Profilaxis de la infección ocular tras cirugía de cataratas


Por Ana Luisa Höfling-Lima

Profesora titular del Departamento de Oftalmología − EPM/UNIFESP


Ana Luisa Höfling-Lima
Profesora titular del Departamento de Oftalmología − EPM/UNIFESP

La infección después de una cirugía de cataratas es siempre una situación muy delicada para todos los involucrados.

Se sabe que la incidencia de infección en este tipo de cirugía es relativamente rara y que su gran variabilidad depende de la región geo- gráfica y el centro oftalmológico en cuestión.

El uso de la solución tópica de yodopovidona antes de la intervención quirúrgica ha sido objeto de muchos estudios. En esta aplica- ción lo que se pretende es modificar la mi- crobiota de la conjuntiva y los párpados, y según los resultados obtenidos, la protección que brinda a los ojos contra la contamina- ción es significativa.

Hay distintas situaciones de infección tras cirugías de cataratas que son de amplio conocimiento: la contaminación con la mi- crobiota de la conjuntiva, el párpado del propio paciente que da lugar a casos de infecciones aisladas y la posibilidad de bro- tes de infección por contaminación de medicamentos, mate- riales o instrumentos utilizados en la intervención.

Por la tendencia de realizar numerosas intervenciones qui- rúrgicas, la posibilidad de brotes de infección es real. Se sabe que en la investigación de un brote de infección, la trazabi- lidad de los controles relacionados con las compras de ma- teriales y medicamentos, así como los de esterilización, puede ser bastante difícil. Esta dificultad explica por qué la investigación de las posibles causas de muchos brotes no es concluyente[1].

Por ser una situación poco frecuente, el volumen de estudios prospectivos que se requieren para demostrar la necesidad de antibióticos profilácticos y disminuir el número de casos de infección suele ser muy grande y de difícil patrocinio.

El meta-análisis de publicaciones sobre el tema relacionado con la profilaxis hace posible la evaluación de varios procedi- mientos diagnósticos y terapéuticos.

Desde hace varios años, se infiere que el uso de antibiótico tó- pico antes y después de la cirugía traería un beneficio directo en la reducción del número de casos de infección. Esta afirma- ción nunca fue evaluada, y varios estudios al respecto de este tema abordados por medio de la metodología de meta-análisis no han podido demostrar que solo el antibiótico tópico profi- láctico pre- y posquirúrgico sea capaz de modificar, significati- vamente, la incidencia de endoftalmitis.

Respecto a la antibioticoterapia tópica preoperatoria, los deba- tes siempre giraron en torno de la mejor dosis e intervalo de administración de antibióticos tópicos con el fin de lograr una concentración mínima inhibitoria intracamerular adecuada al comienzo de la cirugía. Además, del esquema de antibiotico- terapia tópica posoperatoria, siempre hubo un empeño en lo- grar concentraciones intracamerulares adecuadas durante días tras la intervención oftálmica, también mediante su penetra- ción a través de la córnea.

Los antibióticos tópicos más investigados fueron las quino- lonas de cuarta generación –la moxifloxacina y la gatifloxa- cina–, porque éstas son capaces de alcanzar concentraciones

intraoculares más altas después del uso tópico de quinolonas de segunda gene- ración, o aminoglucósidos. También se sabe que las quinolonas de cuarta ge- neración presentan mejor actividad antibacteriana contra cocos grampo- sitivos. Así mismo, se conoce que los cocos grampositivos son los agen- tes más frecuentes en casos definitivos de endoftalmitis.

El uso de antibiótico intracamerular al final de la cirugía, evaluado por el grupo europeo de endoftalmitis, gana cada vez más adeptos. Este grupo uti- lizó cefuroxima como antibiótico in- traocular profiláctico. Una revisión sobre el tema publicada en el año 2015 reúne pruebas significativas de que esta vía de administración puede cam- biar la frecuencia de la endoftalmitis en el posoperatorio de cataratas. Otro editorial, de la Academia Americana de Oftalmología aborda la necesidad de un cambio global en el uso de antibió- ticos en la cámara anterior al final de la intervención quirúrgica de cataratas.

Otra inquietud respecto del tema se refiere a la elección de la clase de antibióticos in- yectables, puesto que la mayoría de los paí- ses no dispone de preparados específicos de antibióticos de una única aplicación intraocular. Las desventajas de la dilu- ción y el fraccionamiento realizados por el equipo quirúrgico también son materia de deliberaciones.

Lo más investigado ha sido el uso de dos cefalosporinas: en Europa, la cefuroxi- ma es la más utilizada porque presen- ta mayor probabilidad de aislar cocos

grampositivos. En locales donde predominan las bacterias gramnegativas, la ceftazidima es uno de los fármacos reco- mendados, así como las quinolonas.

En São Paulo, Brasil, tenemos situaciones de cultivos positi- vos en casos aislados de infección por cocos grampositivos. Se identificaron varios brotes con aislamientos de Pseudomonas aeruginosa multisensible que causan problemas gravísimos, con múltiples evisceraciones y pérdida total de visión.

Creemos que la mejor receta para los agentes identificados en nuestro medio (São Paulo, Brasil) sería la moxifloxacina en una concentración de 0,5 microgramos en 0,1 ml. La presenta- ción de este fármaco intravenoso, que en Brasil ya viene dilui- do, permite el fraccionamiento de apenas 0,16 microgramos en 0,1 ml. Así que se necesitaría un volumen de casi 0,3 ml en la cámara anterior al final de cada procedimiento.

No sabemos si, en casos de brote con contaminación de varios pacientes, la infección podría resolverse con la inyección de antibiótico profiláctico.

Las fluoroquinolonas de cuarta generación también pue- den administrarse por vía oral o intravenosa y alcanzan concentraciones en la cavidad vítrea que pueden ser adecuadas para tratar procesos infecciosos causados por bacterias susceptibles.

Conclusiones

Los antibióticos tópicos profilácticos pueden usarse an- tes y después de la intervención quirúrgica, pero solamen- te con esta intervención no contamos con la misma garantía de una profilaxis eficaz, como la inyección intracamerular de antibióticos.

Es importante elegir el antibiótico intracamerular que satisfa- ga las necesidades de la comunidad en la región geográfica de estudio y tener en cuenta el perfil de sensibilidad para cada agente etiológico. RO

 

Referencias

  1. Guerra R, BP F, Parcero C, Maia Júnior O, Marback R: An outbreak of forty five cases of Pseudomonas aeruginosa acute endophthalmitis after phacoe- mulsification. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia 2012, 75:75-78.
  2. Schwartz SG, Grzybowski A, Flynn HW, Jr.: Antibiotic prophylaxis: different practice patterns within and outside the United States. Clin Ophthalmol 2016, 10:251-256.
  3. Meyer JJ, Polkinghorne P, McGhee CN: Cataract surgery practices and en- dophthalmitis prophylaxis by New Zealand Ophthalmologists. Clin Experiment Ophthalmol 2016.
  4. Javitt JC: Intracameral Antibiotics Reduce the Risk of Endophthalmitis af- ter Cataract Surgery: Does the Preponderance of the Evidence Mandate a Global Change in Practice? Ophthalmology 2016, 123(2):226-231.
  5. Hariprasad SM, Mieler WF: Antibiotics. Dev Ophthalmol 2016, 55:344-356.
  6. Sharma T, Manjunath M, M GK, Musmade B: Aqueous penetration of orally and topically administered moxifloxacin. British Journal of Ophthalmology 2015, 99:1182-1185.

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