oftalmólogos deben marcar una diferencia.

La cirugía refractiva ha sido considerada una so- lución a los defectos refractivos, pero ante las ins- tancias reguladoras de cada país ésta técnica es considerada como una modalidad de opción y no de elección, pues claramente no aplica a todos los pa- cientes y requiere una dotación tecnológica que en- carece su práctica.

En sus inicios, la cirugía refractiva con excimer láser tenía un valor del mercado más alto al que se ofrece actualmente, había menos equipos en menos clínicas y se visualizó como un producto destinado a centros de excelencia, posteriormente el mercado se masificó

y el precio movido por la competencia comenzó a ba- jar en el momento donde más desarrollo hubo con la posibilidad de tener perfiles de ablación personaliza- dos y optimizados para dar un mejor resultado.

Pero esta paradoja se aumentó con las tecnologías de detección de casos riesgo para el procedimiento, se tu- vieron entonces mejores resultados, con más seguri- dad y más eficiencia, pero con una pérdida del precio de equilibrio.

Adicionalmente, la confección de flaps inicialmen- te realizados con microkerátomo paso al femtose- gundo, esta técnica que puede considerarse como gold standard con un mejoramiento de la predictabi- lidad del tratamiento ya que se puede afinar el tama- ño y profundidad del flap, el tamaño y ubicación de la charnela y el ángulo del corte. Sin embargo, nue- vamente caemos en el tema de los costos y puntos de equilibrio sin poder llegar a realizar el 100% de los tratamientos con esta tecnología.

No hemos perdido la perspectiva de que nuestros pacientes tengan los mejores resultados con efi- ciencia, pero el tema de la sostenibilidad del servi- cio se vuelve difícil en un mercado muy competido. Actualmente, existe la tecnología y el conocimien- to que permite la calidad de los tratamientos, lo cual se evidencia en los resultados del PROWL 1 y 2 con un 97% de satisfacción de los pacientes y un 96% de los pacientes tienen visión sin corrección de 20/20, tenemos una excelencia operacional como el Dr. J. I Barraquer jamás imaginó en 1949, pues inició el ca- mino de una exitosa innovación incremental.

1. ¿Cómo han influido los algorítmos predictores de ectasia corneal en la práctica refractiva?

Dra. María José Cosentino: Cuando la ecta- sía corneal se desarrolla, el reconocimiento tempra- no y el manejo apropiado del cuadro son esenciales para prevenir la progresión y definir la conducta te- rapéutica adecuada para la rehabilitación visual del paciente. Y, sobre todo, para prevenir conduc- tas de tratamiento más drásticas como el trasplan- te de córnea.

En mi práctica, signos de sospecha de la topografía corneal representa uno de los factores esenciales a tener en cuenta, así como el valor de la queratome- tría, el espesor corneal, y algunos hábitos específicos como el frote ocular o actividades específicas como

Dr. Oscar Piñeros

los deportes de contacto. Pero cuando no existen factores de riesgo como los mencio- nados, los algoritmos predictores como el score de Randleman o las fórmulas de PTA (y derivados) son un factor a tener en cuen- ta al momento de definir la técnica quirúr- gica que realizaré.

Dr. Oscar Piñeros: La ectasia corneal es una complicación rara pero devastado- ra que ocurre después de una cirugía re- fractiva (LASIK o PRK). El 50% de los casos se presentan en el primer año y el 80% en los dos primeros años después de la ciru- gía1. Se manifiesta por un incremento pro- gresivo de miopía con o sin incremento de astigmatismo y aumento de la curvatura inferior de la córnea. Con el paso del tiem- po puede haber adelgazamiento corneal2. La incidencia de ectasia después de LASIK se estima en un rango de 0.04% a 0.6% 3. Es importante la identificación de factores de riesgo para desarrollar ectasia corneal. En 2008 Randleman et al1 desarrollaron el ERSS (Ectasia Risk Score System). Este siste- ma combina edad del paciente, informa- ción topográfica, magnitud del decreto refractivo, paquimetría y estroma residual. Santhiago et al4 crearon el PTA (Percentage Tissue Altered) para determinar el riesgo de ectasia corneal en ojos con topografía cor- neal normal post LASIK. Cuando el espe- sor del flap + la profundidad de ablación supera el 40% del total del espesor corneal, se considera que hay un alto riesgo de de- sarrollar una ectasia corneal.

Estos métodos nos han proporcionado a los cirujanos refractivos nuevas herramientas

para detectar en el preoperatorio de pacientes con alto riesgo de presentar ectasia corneal después de una cirugía refractiva láser.

El reto es poder detectar los pacientes de alto riesgo para desarrollar ectasia corneal con la suficiente sen- sibilidad (la habilidad para detectar enfermedad) y especificidad (la habilidad para detectar la ausencia de enfermedad).

Dr. David Flikier: Existen múltiples algoritmos, desarrollados en los últimos años, para la detección de córneas a riesgo de desarrollar ectasia corneal post-cirugía refractiva (0.6%-0.04%) y de detectar queratoconos frustros. Algunos para ser utilizados, específicamente, con algunos equipos, otros para un grupo específico de ellos. Yo los clasifico según el es- tudio que utilizan en:

  1. Topográficos (índices: Kisa, Smolek and Klyce, etc).
  2. Tomográficos: curvatura, elevación, y paquimétri- cos (Progresión, Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display, u otras de las combinaciones probadas por Smadja D. etal de AAI Posterior > 21.5 + BFTA elevación posterior > 20 + Volumen corneal < 30.8 mm3 , AJO 156:2, 237-246, 2013).
  3. Espesor Epitelial por OCT, topográfico, Ultrasónico (Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display “D” score (BAD-D), Orbscan SCORE, Artemis very high-frequency (VHF) digital ul- trasound, estudiado principalmente por Dan Reinstein y su grupo.
  4. Propiedades Biomecánicos (ORA, y Ambrosio aCBI Corvis Index).

La razón de la ausencia de un estudio o algorit- mo universal, es un indicativo de la ausencia de un acuerdo definitivo de la comunidad científica, y la ausencia de un estudio y algoritmo 100 % sensible, y especificidad.

A pesar de esto, definitivamente estos algoritmos, van orientados, todos, a reducir la incidencia de una complicación tan grave como es la de la ectasia cor- neal post-cirugía refractiva (que se ha reducido en los últimos 25 años de un 0.6% a <0.04%), aumentando la seguridad del paciente, quien es en última instan- cia el que hay que proteger.

Es posible que, en los próximos años, logremos te- ner al alcance del oftalmólogo un solo equipo que nos brinde una combinación de tecnologías tomo- gráficas-incluyendo epitelio-y biomecánicas, que nos brinden con exactitud cuáles ojos presentan un ries- go mayor, y podamos con las nuevas técnicas más su- perficiales y menos agresivas, reducir al 0%, los riesgos mayores en estas cirugías, tan solicitadas por tantos pacientes. Ver tabla 1.

2.En la búsqueda de mejores resultados ¿cambia el tipo de ablación personali- zada corneal, total o estándar de acuer- do al caso? ¿Cuáles son sus criterios?

Dra. María José Cosentino: La tecnología para la medición de la calidad óptica de la córnea ha per- mitido avanzar en el conocimiento de los meca- nismos de formación de imágenes del ojo sobre la retina. Las mediciones de las aberraciones oculares en pacientes ya operados de cirugía refractiva corneal

Dr. David Flikier

nos permiten deducir que los diseños de las ablaciones personalizadas deben ser muy re- finados para no inducir más errores refracti- vos sobre el ojo (como el complejo sistema óptico que es).

Estas técnicas han resultado ser muy útiles en la evaluación de los resultados post- ope- ratorios. La corrección a través de ablacio- nes personalizadas permite no solo mejorar la calidad visual sino mejorar la resolución y el contraste de las imágenes sobre la retina.

En casos de descentración post-tratamiento utilizo las ablaciones personalizadas cornea- les. Liberar a los pacientes de los síntomas relacionados con el descentrado puede ser una tarea compleja. El uso de lentes de con- tacto rígidos resulta más efectivo -para com- pensar el astigmatismo irregular- pero gran parte de los pacientes prefiere desandar el camino y opta por una nueva cirugía refrac- tiva personalizada.

Cuando el paciente presenta alto nivel de aberraciones y variedad de síntomas prefiero las ablaciones personalizadas totales. A ve- ces hay riesgo de hipermetropización, por la ablación del tejido central que implican es- tas ablaciones, por lo que este cambio debe ser tenido en cuenta al momento de planear la cirugía.

Dr. Oscar Piñeros: En las últimas dé- cadas se lograron grandes avances en la Cirugía Refractiva Láser: se perfeccionaron los dispositivos para medir en forma preci- sa las aberraciones corneales y oculares uti- lizando la tecnología de frente de onda (Aberrómetros tipo Hartman-Shack), se de- sarrollaron nuevas unidades para medir el

impacto de las aberraciones en la cali- dad visual (Pupil fraction, Strehl ratio, Modulation Transfer Function, Fase Transfer Function)1, los equipos de Excimer Láser se movieron hacia la uti- lización de un rayo de spot pequeño (menor a 1.0mm) y de alta repetición (750-1050 Hz) y sistemas de eye trac- king más rápidos, se comenzaron a uti- lizar perfiles de ablación asféricos con el fin de inducir menos aberración esférica que el perfil standard de ablación3 y per- files de ablación personalizados guiados por frente de onda para corregir aberra- ciones corneales y oculares4. Los pacien- tes tratados con ablación guiada por frente de onda con un RMS >0.45 mi- crons disminuyen sus aberraciones y al- canzan un buen desempeño visual5. Los pacientes con aberraciones oculares, por debajo de ese límite, tratados con un perfil asférico logran un desempeño vi- sual similar a los tratados con perfil guia- do por frente de onda5.

Dr. David Flikier: En resumen, me baso en los criterios desarrollados por María Clara Arbelaez y Samuel Arba Mosquera en la plataforma de Schwind, que se basa en el fundamento de la me- nor inducción de aberración esférica. Si las aberraciones corneales y oculares son menores a 0.25 DEq (250 micras), se rea- liza tratamiento asférico estándar. Si al- guna de las aberraciones es mayor de 250 micras y menor de 500, pero no hay molestias nocturnas, se hace tratamien- to asférico standard. Por arriba de las 500 micras siempre utilizo la corrección abe- rrométrica. Si existe sintomatología en condiciones mesópicas, o la agudeza vi- sual corregida es menor al 20/20, se es- tudian ambos mapas aberrométricos y se toma la decisión con respecto a cuál tiene mayor defecto aberrométrico y al diámetro alcanzado por el aberrométri- co total en relación a la pupila mesópica. En general, en pacientes post-refractiva complicadas se utilizarán mapas de abe- rrometría corneal.

Con respecto al tamaño de zona óptica recomen- dados, se toman el de la pupila mesópica tomada con el OPD, más dos veces el descentraje de la pu- pila, en relación al eje visual.

Por último, siempre utilizamos corrección de la ci- clotorsión, para la corrección de toricidades, sobre todo mayores de cilindros mayores de 1.25 D, y abe- rraciones de alto orden no simétricas.

3. ¿El femtosegundo ha hecho una dife- rencia en la cirugía refractiva?

Dra. María José Cosentino: El láser de femto- segundo no ha alterado mi práctica refractiva. Es un buen instrumento, en cambio, para el ámbito de la cirugía corneal. Al menos en mis manos. Nosotros es- tamos obteniendo resultados sorprendentes al utili- zar el láser de femtosegundo para realizar la técnica de Corneal Remodeling (queratectomia semilunar pe- riférica y estiramiento corneal) para el tratamiento del queratocono. Así también, en la colocación de anillos se vuelve una herramienta más predecible. Pero definitivamente no ha sido “un antes y un des- pués” en la elaboración de discos de queratomileusis.

Dr. Oscar Piñeros: El láser de femtosegundo es un láser infrarrojo con una longitud de onda de 1043-1053 nm que funciona con pulsos ultra cortos (la duración de cada pulso 10 (-15) segundos). Se co- menzó a usar en cirugía refractiva en 2001 y desde entonces ha evolucionado disminuyendo la cantidad de energía transmitida a los tejidos (llegando hasta 30 nano joules) y aumentando la velocidad de repe- tición de los disparos (alcanzando una frecuencia de hasta 5 mega hertz)1.

El uso de un láser de femtosegundo en cirugía re- fractiva se considera hoy día como el gold standard. Las principales ventajas del flap creado con un lá- ser de femtosegundo comparado con un microque- rátomo son:

1. Menor incidencia de complicaciones (aguje- ros, erosión epithelial, flaps pequeños, flaps irregulares)2.

2. El cirujano puede planear la arquitec- tura del flap (diámetro, forma, gro- sor, ángulo del borde, posición y tamaño de la charnela).

3. La predictabilidad del grosor del flap realiza- do con un láser de femtosegundo es superior al

realizado con un microquerátomo3. El grosor del flap central medido una semana post ci- rugía (grosor planeado de 110 micras) realiza- do con el LDV Z8 (Ziemer) fue de 107.5 micras con una desviación estándar de 3 micras y un grosor máximo de 114 micras4.

  1. El flap corneal realizado con un láser de femtosegundo es de arquitectura pla- na a diferencia del flap creado con micro- querátomo que tiene una arquitectura de menisco4, 5.
  2. Mayor adherencia del flap al estroma corneal lo que lo hace más resistente a un trauma.
  3. Menor inducción de aberraciones corneales de alto orden6.
  4. Mejor sensibilidad al contraste7.
  5. Menor incidencia de síntomas relacionados con ojo seco.
  6. Mayor diámetro del flap corneal especialmen- te útil en tratamiento de hipermetropía en quienes la zona total de ablación es grande.

Dr. David Flikier: Definitivamente, el femtose- gundo ha sido un gran avance en la cirugía re- fractiva, aunque estemos o no de acuerdo con él, debido a varios puntos:

  1. Permitió a un mayor número de cirujanos, tener la posibilidad de realizar una cirugía más uniforme y repetible, equipo depen- diente y no mano o tan experimentado de- pendiente, como sucedía en especial con los primeros microquerátomos. Logrando espesores más uniformes, con reducciones de las desviaciones standard, diámetros pre- decibles, con bisagras de tamaños unifor- mes e interfases repetibles. Reducción del stress para el cirujano a la hora de la crea- ción del flap. Desventaja: el costo del equi- po y de los conos.
  2. Dar mayor seguridad a los pacientes, redu- ciendo en forma significativa los riesgos rela- cionados con la creación del flap.
  3. Nuevas técnicas, como la de SMILE, que deberán con el tiempo demostrar sus ven- tajas y desventajas.

Referencias Dr. Oscar Piñeros

Referencias pregunta 1.

  1. Randleman JB, Woodward M, Lynn Mj, et al. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37-50
  2. Wolle MA, Randleman JB, Woodward M. Complications of refractive surgery: Ectasia after refractive surgery. Int Ophthalmology Clin. 2016;56:127-139
  3. Rad AS, Jabbarvand M, Saifi N. Progressive keratectasia father LASIK. J Refract Surg. 2004;20(suppl):S718-S722
  4. Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association be- tween the percent tissue altered and LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95

Referencias pregunta 2.

  1. Lombardo M, Lombardo G. Wave aberration of human eyes and new descriptors of image optical quality and visual per- formance. J Cataract Refract Surgery. 2010;36:313-331
  2. Krueger R, Applegate R, MacRae S. The future of customiza- tion. In: Krueger R, Applegate R, MacRae S, eds. Wavefront Customized Visual Correction. New Jersey: SLACK inc. 2004: 363-373
  3. Chi-xin D, Ye S, Yang W. Comparison of high order aberra- tion after conventional and customized ablation in myopic LASIK in different eyes of the same patient. J Zhejiang Univ Sci B. 2007;8:177-180
  4. Huang D. Physics of customized corneal ablation. In: Krueger R, Applegate R, MacRae S, eds. Wavefront Customized Visual Correction. New Jersey: SLACK inc. 2004:171-180
  5. Stonecipher KG, Parish J, Stonecipher M. Comparing wa- vefront-optimized, wavefront-guided and topography-gui- ded laser vision correction. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29:277-285

 

Referencias pregunta 3.

  1. Kymionis GD et al. Femtosecond Laser technology in corneal refractive surgery: a review. J Refract Surg. 2012;28:912-920
  2. Santhiago MR, Waring IV G. Microkeratome versus fem- tosecond flaps: accuracy and complications. Curr Opin Ophthalmol. 2014;25:270–274
  3. Stonecipher K, Ignacio TS, Stonecipher M. Advances in re- fractive surgery: microkeratome and femtosecond laser flap creation in relation to safety, efficacy, predictabili-
    ty, and biomechanical stability. Curr Opin Ophthalmol 2006;17:368–372
  4. Pineros OE, Salamanca O, Urrego J. Corneal flap morpho- logy comparison using two different methods in Femto Lasik using the Z8 LDV system. Ziemer user meeting. Berne, Switzerland, April 6-8, 2018
  5. Von Jagow B, Kohnen T. Corneal architecture of femtose- cond laser and microkeratome flaps imaged by anterior seg- ment optical coherence tomography. J Catar Refract Surg 2009; 35:35–41
  6. Tran DB, Sarayba MA, Bor Z. Randomized prospective clini- cal study comparing induced aberrations with IntraLase and Hansatome flap creation in fellow eyes. Potential impact
    on wavefront-guided laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2005; 31:97–105
  7. Montés-Micó R, Rodríguez-Galietero A, Alió JL et al. Contrast sensitivity after LASIK flap creation with a femtosecond
    laser and a mechanical microkeratome. J Refract Surg. 2007;23:188-192

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