Actualización en uveítis: el paradigma cambia de nuevo


(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Healthcare Information. Su reproducción está prohibida).

Con nuevos tratamientos a punto de ser aprobados, aquí pre- sentamos una revisión oportuna de las estrategias de manejo.

La uveítis es causante del 10% al 15% total de los casos de ceguera en los Estados Unidos, 1 y hace parte de 30,000 nuevos casos de ceguera legal cada año. 2 La incidencia de uveítis se ha calculado de 25 a 341 casos por cada 100,000 personas por año.3-6 Entre los pacientes pediátricos, los va- rones se afectan de forma más frecuente que las mujeres. Sin embargo, en los adultos el sexo femenino se afecta con mayor frecuencia que el masculino.

La incidencia de la uveítis incrementa con la edad. Entre pa- cientes menores de 18 años la incidencia es de aproximada- mente de 31 casos por cada 100,000 personas al año -esto se cuadruplica a 133 por cada 100,000 personas al año para pa- cientes con edades entre 18 a 64 años, y casi se duplica a 220 por 100,000 pacientes al año en aquellos con edades de 65 años en adelante.7 Fuera de los centros de cuidado terciarios, la uveítis anterior ocupa el 92% de todos los casos.8 Hasta un 50% de los casos de uveítis pueden asociarse con enfermedad sistémica de base. 9

En esta revisión clínica, traemos un avance para los espe- cialistas de retina, debido a que pronto puede que estén ju- gando un rol mayor en el manejo de la uveítis, mientras que los nuevos tratamientos farmacológicos siguen en ca- mino a su aprobación.

Dr. Matthew A. Powers

Dr. Diana V. Do

 

Clasificación y etiología

Múltiples factores definen la uveítis. Ellos son: 10 – Localización.
– Tiempo de aparición.
– Duración.

– Curso.
– Lateralidad.
– Presencia de características granulomatosas.

• Localización. La uveítis anterior, cursa con iritis e irido- ciclitis y es la forma más común, contando con 25% a 92% de los casos.11,12 La uveítis posterior, cursa con coroiditis, retinitis y coriorretinitis, y es la segunda más común con 5% a 38% de los casos. 13 La uveítis intermedia es la tercera más común con el 1% al 12% de los casos 2, 11 La panuveítis es la menos común, con el 1% al 9% de los casos.14

• Características. La etiología de la uveítis se divide de la siguiente manera:

– Idiopática.
– Infecciosa.
– Inflamatoria sistémica.
– Reacciones de hipersensibilidad.
– Síndromes uveíticos restringidos al ojo.

Más del 90% de los casos son de naturaleza no infecciosa.7 Alrededor del 9% de las causas no infecciosas en adultos son atribuibles a condiciones inmunes sistémicas. 8

En los Estados Unidos, la mayoría de las causas infeccio- sas está disminuyendo; 14 sin embargo en muchos países desarrollados la sí lis ha tenido un incremento en su pre- valencia en los últimos años.15 En la uveítis anterior, las causas más comunes son idiopáticas, espondiloartropatías seronegativas, artritis idiopática juvenil (JIA) y enfermedad herpética 16 La causa más común de uveítis posterior es la toxoplasmosis. 17 La panuveítis es típicamente idiopática o debido a sarcoidosis, mientras que la uveítis intermedia es idiopática típicamente. 12 Una lista general de etiologías aparece en la Tabla No.1

Manejo paso uno: historia

Una historia detallada es crucial durante el manejo de la uveítis. Los componentes claves son la evaluación de los síntomas, la investigación de antecedentes médicos, socia- les y/o familiares y una revisión de sistemas.

• Evaluación de los síntomas. Los síntomas solos con frecuencia pueden determinar la clasi cación anatómi- ca. Los síntomas de uveítis anterior típicamente inclu- yen dolor, enrojecimiento, fotofobia y visión borrosa. En un caso crónico, la uveítis anterior puede estar pre- sente con mínimo dolor y fotofobia. La uveítis interme- dia y posterior se presenta típicamente con otadores y visión borrosa.

Indagar sobre el curso de los síntomas, lateralidad, epi- sodios previos, respuesta al tratamiento y algún síntoma sistémico asociado.

• Historia médica y quirúrgica. Analizar cuidadosamente:

• Revisar episodios previos de trauma, a la vez que an- tecedentes médicos y quirúrgicos. La historia médica debe enfocarse en enfermedades sistémicas como sar- coidosis, JIA, HIV/SIDA, tuberculosis y sí lis. El uso de medicamentos puede ser importante.

  • Historia social. Su investigación debe enfocarse en la raza/etnia, lugar de nacimiento, historia de viajes, dieta, historia sexual e historia de uso de drogas endovenosas.
  • Historia familiar. Esta debe incluir historia familiar de enfermedades sistémicas u oculares, infectoconta- giosas e infecciones prenatales.
  • Revisión de sistemas. Este paso nal puede revelar sín- tomas que el paciente olvidó reportar. La tabla 2 enlista ítems en los cuales se debe indagar.

Dirigiendo el examen

Un examen oftalmológico cuidadoso ayudará a localizar la infla- mación y puede proveer pistas a la etiología de la enfermedad. La presión intraocular está reducida, usualmente, en uveítis anterior aguda debido a una disfunción del cuerpo ciliar. La atrofia del cuer- po ciliar o su desprendimiento pueden ocurrir en casos crónicos, lo que puede producir hipotonía y eventualmente ptisis.

La PIO elevada puede ser el resultado de trabeculitis, un plegamiento inflamatorio de la malla trabecular, bloqueo pupilar, sinequias anterio- res periféricas o la respuesta a los esteroides. La PIO elevada está parti- cularmente asociada a uveítis anterior herpética. 16

Durante el examen debe enfocarse en las siguientes regio- nes natómicas:

• Conjuntiva. Inspeccionar esta estructura en busca de nódulos (especialmente en sarcoidosis) o inyección ciliar (inyección pe- rilimbar), la cual puede aparecer en uveítis anterior. Los nódulos conjuntivales pueden llevarse a biopsia en casos donde el diagnós- tico es incierto.

• Córnea. La córnea también puede presentar dendritas epitelia- les, úlceras o inflamación estromal en la enfermedad herpética. Los precipitados queráticos (KPs) —colección de células inflama- torias – pueden estar presentes en la superficie corneo endotelial. Ellos son típicamente blancos en apariencia temprana y luego se pueden pigmentar. La iridociclitis heterocrómica de Fuchs y la uveítis herpética pueden producir KPs fuera del triángulo de Arlt.

La queratopatía en banda puede estar también presente en uveí- tis crónica. La enfermedad no granulomatosa se manifestara con pequeños KPs blancos, mientras que en la uveítis granulomatosa son más prevalentes los KPs grandes con aspecto de grasa de car- nero. La distinción granulomatosa puede ser útil, debido a que un número selecto de enfermedades son clasificadas como tal. Ellas incluyen TBC, enfermedad por arañazo de gato, sarcoidosis, sífi- lis, enfermedad de Lyme y algunos casos de uveítis herpética.

• Cámara anterior. En la cámara anterior, pueden aparecer en el humor acuoso células (leucocitos) y flare (proteínas). En casos se- veros, puede estar presente fibrina e Hipopión.

El are persistente, el cual no se resuelve con tratamiento, pue- de verse en uveítis de larga data. La presencia de are puede pre- disponer al paciente a sinequias, lo cual lleva posteriormente a un glaucoma de ángulo cerrado si se desarrolla el cierre pupilar.

Junto al iris, puede estar presente atrofia sectorial en la enfer- medad herpética. En la enfermedad granulomatosa, el iris pue- de presentar nódulos en el borde pupilar (Koeppe), en el estroma (Busacca) o en el Angulo (Berlín).

• Cristalino. Puede ocurrir formación de cataratas ya sea por in- flamación sostenida o uso prolongado de corticoesteroides. Usualmente, son de tipo subscapular posterior, pero también, pueden ser corticales.


Puntos clave

El término uveítis se refiere a cualquier inflamación de cualquier estructura del tracto uveal, incluyendo la porción an- terior (iris y cuerpo ciliar), y la porción posterior (coroides). La inflamación puede localizarse de forma primaria en la úvea, o puede ser consecuencia del desbordamiento de la inflamación ad- yacente. La uveítis es una entidad clí- nica compleja compuesta de muchas enfermedades y opciones de manejo. Este artículo revisa la etiología, manejo clínico y tratamientos incluyendo tera- pias emergentes. Cada caso es diferente, y los clínicos deben considerar cuidado- samente esas diferencias para minimi- zar el riesgo de pérdida visual grave.


• Segmento posterior. La retina, el nervio óptico y las co- roides pueden mostrar síntomas signos variables de infla- mación. Puede desarrollarse edema del nervio óptico. Los vasos pueden mostrar envainamiento o hemorragias, y edema de retina o necrosis provocan blanqueamiento.

La atrofia puede desarrollarse posterior a la resolución y puede predisponer el ojo a desgarros retinales y desprendi- mientos. En la profundidad de la retina, pueden observarse lesiones amarillo cremoso que pueden representar infiltra- ción coroidea. Si la membrana de Bruch está rota, se puede desarrollar neovascularización.

En el interior de la cavidad vítrea, vitritis, bolas de nieve (especialmente sugestivas de sarcoidosis y uveítis interme- dia),18 fibrosis o membranas cicliticas pueden estar presen- tes. La localización de las células blancas en el vítreo puede

ayudar a señalar la fuente de inflamación. En la iridociclitis las cé- lulas se localizan más anteriormente, mientras que en la uveítis intermedia o posterior, las células están más distribuidas o apare- cen posteriormente. Ocasionalmente pueden formarse bancos de nieve por encima de la ora serrata.

Diagnóstico diferencial

La clasificación puede ayudar a acercar rápidamente el diagnósti- co diferencial. Mientras muchas superposiciones ocurren, muchas etiologías están ligadas fuertemente a ciertas clases de uveítis. Por ejemplo, HLA –B27 positivo es característico de uveítis anterior agu- da, mientras que la toxoplasmosis está asociada con uveítis poste- rior. Junto a la clasificación de la uveítis, otras pistas importantes al diagnóstico diferencial incluyen la etnia y antecedentes de exposi- ción. La Tabla 1 provee un desglose de las clasificaciones y sus dife- renciales asociados con hallazgos sistémicos.

Pruebas de laboratorio e imágenes

• Pruebas de laboratorio. Pruebas a la medida de acuerdo a la situación clínica. La mayoría de los casos de uveítis anterior no granulomatosa unilateral no necesitan rutina de laboratorio. Situaciones más complejas pueden requerir exámenes a la medida del paciente. La tabla 3 enlista los test de laboratorio recomenda- dos para las diferentes etiologías sospechosas de uveítis.

La forma más apropiada de aprovechar las pruebas de laborato- rio es hacer diagnósticos diferenciales y personalizar la prueba de acuerdo a esto. Sin embargo, casi cualquier panel de uveítis debe incluir pruebas para sífilis, sarcoidosis y TB. 16

• Imágenes.Laspruebaspuedenincluirademástomografíadeco- herencia óptica para evaluar la presencia de edema macular cis- toide y el grosor coroideo si la técnica de imagen de profundidad mejorada está disponible (Figura 1); angiografía fluoresceína para evaluar las fugas vascular y los desprendimientos de retina sero- sos; y ultrasonografía para evaluar escleritis posterior. Otra opción es la oftalmoscopia de escaneo láser. (Figura 2).

Las imágenes sistémicas, como los rayos X de tórax y TAC, pueden ser útiles cuando se sospecha sarcoidosis. En casos de falta de res- puesta al tratamiento o en donde se sospechan causas infecciosas o neoplásicas, la vitrectomía diagnóstica o la biopsia coriorretinal puede ayudar a incrementar el diagnóstico en gran manera.

Tratamiento para la uveítis

La meta primaria en el tratamiento de la uveítis es reducir la infla- mación y preservar la visión. Esto con frecuencia requiere tanto agentes antimicrobianos como inmunomoduladores.

• Corticoesteroides. Estos agentes son la terapia de primera línea en la mayoría de los casos de uveítis no infecciosa, especialmente útiles en uveítis anterior.

La regla de oro es usar el más seguro y más potente de los agen- tes (Tabla 4). La mayoría de los clínicos inician con acetato de

prednisolona. Debe evaluarse la IOP en cualquier paciente utilizando esteroides tópicos por al menos dos semanas des- pués del inicio del esteroide. Monitorear cualquier paciente con una historia de respuesta a esteroides muy de cerca.

• Alternativas a los esteroides tópicos. Para pacientes que no pueden tolerar los esteroides tópicos, es posible in- yectar triamcinolona en el espacio sub- Tenon. Esto puede hacerse mensual y disminuir con la respuesta del paciente. La triamcinolona también puede administrarse intravítrea y debe durar semanas a meses.

Tabla 4. Potencia de los Corticoesteroides tópicos

En orden descendiente, los esferoides tópicos más fuertes son:

  • Difluprednato ( Durezol, Novartis).
  • Acetato de prednisolona.
  • Prednisolona fosfato de sodio.
  • Rimexolona (Vexo, Alcon).
  • Etabonato de Loteprednol ( Airex, Bausch+ Lomb).
  • Fluorometalona.

Otra opción intravítrea es el implante degradable de Dexametasona (Ozurdex, Allergan), el cual dura de uno a tres meses. Un dispositivo de liberación sostenida de acetonido de fluorocinolona (Retisert, Bausch + Lomb) puede suturarse a la pars plana; dura de 2.5 a tres años.

En casos que involucren inflamación anterior, un ciclo- pléjico también prevendría el espasmo ciliar y ayudará a aminorar la fotofobia. En adición el movimiento y la pro- fundización del iris ayudan a prevenir la formación de sin- equias anteriores y posteriores.

• Corticosteroides sistémicos. La uveítis severa de cualquier localización o la uveítis posterior pueden ame- ritar corticosteroides orales o endovenosos. La dosis tí- pica de prednisona oral es de 1 mg/kg (máximo 60 mg/ día), mientras que la metilprednisolona endovenosa co- mienza a 1 gr/ día por tres días y luego es continuada por prednisona oral.

Cualquier paciente con más de dos semanas de esteroides sis- témicos requiere su disminución. Los pacientes nunca deben usar una dosis mayor a 7.5 a 10 mg por día de forma crónica. Los pacientes con terapia a largo plazo deben recibir suple- mentos con vitamina D y calcio.

• Agentes inmunomoduladores. Si los corticoste- roides no logran el control, los agentes inmunomodu- ladores son una opción. Localmente, el sirolimus se muestra prometedor como una terapia de intravítreos bimensual. La data en fase I demostró buen control, y el estudio SAVE arrojó que reduce la turbidez vítrea y la necesidad de terapia con corticoides. El estudio SAKURA demostró que el sirolimus reduce la inflamación ocular y la probabilidad de reducir los esteroides. 19–21

Terapia sistémica

Si el control inmunomodulatorio local es inadecuado, el pa- ciente puede necesitar tratamiento sistémico. Los clínicos que no están cómodos utilizando estos medicamentos deben re- ferir al paciente a un especialista en uveítis o reumatólogo. Existen datos limitados, y la mayoría de los proveedores basa- rá la elección del medicamento en la familiaridad con el mis- mo perfil de efectos adversos y comorbilidades.

• Antimetabolitos. Estos agentes incluyen metotrexato, micofenolato y azatioprina. Si se necesita mayor control, otros antimetabolitos o drogas de otra clase pueden agregar- se. El Adalimumab (Humira, Abbvie), un inhibidor biológi- co del factor de necrosis tumoral alfa, está aprobado para las uveítis no infecciosas, intermedia, posterior y panuveítis.22

• Agentes alquilantes. Si una combinación de clases no puede controlar la enfermedad, puede ser necesario un agente alquilante. Esta clase conlleva a muchos efectos adversos significativos a saber cómo el riesgo de esterili- dad, supresión de la médula ósea y aumento en el riesgo de malignidad.

Pronóstico visual

El pronóstico visual para uveítis varía ampliamente basado en su localización. Las probabilidades de disminución de un 25% en la agudeza visual, basada en la localización son los siguientes: 23

• Uveítisanterior,1%a4%. • Uveítisposterior,43%.
• UveítisIntermedia,66%. • Panuveítis,40%.

El edema macular cistoide (CME) seguido de cataratas y glaucoma causa discapacidad visual y ceguera en un 35% de los pacientes 9, 24

A pesar de que el especialista maneje la terapia médica, el oftal- mólogo juega un papel vital en el monitoreo de estos pacientes tratando las complicaciones oculares como la hipertensión ocu- lar, el CME, desprendimientos de retina, hipotonía y membra- nas cicliticas.

Los clínicos que consideran cuidadosamente los síntomas y sig- nos que se presentan en la uveítis, hallazgos en la examinación, diagnóstico diferencial y opciones de tratamiento, están bien po- sicionados para manejar adecuadamente la enfermedad y preser- var la visión.

Incluso con buen control. Ambos, los pacientes y los médicos de- ben permanecer atentos por recurrencias para prevenir el daño irreversible. Debido a la expansión del arsenal en opciones tera- péuticas, muchos pacientes con uveítis pueden lograr un exce- lente control de la inflamación y tener efectos adversos oculares y sistémicos mínimos.

 

Referencias

  1. Nussenblatt RB. The natural history of uveitis. Int Ophthalmol. 1990;14:303-308.
  2. Darrell RW. Epidemiology of uveitis. Arch Ophthalmol. 1962;68:502.
  3. Reeves S, Sloan F, Lee P, Jaffe G. Uveitis in the elderly: Epidemiological data from the National Long-term Care Survey Medicare Cohort. Ophthalmology. 2006;113:302–307.
  4. Gritz D. Incidence and prevalence of uveitis in Northern California: The Northern California Epidemiology of Uveitis Study. Ophthalmology. 2004;111:491-500.
  5. Acharya NR, Tham VM, Esterberg E, et al. Incidence and prevalence of uvei- tis. JAMA Ophthalmology. 2013;131:1405.
  6. Suhler EB, Lloyd MJ, Choi D, Rosenbaum JT, Austin DF. Incidence and prevalence of uveitis in Veterans Affairs Medical Centers of the Pacific Northwest. Am J Ophthalmol. 2008;146:890-896.
  7. Thorne JE, Suhler E, Skup M, et al. Prevalence of noninfectious uveitis in the United States. JAMA Ophthalmology. 2016;134:1237.
  8. McCannel CA, Holland GN, Helm CJ, et al. Causes of uveitis in the general practice of ophthalmology. Am J Ophthalmol. 1996;121:35-46.
  9. Suttorp-Schulten MS, Rothova A. The possible impact of uveitis in blind- ness: A literature survey. Br J Ophthalmol. 1996;80:844-848.
  10. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT. Standardization of Uveitis Nomenclature Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol. 2005;140:509-516.
  11. Päivönsalo-Hietanen T, Vaahtoranta-Lehtonen H, Tuominen J, Saari KM. Uveitis survey at the University Eye Clinic in Turku. Acta Ophthalmologica. 2009;72:505-512.
  12. Rodriguez A. Referral patterns of uveitis in a tertiary eye care center. Arch Ophthalmol. 1996;114:593.
  13. Henderly DE, Genstler AJ, Smith RE, Rao NA. Changing patterns of uveitis. Am J Ophthalmol. 1987;103:131-136.
  14. Tsirouki T, Dastiridou A, Symeonidis C, et al. A focus on the epidemiology of uveitis. Ocular Immun Inflam. 2016;26:2-16.
  15. Pratas AC, Goldschmidt P, Lebeaux D, et al. Increase in ocular syphilis ca- ses at ophthalmologic reference center, France, 2012-2015. Emerging Infect Dis. 2018;24:193-200.
  16. Read RW. General approach to the uveitis patient and treatment strategies. In: Yanoff M, Duker JS, eds. Ophthalmology. 4th ed. Saunders; 2014.
  17. Engelhard S, Patel V, Reddy A. Intermediate uveitis, posterior uveitis, and panuveitis in the Mid-Atlantic USA. Clinical Ophthalmology. 2015;9:1549- 1555. doi:10.2147/OPTH.S89428.
  18. Acharya NR, Browne EN, Rao N, Mochizuki M, for International Ocular Sarcoidosis Working Group. Distinguishing features of ocular sarcoi- dosis in an international cohort of uveitis patients. Ophthalmology. 2018;125:119-126.
  19. Nguyen QD, Merrill PT, Clark WL, et al. Intravitreal sirolimus for noninfec- tious uveitis: A Phase III Sirolimus Study Assessing Double-masKed Uveitis TReAtment (SAKURA). Ophthalmology. 2016;123:2413-2423.
  20. Maya JR, Sadiq MA, Zapata LJ, et al. Emerging therapies for nonin- fectious uveitis: What may be coming to the clinics. J Ophthalmol. 2014;2014:310329–7. doi:10.1155/2014/310329.
  21. Nguyen QD, Ibrahim MA, Watters A, et al. Ocular tolerability and effi- cacy of intravitreal and subconjunctival injections of sirolimus in pa- tients with non-infectious uveitis: Primary 6-month results of the SAVE Study. J Ophthalm Inflam Infec. 2013;3:32. 22. Díaz-Llopis M, Salom D, Garcia-de-Vicuña C, et al. Treatment of refractory uveitis with adalimu- mab: A prospective multicenter study of 131 patients. Ophthalmology. 2012;119:1575-1581.
  22. Linssen A, Meenken C. Outcomes of HLA-B27-Positive and HLA-B27- negative acute anterior uveitis. Am J Ophthalmol. 1995;120:351-361.
  23. Rothova A, Suttorp-van Schulten MS, Frits Treffers W, Kijlstra A. Causes and frequency of blindness in patients with intraocular inflammatory disease. Br J Ophthalmol. 1996;80:332-336.

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