Emergen mejores opciones en la oncología ocular


Los tratamientos actuales están salvando ojos y vidas


(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización del grupo de revistas de Jobson Publishing).

 

Por Michelle Stephenson, editora adjunta

Retinoblastoma

Representando el 6,1% de todos los casos de cáncer en niños menores de 5 años de edad. El retinoblas- toma es el cáncer intraocular primario más común en los niños. Afecta principalmente a los más pe- queños, con aproximadamente un 90 por ciento de incidencia en pequeños menores de 3 años de edad. Es un tumor altamente maligno que condu- ce a la muerte después de uno a dos años si no se re- cibe tratamiento. En todo el mundo, la mitad de los que son diagnosticados con retinoblastoma presen- tan manifestaciones extraoculares que sugieren una enfermedad avanzada. Esto contribuye a altas ta- sas de mortalidad en los países en desarrollo (39 por ciento en Asia y 70 por ciento en África). El retino- blastoma confinado al globo ocular, el cual es típico en los casos diagnosticados en el mundo desarro- llado, muestra tasas de supervivencia altas: desde el 96 por ciento, hasta el 100 por ciento. Las op- ciones de tratamiento incluyen la enucleación, ra- dioterapia de haz externo, quimioterapia y terapias focales como la crioterapia, la terapia con láser y la braquiterapia.1

El médico David Abramson dice que el 90 por cien- to de los casos de etinoblastoma es detectada por familiares (usualmente la madre), quienes notan leucocoria, es decir, una blancura o brillo difuso en el ojo que realmente es cáncer.

Dos tratamientos innovadores han causado una no- table transformación en el tratamiento del retino- blastoma y han cambiado la vida de los pacientes. “Estos son: el uso de la quimioterapia intraarterial y el uso de quimioterapia intravítrea”, dice el Dr. Abramson, jefe del servicio de oncología oftálmica en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center y pro- fesor de oftalmología en la Escuela Médica Weill- Cornell. “Históricamente, prácticamente todos los ojos en pacientes unilaterales fueron enucleados como tratamiento, lo cual es un buen método, en el sentido en que elimina el cáncer y más del 95 por

ciento de los niños sobreviven, pero es un terrible trata- miento porque se están extirpando ojos humanos, algu- nos de los cuales tienen visión y otros que pueden tener la posibilidad de recuperar la visión después de una terapia de rescate del ojo”.

La quimioterapia sistémica ha sido utilizada para el reti- noblastoma desde 1953. “Esto no es nuevo y la quimiote- rapia para enfermedad intraocular siempre ha originado una buena respuesta, pero nunca ha curado los tumores o les ha impedido su recurrencia”, afirma el Dr. Abramson. “Hemos abandonado el uso de la quimioterapia sistémi- ca, la cual de todas formas, nunca fue efectiva para los ojos en un estado avanzado de la enfermedad. También, he- mos abandonado la radiación, la cual tiene muchas com- plicaciones a largo plazo, especialmente en los segundos cánceres; por lo tanto ha ocurrido realmente una transfor- mación en su manejo en todo el mundo.

“En los últimos 10 años, desde la introducción de la qui- mioterapia intraarterial que el médico Pierre Gobin y yo realizamos por primera vez en mayo de 2006, hemos pa- sado de una época en la cual el 95 por ciento de los niños con retinoblastoma unilateral perdieron un ojo, a otra en la cual estamos salvando el ojo en el 95 por ciento de los niños con retinoblastoma unilateral. Y esto se ha logrado sin sacrificar vidas, lo cual es importante”.

Recientemente, el Dr. Abramson y colaboradores publica- ron un estudio que lo demuestra2, el cual incluyó 156 ojos de 156 pacientes con retinoblastoma y demostraron que las tasas de enucleación primaria han disminuido progre- sivamente, pasando de una tasa de más del 95 por ciento

antes de la quimioterapia intraarterial al 66,7 por ciento en el primer año de tratamiento, hasta la tasa actual del 7,4%. Además, el porcentaje de pacientes que recibieron la quimio- terapia intraarterial ha aumentado progresivamente desde el 33,3% en 2006, al 92,6% en 2014. No se registraron casos de muerte por metástasis de la enfermedad en aquellos que recibieron quimioterapia intraarterial, mientras que dos pa- cientes tratados con enucleación primaria, murieron por en- fermedad metastásica.

La quimioterapia intraarterial es administrada mediante ca- teterización de una arteria femoral, pasando el catéter a par- tir de la aorta abdominal a través de la aorta torácica, por la

carótida interna y luego directamente hacia la arte- ria oftálmica. Solo son necesarios unos pocos cen- tímetros cúbicos de quimioterapia, debido a que la concentración en el ojo es tan elevada que resulta altamente efectiva en la destrucción del retinoblas- toma. “Una ventaja es que la dosis total es tan baja que los niños no se enferman ni pierden su cabe- llo”, dice el Dr. Abramson. “Es un procedimiento ambulatorio que dura una hora. Un niño promedio no lo necesita más de tres o cuatro veces. Solo apro- ximadamente el 1 por ciento de los niños presen- ta fiebre o neutropenia y requiere de transfusión de sangre. La mitad de los países en el mundo que lo utilizan están en vías de desarrollo. Esto es funda- mental, porque el año pasado, la mitad de los niños en el mundo que tuvieron retinoblastoma, murie- ron. La principal razón de estos decesos, en gran parte del mundo, es que cuando se le dice a la fa- milia del paciente que se debe extirpar el ojo, se niegan y nunca vuelven al servicio de asistencia médica. Esto es cierto, en la mayor parte de Asia y África, lo cual representa una gran parte de la población mundial, los niños no están muriendo porque los médicos no sepan cómo tratarlos sino porque el tratamiento que funciona es inacepta- ble, social y culturalmente”.

El Dr. Abramson y sus colegas realizaron reciente- mente otro estudio comparando la enucleación con la quimioterapia intraarterial y encontraron que se presenta más recurrencia de retinoblastoma orbital en ojos primariamente tratados con enucleación. El estudio que incluyó 140 ojos de 135 pacientes con retinoblastoma, encontró que el tratamiento con la quimioterapia intraarterial no incrementó la proba- bilidad de recurrencia orbitaria, enfermedad metas- tásica o muerte, en comparación con la enucleación primaria en estos pacientes.3

La razón principal, por la cual se hayan extraído ojos por esta enfermedad, es que el retinoblastoma se rompe en pedazos pequeños llamados semillas, las cuales no tienen suministro de sangre y no se dividen muy a menudo, así que siempre han sido resistentes a la quimioterapia y a la radiación. “En cuanto a los ojos con semillas avanzadas, menos del 25 por ciento podrían ser salvados con radiación”, dice el Dr. Abramson. “Con la quimioterapia sisté- mica, casi ninguno de ellos puede ser salvado. La quimioterapia intraarterial nos condujo de menos del 20 por ciento, a alrededor de un 70 por ciento de tasa de éxito. Entonces, el médico Francis Munier, en Suiza, introdujo una modificación de una técni- ca que también ha existido desde hace alrededor de unos 50 años. Esperamos que está técnica sea segura

para la inyección de la quimioterapia, directamente en el ojo, la cual ha aumentado la posibilidad de salvar ojos con semillas de vítreo de cerca de 0 por ciento hasta el 90 por ciento. La técnica contiene algo de toxicidad, no se termina sin ningún tipo de complicación”.

Esta nueva técnica (la quimioterapia intravítrea) y la dosi – cación lograron una tasa de éxito sin precedentes de control del tumor, en presencia de semillas vítreas y ninguno de los ojos tratados requirió irradiación de haz externo para con- trolar las semillas vítreas.4

Este estudio incluyó 23 ojos con semilla activa en el ví- treo, elegibles para recibir quimioterapia intravítrea. Estos ojos recibieron 122 inyecciones intravítreas de melfalán (de 20 a 30 μg) administradas entre cada 7 a 10 días. Todos los pacientes están vivos y sin evidencia de diseminación extraocular. Ochenta y siete por ciento de los ojos logró retención de globo ocular y todos los ojos quedaron en completa remisión, después de un período de seguimiento medio de 22 meses. Una retinopatía pe- riférica, localizada y de aumento continuo fue observa- da en el sitio de la inyección, en 10 ojos.

Melanoma uveal

El melanoma del tracto uveal es raro, pero es la ma- lignidad intraocular primaria más común en adultos. Típicamente ocurre en adultos mayores y una serie de factores in uyen en el diagnóstico. Estos incluyen: el tipo de células, el tamaño del tumor, la localización del margen anterior del tumor, el grado de participación del cuerpo ciliar y la extensión extraocular. El indicador más comúnmente utilizado de los resultados tras la enuclea- ción es el tipo de células, con el melanoma fusiforme tipo A teniendo pronóstico en ambas fases y los melano- mas de células epitelioides teniendo el peor diagnóstico.

“La mayoría de los melanomas uveales son tratados con un tipo especial de radiación emitido desde un punto de origen, conocido como braquiterapia. En contraste, si alguien sufre una propagación de cáncer a sus ojos, como por ejemplo, del pulmón o el seno, generalmen- te es tratado con radioterapia externa, ya que estos tu- mores son más radiosensibles”, dice el médico William F. Mieler, del Departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales de la Universidad de Illinois en Chicago.

Según el Dr. Mieler, las tasas de éxito del tratamien- to del melanoma uveal son bastante buenas, como el tratamiento de braquiterapia que ofrece aproximada- mente de 80 a 90 por ciento de éxito en términos de contención del tumor. “La presentación del melanoma uveal varía ampliamente desde visión borrosa o defec- tos del campo visual, hasta carencia absoluta de sínto- mas”, agrega. “Depende del lugar en donde se encuentra

localizado el tumor en el interior del ojo. Muchos tumores se encuentran du- rante un examen rutinario de chequeo, especialmente si no involucra la re- gión central del ojo. Cuando se trata a estos pacientes se plantean dos objeti- vos principales: mantener al paciente vivo, sano y libre de enfermedad me- tastásica y preservar la visión, siempre que sea posible”.

Un estudio reciente encontró que la bra- quiterapia con rutenio-106 es útil para controlar los tumores de melanoma uveal, preservando el ojo y la función visual.5 El estudio incluyó 143 ojos y la mediana de seguimiento, fue de 37.9 meses. La tasa de recurrencia estimada del tumor local fue de 3 por ciento a los 12 meses, 8,4 por ciento a los 24 meses y 14,7 por ciento a los 48 meses, después de la irradiación. La probabilidad de pre- servación del ojo fue de 97,7 por ciento, 94,7 por ciento y 91,8 por ciento a los 12, 24 y 48 meses respectivamente, des- pués de la irradiación.

La clave para el tratamiento del mela- noma uveal es impedir que haga metás- tasis, porque después de la evolución a la enfermedad metastásica, las tasas de supervivencia son las mismas para los pacientes tratados y los no tratados. “Después del diagnóstico, de aspiración con aguja fina y biopsia, los pacientes con melanoma uveal se clasifican en cuanto a su riesgo de metástasis”, dice el médico Arun D. Singh, director del departamento de Oncología Oftálmica del Cole Eye Institute en la Clínica de Cleveland. “El cambio más significativo

en la forma como consultamos y trata- mos a los pacientes con melanoma es la incorporación de ensayos de terapia adyuvante en nuestra práctica clínica”.

Actualmente, no existe ningún régi- men de tratamiento adyuvante que haya mostrado resultados prometedo- res. Los regímenes existentes, citotóxi- cos e inmunoterapéuticos, están siendo utilizados en pacientes que han sido identificados como de alto riesgo por criterios genéticos acerca del tumor. Adicionalmente, varios componentes citotóxicos novedosos, inmunomodu- ladores y dirigidos que potencialmen- te podrían ser utilizados en el entorno adyuvante, están siendo estudiados en el control metastásico. Estudios preclí- nicos han demostrado que los métodos que estimulan la diferenciación celu- lar y/o de latencia del melanoma uveal son prometedores.6

“La precisión del diagnóstico para me- lanomas es superior al 99 por ciento, y aunque el tratamiento es generalmen- te exitoso, se está trabajando para iden- tificarmejoralospacientesquepueden correr mayor riesgo de desarrollo de enfermedad metastásica” dice el Dr. Mieler. “El análisis de tejidos y de los marcadores genéticos está permitien- do que los oftalmólogos puedan eva- luar mejor a los pacientes en relación al riesgo sistémico. No es infalible, pero representa un gran avance que está evo- lucionando rápidamente”.

Linfoma de Anexos Oculares

Otra forma de cáncer ocular es el lin- foma de anexos oculares, el cual es poco frecuente, y se da principalmen- te como linfoma no Hodgkin de célu- las B. La mayoría son de bajo grado, zona marginal extranodal (EMZL)/sub- tipo tejido linfoide asociado a mucosas (MALT). Antes de elegir un método de tratamiento, es importante que se rea- lice una exhaustiva caracterización ini- cial de la extensión de la enfermedad y que se sigan los procedimientos para clasificación de su estadio. La biopsia es el estándar de oro para la confirmación del diagnóstico.7

El linfoma de anexos oculares puede involucrar los pár- pados, la conjuntiva, el aparato lagrimal, los múscu- los extraoculares y la órbita, sin embargo, la mayoría de los casos involucran la órbita o glándula lagrimal. Una serie de opciones de tratamiento están disponibles e incluyen: radioterapia, cirugía, crioterapia, quimiote- rapia, inmunoterapia y terapia antibiótica. La terapia primaria estándar para el linfoma de anexos oculares es la radioterapia de haz externo. La radioterapia de haz externo (EBRT) tiene una alta tasa de éxito cuando se usa para tratar el linfoma de anexos oculares sin im- plicación sistémica. La cirugía está típicamente reserva- da para casos aislados de una enfermedad conjuntival muy focalizada. La crioterapia también ha tenido un éxito limitado en la eliminación de la enfermedad, así que debería reservarse para pacientes que no puedan ser tratados de ninguna otra forma. Con excepción del linfoma de alto grado, agresivo, difuso y de grandes cé- lulas B, la mayoría de los casos de linfoma de anexos oculares está localizada, por lo tanto la quimioterapia no es normalmente utilizada. Recientemente, la inmu- noterapia ha sido utilizada como tratamiento primario, así como el rituximab; ya sea solo o en combinación con quimioterapia y/o radioterapia se ha mostrado prometedor para el tratamiento de ambos casos: ocular bilateral y sistémico.7

“Para el linfoma de los anexos (tipo de zona marginal) existen buenos datos que indican que el tratamiento con radiación es muy e caz y brinda altas tasas de con- trol (más del 95 por ciento)”, agrega el Dr. Singh.

 

 

Referencias

  1. Chung CY, Medina CA, Aziz HA, Singh AD. Retinoblastoma Evidence for stage-based chemotherapy. International Ophthalmology Clinics 2015;55(1):63-75.
  2. Abramson DH, Fabius AW, Issa R, et al. Advanced unilateral ret- inoblastoma: The impact of ophthalmic artery chemosurgery on enucleation rate and patient survival at MSKCC. PLoS One 2015;10(12):e0145436.
  3. Yannuzzi NA, Francis JH, Marr BP, et al. Enucleation vs ophthal- mic artery chemosurgery for advanced intraocular retinoblastoma: A retrospective analysis. JAMA Ophthalmol 2015;133:1062-1066.
  4. Munier FL, Gaillard MC, Balmer A, et al. Intravitreal chemother- apy for vitreous disease in retinoblastoma revisited: From prohi- bition to conditional indications. Br J Ophthalmol doi:10.1136/ bjophthalmol-2011-301450.
  5. Tarmann L, Wackernagel W, Avian A, et al. Ruthenium-106 plaque brachytherapy for uveal melanoma. Br J Ophthalmol 2015;99(12):1644-1649.
  6. Choudhary MM, Triozzi PL, Singh AD. Uveal melanoma: Evidence for adjuvant therapy. International Ophthalmology Clinics 2015;55(1):45-51.
  7. Aronow ME. Ocular adnexal lymphoma: Evidence-based treat- ment approach. Int Ophthalmol Clin 2015 Winter:55(1):97-109. – See more at: http://www.reviewofophthalmology.com/con- tent/i/3631/c/60463/#sthash.vO8NQQJH.dpuf

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