La cirugía de catarata en el paciente de glaucoma: problemas y soluciones


(Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XXXVII Curso Interamericano de Oftalmología).


Por Sarah R. Wellik, MD.

 

Introducción

La cirugía de catarata en el paciente de glaucoma se presenta con algunos re- tos específicos. Esta revisión va a resumir algunos de los problemas más comu- nes que afectan al cirujano de catara- ta que opera a pacientes con glaucoma. Uno de los principales problemas que se plantean, en los pacientes con pre- vias cirugías de glaucoma, son las cata- ratas densas y la cicatrización pupilar o sinequia. Algunos pacientes padecen igualmente de importantes cataratas y de presión incontrolada y a menudo ne- cesitarán de un enfoque combinado, con dispositivo de drenaje, simultáneo para trabeculectomía o para glaucoma. Además, existe un conjunto único de desafíos en pacientes con pseudoexfo- liación que sufren de facodonesis, que no siempre es evidente en el examen en la clínica. Por último, debemos tra- tar de incorporar nuevas tecnologías ta- les como los procedimientos auxiliares para glaucoma mínimamente invasivos y lentes intraoculares premium.

Catarata después de cirugía para glaucoma

Los ojos, después de una trabeculecto- mía, presentan un conjunto único de preocupaciones. De primordial impor- tancia es la reducción de la inflamación quirúrgica para prevenir la falla del pro- cedimiento de filtrado para glaucoma. Se ha demostrado que entre más tiempo transcurra entre la trabeculectomía y la cirugía de cataratas, se reduce el riesgo de fracaso posoperatorio de la ampolla de filtración1. Una vez tomada la decisión de efectuar la cirugía, es importante limi- tar la inflamación preoperatoriamente,

intraoperatoriamente y postoperato- riamente. Considérese la posibilidad de pretratamiento con cortisona tópica para reducir la inflamación preoperato- riamente. Hay que limitar la agitación de la conjuntiva durante la cirugía (por ejemplo, practicar la paracentesis y las incisiones en córnea clara sin perturbar a los vasos sanguíneos de la conjuntiva). En este caso tenemos que equilibrar la necesidad de dispositivos de expansión del iris, con la inflamación que tal dis- positivo podría causar. Si fuera necesaria una disminución de presión adicional, podemos considerar un procedimien- to de punción de la ampolla al mismo tiempo que la cirugía de catarata, con o sin inyección de 5-fluorouracilo subcon- juntival u otros antiinflamatorios, anti- fibróticos, o agentes anti-VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial) 2. Posoperatoriamente, una mayor poten- cia y el aumento de la frecuencia y/o du- ración de los esteroides tópicos, pueden ser apropiados.

La cirugía de cataratas, después de la co- locación de dispositivos de drenaje para glaucoma, se enfrenta a una situación si- milar, de alto riesgo para cataratas den- sas o blancas (a menudo debido a un uso prolongado de corticoesteroides), con una escasa dilatación de las pupilas debido a atrofia del iris (causada por el contacto directo del tubo con el iris) o sinequia pupilar (Figura 1a). Sería habi- tual en estos casos exigir el proceso de tres pasos: de inyectar viscoelástico para facilitar la rotura de la sinequia pupilar, enjuagar a fondo la cámara anterior con solución salina balanceada para lavar cualquier rastro de viscoelástico y lue- go la tinción de la cápsula anterior para facilitar la capsulorrexis (Figura 1b). Los  ojos, con dispositivo de drenaje para glaucoma, tienen el problema potencial añadido de dificultad para elevar la pre- sión intraocular con el fin de realizar la inicial incisión en córnea clara, ya que el ojo no tendrá suficiente viscoelástico. Asimismo, al finalizar el procedimiento, una sutura a través de la incisión en córnea clara es a menudo necesaria, para mantener la integridad del corte en el ojo suave.

Pseudoexfoliación

El primer paso es identificar a aquellos pacientes con glau- coma que corren especial riesgo de complicación durante la cirugía de cataratas e intentar mitigar cualquiera de esos fac- tores de complicación. El síndrome de pseudoexfoliación es algo que puede ser fácilmente identificado en la evalua- ción preoperatoria, pero que también es fácil dejar escapar si la deposición de material de exfoliación es sutil (Figura 2a y 2b). No deberíamos dudar en utilizar cualquier ayuda intraoperatoria que tengamos disponible para estos pacien- tes. Las pupilas de éstos pueden no dilatarse bien, así que el uso de dispositivos de expansión del iris son con frecuencia  útiles. Además, la tinción capsular tam- bién puede ser muy útil, incluso si el re- flejo rojo es moderado; esto puede hacer que sea más fácil observar los primeros signos de insuficiencia zonular y/o llevar a cabo una difícil capsulorrexis. Los ani- llos de tensión capsular pueden ser de particular utilidad en esta población, es- pecialmente si solo hay pérdida zonular parcial (Figura 3), sin embargo, esto no va a asegurar un saco capsular que lle- va más de tres horas por reloj de dehis- cencia3. El uso de los lentes intraoculares multifocales y tóricas debería realizarse con extrema precaución en estos pacien- tes ya que incluso pequeñas cantidades de descentración en las zónulas débiles pueden degradar notablemente la ca- lidad de la imagen. Incluso las zónulas que parecen completamente estables, a menudo se degradan con el paso del tiempo y pueden causar la dislocación de los lentes intraoculares años y déca- das después. Es importante recordar que nuestros pacientes están viviendo más y la tasa tardía de dislocación de lentes in- traoculares probablemente aumentará con la edad de nuestros pacientes.

Cuando está claro que no hay suficiente apoyo zonular para proceder con el len- te intraocular en el saco capsular (Figura 4a), debemos considerar cuidadosamen- te las opciones. La colocación alterna- tiva del lente intraocular puede incluir: lente intraocular en el surco, en la cá- mara anterior o suturada. La colocación en el surco puede ser una buena opción, sin embargo, puede no haber suficiente apoyo, incluso para la colocación en el surco. Más frustrante con la colocación en el surco, es el frecuente problema de la fimosis del saco capsular, detrás del lente intraocular (Figura 4b). Esto a me- nudo puede ser lo suficientemente grave como para ser visualmente significativo y los resultados de la capsulotomía YAG pueden ser frustrantes (ya sea con dislo- cación del lente intraocular o reforma- ción de la fimosis en un corto período de tiempo). Una vitrectomía anterior li- mitada, con lente intraocular de cámara

anterior puede ser una excelente opción, sin embargo, requiere de una incisión más grande para la colocación de éste y, a menudo, de un largo periodo de re- cuperación visual. Un lente intraocular escleral suturado es una buena alterna- tiva en manos de alguien experimenta- do, pero existe una pronunciada curva de aprendizaje que puede ser prohibiti- va. Esta opción también tiene una po- sibilidad de dislocación tardía debido a la degradación o dislocación de las sutu- ras de prolene, utilizadas para sujetar el lente intraocular. Si se realiza con vitrec- tomía pars plana, también existe la po- sibilidad de colocar una derivación del humor acuoso de la pars plana para con- trol inmediato de la presión. Cualquiera que sea la opción, es clave tener un plan previo con el personal de la sala de ope- raciones, el personal de anestesia, un ci- rujano vitreorretiniano en caso de ser necesario y lo que es más importante, con el paciente, de modo que un caso que se demore más de lo habitual, ya esté previsto para que el paciente se sien- ta cómodo.

Cirugía de Glaucoma Mínimamente Invasiva (MIGS, por sus siglas en inglés)

Mientras que la cirugía de cataratas pue- de ser considerablemente más difícil en pacientes con glaucoma, también nos ofrece una rara oportunidad de mejorar, tanto la visión y la presión en muchos pa- cientes con glaucoma de leve a modera- do. Ahora, hay pruebas crecientes de que la cirugía de catarata por sí misma puede ser útil no solo para reducir la presión in- traocular, de manera más significativa en los pacientes con algún componente de glaucoma de ángulo estrecho, sino tam- bién en los pacientes con pseudoexfo- liación y glaucoma primario de ángulo abierto (POAG)4. Quizás más interesantes son los datos sobre cirugía para glauco- ma mínimamente invasiva, como adyu- vante a la cirugía de catarata. Esto podría

incluir: un micro-stent de derivación tra- becular5, un trabectome o la endociclofo- tocoagulación, solo para nombrar unos pocos. Estos procedimientos se indican primariamente al mismo tiempo que la cirugía de catarata (en Estados Unidos). Existe la ventaja de agregar poco riesgo, además del involucrado en la sola ciru- gía de catarata. Estudios realizados por Samuelson et al 6, muestran que los pro- cedimientos combinados de catarata y micro-stent trabecular, disminuyen la presión intraocular más que la sola ci- rugía de catarata y están rápidamente aumentando en popularidad, especial- mente en Estados Unidos.

Dispositivo de drenaje combi- nado para cirugía de catarata y trabeculectomía/glaucoma

Para algunos pacientes, los procedi- mientos de cirugía de glaucoma míni- mamente invasivos (MIGS) no ofrecen suficiente disminución de la presión. Hemos hablado de la cirugía de catarata complicada por anterior cirugía de glau- coma. Cuando hay una verdadera nece- sidad de ambos, de cirugía de glaucoma incisional debido a presión intraocular incontrolada y simultáneamente exis- te una catarata significativa visualmen- te, se considera apropiado un enfoque combinado. Generalmente, la cirugía de catarata debería realizarse en primer lugar y sin complicación. Es importan- te cerrar la incisión en córnea clara con una sutura, en el caso combinado, es- pecialmente cuando las alteraciones de presión pueden afectar a la integridad de la herida y también prestar especial atención a la ubicación de la paracente- sis y herida principal, de manera que no interfieran con la incisión de la trabecu- lectomía o con el sitio de inserción del tubo. A pesar de las dificultades técnicas, nuestro grupo ha demostrado que los re- sultados refractivos son comparables a los casos no combinados7.

Consideraciones con lente intraocular (LIO)

Al mirar hacia el otro lado del espectro, los pacientes con glaucoma controlado leve y moderado pueden ser conside- rados para lentes intraoculares tóricos o multifocales. Al considerar las lenti- llas intraoculares premium en pacientes con glaucoma, el cirujano debe tener una lista de verificación de candidatos con glaucoma.

Para un lente intraocular tórico: (1) ¿Padece el paciente de astigmatismo irre- gular? (Figura 5). (2) Anticipamos que el paciente necesitará un procedimiento futuro (trabeculectomía o tubo) que po- drían dar lugar a astigmatismo irregular. (3) ¿Tiene el paciente pseudoexfoliación que podría causar que el lente intraocu- lar se decentrara posteriormente? La res- puesta a todas estas preguntas debería ser “NO”.

Para un lente intraocular multifocal, todo lo que se enumera para un len- te intraocular tórico también apli- ca. Además, los pacientes con pérdida moderada avanzada o con la fuerte posibilidad de que avance la pérdi- da del campo visual no son buenos candidatos para lentes multifocales, porque su calidad visual ya está dismi- nuida por la pérdida del campo visual glaucomatosa y es probable que estén descontentos de la visión con un len- te multifocal.

Conclusiones

Esta breve reseña de los problemas rela- cionados con la cirugía de catarata en pa- cientes con glaucoma fue concebida para resaltar los problemas comunes con so- luciones sencillas. Si podemos enfocar nuestra cirugía de catarata en estos pa- cientes, de una manera que conlleve una lógica gradual y recordemos estas impor- tantes perlas de sabiduría quirúrgicas ob- tendremos buenos resultados. RO

Login

Welcome! Login in to your account

Remember meLost your password?

Lost Password