Lo que necesitas saber para diagnosticar y manejar a un paciente con melanoma uveal


Este artículo está basado en una conferencia del XXXIX Curso Interamericano de Oftalmología Clínica.

El XL Curso Interamericano se celebrará del 4 al 7 de noviembre de 2018 en el Hotel DoubleTree by Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte
el sitio web – www. cursointeramericanodeoftalmologia.com

 

Zelia Correa M. Correa, MD Johns Hopkins University, Wilmer Eye Institute Baltimore, M

Introducción

El diagnóstico de los melanomas uveales clási- cos ha demostrado ser muy preciso entre los on- cólogos oculares experimentados de acuerdo al Collaborative Ocular Melanoma Study.

Sin embargo, surgen retos cuando el tumor tiene presentaciones atípicas como falta de pigmento (amelanótico), tamaño mediano con signos de cro- nicidad como drusa y metaplasia del EPR, tamaño pequeño con signos activos como pigmento naran- ja, y presencia de hemorragias.

Es sorprendente como inclusive en la actualidad la mayoría de los oftalmólogos aún confían única- mente en manifestaciones clínicas para diagnos- ticar los típicos y también los melanomas uveales posteriores tipicos y tambien los atipicos. No hay duda de que una oftalmoscopia detallada es la par- te más importante de la evaluación oncológica, seguida de la ecografía. Sin embargo, las nuevas tecnologías y avances han sido incorporados para ayudar a los clínicos en el diagnóstico y manejo de pacientes con melanoma uveal, especialmente me- lanoma coroideo.

Contrario a lo que la mayoría de los oftalmólogos piensa, las manifestaciones clínicas de los tumores coroideos melanocíticos, actualmente, utilizadas para recomendar el tratamiento, fueron descritas por el Dr. J Donald Gass. En su manuscrito publica- do en 1970, él explica con gran detalle todas estas manifestaciones y continúa en uso hasta la fecha.

Aquí hay un acrónimo titulado DOCTOR GASS (corte- sía del Dr. J. William Harbour) para los melanomas uvea- les posteriores.

  • Drusen (Drusas)
  • Old (Manifestaciones crónicas como Metaplasia delEPR y atrofia)
  • CNV (Neovascularización Coroidea)
  • Thickness (Grosor)
  • Orange pigment (Pigmento naranja)
  • Reflectivity on ultrasound (Reflectividad en elultrasonido)
  • Growth (Crecimiento documentado durante elseguimiento)
  • Angiographic hot-spots (Fugas en la angiografía)
  • Subretinal fluid (Fluido Subrretinal)
  • Symptoms (Síntomas)

Los hallazgos positivos que sugieren que el tumor es benig- no es la presencia de drusas, metaplasia o atrofia del EPR. (Figura 1) Los hallazgos negativos que sugieren actividad o tal vez malignidad del tumor son grosor por encima de 3mm, presencia de pigmento naranja, baja reflectividad en ultrasonido ocular (preferiblemente Scan- A), crecimiento documentado en un periodo de tiempo corto, fugas en la angiografía, presencia de fluido subrretinal, y síntomas vi- suales. (Figura 2)

Lograr la maestría en el uso de estos hallazgos clínicos es especialmente importante para aquellos colegas ejercien- do en centros pequeños con acceso limitado a tecnología de punta.

Nuevos instrumentos desarrollados para la evaluación del fondo de ojo han sido adoptados por algunos centros para incrementar su precisión diagnóstica de los tumores, espe- cialmente aquellos que son muy pequeños y con mezcla de las características mencionadas arriba. Sin embargo, cada una de estas nuevas pruebas tienen su propia serie de li- mitaciones. El entendimiento de estas limitaciones es muy útil para la indicación adecuada y el uso de estas pruebas.

La fotografía de fondo de campo ultra – ancho con o sin autofluorescencia del fondo de campo ultra-amplio (UWF) son extremadamente útiles para proveer una vista pano- rámica del fondo y la localización del tumor. Estas fotos son incluso de más ayuda cuando se utilizan con autofluo- rescencia del fondo (FAF). Sin embargo, es importante en- tender que las fotografías UWF tienen múltiples artefactos como pestañas, un tono verde, y la mayoría de los tumores coroideos lucen marrones incluyendo los hemangiomas. (Figura 3) Este hecho es muy relevante para aquellos que confían en este tipo de imágenes para reemplazar sus oftal- moscopios y asistirse en el diagnóstico.

El OCT es otra herramienta que ha sido utilizada en la evaluación de tumores uveales melanocíticos pero hay aplicaciones específicas. El OCT de segmento anterior es útil para evaluar tumores pequeños/finos del iris pero esta tecnología está limitada por la invasión del cuerpo ci- liar. El OCT del segmento posterior es útil para evaluar tu- mores muy delgados y determinar la presencia de fluido subrretinal asociado al tumor. (Figura 4) Sin embargo, es importante conocer tres puntos: primero, la presencia de fluido subrretinal no determina el diagnóstico de mela- noma coroideo, segundo, el OCT es una tecnología muy sensible, y tercero, reportes previos (como el de Gass) no tuvo OCT y considera el fluido subrretinal como clínica- mente significativo.

Otras herramientas experimentales están siendo utiliza- das en tumores melanocíticos pequeños, como la micro- perimetría y la óptica adaptativa. Mientras que evaluar los tumores melanocíticos pequeños con estas tecnolo- gías es informativo y vale la pena investigarlo, su aplica- ción clínica no ha sido determinada aún.

Tips clínicos cuando se enfrenta con tumores atípicos:

  • ¿Qué características considerar? ( además de lo enlista-do previamente)
    • Tamaño (principalmente grosor) – Lesiones muy pequeñas, pueden ser seguidas durante intervalos cortos para evaluar la progresión – es muy impor- tante mantener buenos registros de los hallazgos iniciales para comparar.
    • Márgenes del tumor– los tumores benignos suelen tener márgenes indistintos.
    • Apariencia heterogénea versus “halo”- los tumo- res que parecen groseramente heterogéneos tien- den a ser malignos, los tumores con apariencia de halo especialmente asociados con drusas son usualmente benignos. (Figura 5)
  • El uso de nueva tecnología para tumores pequeños – es- pecialmente OCT

• La penetración reducida del OCT limita su apli- cación en tumores que tienen más de 1.2 mm de grosor. La detección de fluido subrretinal no es diagnóstica de un tumor maligno.

• Biopsia de aspiración con aguja na

• Es muy importante identificar la indicación para la biopsia porque eso define cómo será es- tudiada la muestra diagnóstica (la citología es la

prueba más relevante), confirmatoria (la ci- tología es la prueba más relevante), o pro- nostica (pruebas genéticas/ genómicas son las más importantes).

• Planeación quirúrgica – debe incluir el sitio del tumor, tamaño del tumor, y ruta de la aguja – el tamaño del tumor es esencial para estimar qué tan profundo puede penetrar la aguja de la biopsia.

La identificación reciente de características cromo- L

sómicas y genómicas en el melanoma uveal marca- s

ron el desarrollo de pruebas pronósticas para este r

cáncer. Ya que no existe tratamiento preventivo c

para enfermedad metastásica, la mejor estrategia p

disponible es personalizar los protocolos de vigi- d

lancia para que se ajusten a las necesidades del pa- l

ciente. Existe actualmente un estudio prospectivo c

multicéntrico en los Estados Unidos (Collaborative

Ocular Oncology Group Study 2) evaluando toda la secuencia genómica de pacientes con melanoma uveal. Este estudio espera ayudar a responder pre- guntas importantes sobre los mecanismos de me- tástasis en el cáncer de forma esperanzadora.

No hay dudas que la genética molecular ha cambia- do el cuidado del paciente donde está disponible. Los pacientes ahora reciben consejería individuali- zada y cuidado oncológico. Ellos incluso están me- jor ajustados para los diferentes ensayos clínicos y son motivados a buscar los test de despistaje para de- tección temprana de la metástasis, a pesar de la dis- ponibilidad limitada de tratamientos efectivos para la enfermedad metastásica.

La pregunta difícil siempre es “qué hacer cuando los médicos no tienen un laboratorio para procesar su citología y no hay pruebas genéticas ni cromosómi- cas disponibles”. En mi opinión, el tamaño impor- ta, especialmente cuando se refiere al pronóstico. El reto es tener medidas precisas ya que existe varia- bilidad entre examinadores utilizando ultrasonido debido a que algunos tumores tienen un compo- nente plano que no puede medirse. Un lente de 20 dioptrías proyecta 12mm en el fondo, y uno de 28 dioptrías, aproximadamente 13mm. Basado en esta información, si el tumor cabe en el interior del lente de 28 dioptrías siempre tendrá un buen pronóstico.

No obstante este método no es 100% confiable, y ha demostrado ser estadísticamente significativo en una publicación reciente.

Lecturas recomendadas:

  1. Gass JD. Problems in the differential diagnosis of choroidal nevi and malignant melanoma. XXXIII Edward Jackson Memorial lecture. Am J Ophthalmol. 1977;83(3):299-323.
  2. Augsburger JJ, Gamel JW. Clinical prognostic factors in patients with posterior uveal malignant melanoma. Cancer. 1990;66(7):1596-1600.
  3. Augsburger JJ, Correa ZM, Schneider S, et al. Diagnostic transvitreal fine-needle aspiration biopsy of small me- lanocytic choroidal tumors in nevus versus melanoma category. Transactions of the American Ophthalmological Society. 2002;100:225-232.
  4. Correa ZM, Augsburger JJ. Independent Prognostic Significance of Gene Expression Profile Class and Largest Basal Diameter of Posterior Uveal Melanomas. Am J Ophthalmol. 2016;162:20-27 e21.
  5. Harbour JW, Chao DL. A molecular revolution in uveal melanoma: implications for patient care and targeted therapy. Ophthalmology. 2014;121(6):1281-1288.
  6. Augsburger JJ, Correa ZM, Trichopoulos N. Prognostic implications of cytopathologic classification of me- lanocytic uveal tumors evaluated by fine-needle as- piration biopsy. Arquivos brasileiros de oftalmologia. 2013;76(2):72-79.
  7. Onken MD, Worley LA, Char DH, et al. Collaborative Ocular Oncology Group report number 1: prospective validation of a multi-gene prognostic assay in uveal me- lanoma. Ophthalmology. 2012;119(8):1596-1603.
  8. Decatur CL, Ong E, Garg N, et al. Driver Mutations in Uveal Melanoma: Associations With Gene Expression Profile and Patient Outcomes. JAMA Ophthalmol. 2016.
  9. Correa ZM. Assessing Prognosis in Uveal Melanoma. Cancer Control. 2016 Apr;23(2):93-8.

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