Cómo la angiografía con OCT está mejorando nuestra visión de la retinopatía diabética


(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su producción está prohibida).

Los datos obtenidos de la angiografía tomográfica de coherencia óptica parecen correlacionarse con el sistema tradicional de clasificación clínica de la retinopatía diabética.


Autores: Steven S. Saraf, MD y Dr. Kasra A. Rezaei, MD

El Dr. Saraf es un fellow en retina del departmento de oftalmología de la University of Washington,en Seattle.

El Dr. Rezaei es un profesor asociado en el departamento de oftalmología de la University of Washington en Seattle.

Divulgación legal: los doctores Saraf y Rezaei no tienen ningún interés financiero que reportar.


El estudio de tratamiento temprano de la retinopatía diabé- tica (ETDRS) establece y perfecciona la graduación clínica ac- tual de la retinopatía diabética, que los especialistas en retina utilizaban como una adaptación a la clasificación modifica- da de Airlie House. Los parámetros del sistema de graduación se basan, principalmente, en la identificación de algunos sig- nos indirectos de la enfermedad microvascular isquémica, que incluye hemorragias retinales, arrosariamiento venoso, anormalidades microvasculares intrarretinales o neovascula- rización prerretinal.

Sin embargo, identificar los signos indirectos de la enferme- dad microvascular entraña múltiples retos para asegurar su reproducibilidad entre diferentes operadores y observadores, lo que puede producir errores en investigación o aplicacio- nes clínicas. El ETDRS ha intentado medir y minimizar esta variabilidad y ha encontrado que ciertas características de la examinación prueban ser más confiables que otras entre ob- servadores independientes. 1

Esto es similar a lo que ocurrió antes del uso amplio de la to- mografía de coherencia óptica para evaluar el edema macular diabético, cuando los clínicos usaron la biomicroscopía y ba- saron la determinación de edema macular clínicamente sig- nificativo (CSME) en el engrosamiento retinal observado y la presencia de exudados como lo define el ETDRS.

Con el advenimiento de la OCT y los medicamentos an- ti-VEGF, emerge una aproximación más directa. Los clíni- cos ahora pueden identificar fácilmente el fluido macular en sección cruzada y localizarlo en relación al centro de la fó- vea. Ellos incluso pueden medir el grosor macular a las mi- cras más cercanas y establecer fácilmente las variaciones entre visitas clínicas.

Los potentes agentes anti-VEGF permiten una terapia más flexible y feroz si los clínicos observan un empeoramiento más rápido que la rejilla o láser focal aplicado previamente. En muchas formas, la mejoría de la visualización de la mi- croanatomía, juntamente con los rápidos avances obtenidos con el tratamiento, han obviado las mediciones indirectas del CSME como ha sido definido por el ETDRS.

Iniciando en la OCTA para evaluar la RD

Existe ahora un cuerpo creciente de literatura que emplea la naciente angiografía con OCT (OCTA, por sus siglas en in- glés) en la clasificación y el manejo de la retinopatía diabética. Implementar la OCTA para visualizar directamente la microan- giografía diabética de una forma más detallada provee informa- ción adicional sobre la severidad de la retinopatía que no estaba disponible anteriormente en el esquema de clasificación defini- do por el ETDRS.

En el futuro, entender las aplicaciones de la información adicio- nal que la OCTA provee podrá cambiar nuestro entendimiento de la retinopatía diabética.

Bases de la OCTA

La OCT produce imágenes en cortes transversales de tejidos reti- nales In vivo.

La base original de la OCT fue la tecnología de dominio tem- poral que obtenía imágenes de profundidad determinada por las características de reflectividad del tejido, basándose en la técnica de interferometría. Esta aproximación toma el reflejo de luz que sale del tejido examinado y lo compara con una re- flejada por un espejo de referencia. Esto puede representar la

señal de interferencia en imágenes de sección cruzada del tejido exa- minado, una vez que la posición del espejo de referencia se mueve para detectar la luz reflejada desde varias profundidades.2

Con los avances tecnológicos como la OCT de dominio espectral y fuente de barrido o swept source, las metodologías que eliminan la necesidad para el movimiento del espejo de referencia pueden detec- tar las señales reflejadas de tejidos biológicos e incrementar la veloci- dad de adquisición. El uso de una fuente de luz con una mayor am- plitud de banda en estas presenta- ciones mejora considerablemente la resolución axial.

Con velocidad y resolución mejo- rada, ahora se pueden crear imá- genes tridimensionales detalladas de los tejidos examinados, lo que permite una visualización detalla- da in vivo de la anatomía coroidea y retinal. Sin embargo, las imáge- nes producidas no diferencian en- tre luz estática reflejada, como aquellas provenientes de las lami- naciones de la retina, comparadas con aquellas que producen una re- flexión variable de la luz, como en la vasculatura retinal donde varían las configuraciones de los eritroci- tos (RBC, por sus siglas en inglés) que viajan continuamente.2

Aislar y exhibir solo tejidos con re- flexión variable de la luz es la base de la OCTA. Repitiendo muchos escaneos de OCT en el mismo te- jido, pueden aplicarse algoritmos para aislar solo las áreas que pro- ducen una reflexión variable de la luz como aquellas producidas por el flujo continuo de RBC a través de los vasos. En la retina, la imagen ad- quirida aísla los vasos sanguíneos funcionales y tiene aplicación clíni- ca cuando hay afectación de tejido vascular, como la RD, neovascula- rización coroidea, oclusión de la vena central de la retina, oclusión de arteria central o uveítis.2

Debido a que la nueva tecnología de OCT puede formar imágenes tridimen- sionales rápidamente, la aplicación de OCTA a estos escaneos nos permite en- tender la anatomía microvascular como nunca antes y puede mostrar la patolo- gía con mayor detalle.

Las enfermedades que antes afectaban la “circulación retinal” o la “circulación coroidea” en imágenes convencionales, ahora pueden ser mejor localizadas en el plexo superficial o capilar profundo de la retina o de la coriocapilares o los va- sos más profundos de la coroides. (Figura). Recalibrando nuestra aproximación a condiciones como las de la RD y con esta información adicional, se pueden guiar futuras iniciativas de investigación.

Diabetes sin retinopatía clínicamente aparente

Las imágenes mejoradas de los capila- res obtenidas por medio de OCTA pue- den permitir la detección de RD incluso antes del inicio de signos clínicos de re- tinopatía diabética no proliferativa leve (NPDR) que aparezcan (Figura 2). En Japón, el Dr. Noriaki Takase y sus cole- gas, encontraron que la zona avascular foveal era mayor en ambos plexos capi- lares superficial y profundo de pacientes diabéticos sin signos clínicos de retino- patía diabética (NDR, por sus siglas en inglés), comparado con ojos no diabé- ticos.3 El Dr.Talisa de Carlo y colegas en el New England Eye Center de Nueva Inglaterra corroboraron estos hallazgos, corroboraron estos hallazgos, y también encontraron que la zona avascular fo- veal en pacientes NDR parecía estar re- modelada (36 % vs. 11 %, p=0.01) y con mayores tasas de no perfusión capilar (21 % vs. 4 %, p=0.03) comparado con ojos no diabéticos.4

Otro estudio cuantificó la densidad de los vasos capilares en los plexos capilares superficial (44.35 % vs. 51.39 %, p=0.04) y profundo (31.03 % vs. 41.53 % con una, p<0.01), y demostró ser menos en ojos con NDR comparado con ojos no diabéticos.5 Además, la presión arterial sistólica y la presión de perfusión ocular se correlacionó significativamente con la

densidad del plexo capilar profundo en pacientes NDR, pero no en los controles.

Los autores han sugerido que la OCTA pue- de ser usada en tales circunstancias para valorar el riesgo de progresión de la NDR a la RD clínica aparente, o incluso para pesquisar diabetes en pa- cientes al observar estas alteraciones microvascula- res tempranas.

En un estudio piloto en el que se implementó un procesamiento computarizado automatizado de imágenes de OCTA se demostró 94.3 % de preci- sión, 97.9 % de sensibilidad y 87 % de especifici- dad en la detección de RD al analizar los plexos capilares superficiales y profundos. 6 Esta aproxi- mación puede tener implicaciones importantes en el cuidado primario y puede impulsar mayor énfa- sis en el cuidado preventivo.

Retinopatía diabética no proliferativa (NPDR)

Los clínicos pueden observar las características tra- diciones de la retinopatía diabética clínica aparen- te con excelente detalle utilizando OCTA (Figura 3). Sin embargo, la OCTA también permite la va- loración de características de la RD que no eran accesibles previamente con las modalidades image- nológicas tradicionales, y con mucho más detalle. Primero, podemos examinar la perfusión retinal con mayor resolución y mejor estandarización de la que podemos con angiografía con fluoresceína.

Esto ha permitido observaciones cuantitativas para medir la perfusión retinal que antes no era posible. Nuestro grupo en la University of Washington, lide- rado por el Dr. Alexander D. Lin, calculó el índice de perfusión capilar, definido como un porcentaje de cobertura de los capilares retinales funcionales en las zonas tradicionales del ETDRS. 6

Comparamos pacientes con NDR/NPDR leve con pacientes NDPR moderada/severa. Los resultados mostraron un índice de perfusión menor en todas las zonas no foveales ETDRS en el grupo con NPDR moderada/ severa, sugiriendo que existe una corre- lación entre la perfusión capilar y la severidad de la retinopatía diabética.

El Dr. Kumar Sambhav y colegas en la University of Florida College of Medicine, en Jacksonville, repor- taron resultados similares en un estudio cruzado que involucró 102 ojos con diagnóstico reciente de NPDR (36 NPDR leve, 21 NPDR moderada, 13 NPDR severa, y 32 con NPDR con DME) y 60 ojos control.

Ellos reportaron las siguientes medidas en la densidad de los vasos parafoveales profundos:

• 25.23 % en NPDR leve.
• 20.16 % en NPDR moderada. • 11.16 % en NPDR severa.
• 17.91 % en NPDR con DME.

El coeficiente de correlación de Spearman (rs) demos- tró una relación inversa entre densidad de vasos y se- veridad de la NPDR en los plexos capilares superficial (rs -0.87, p=0.083) y profundo (rs -0.96, p=0.017).7

¿La OCT permite una clasificación más cuantitativa?

Debido a las correlaciones observadas entre la RD cla- sificada clínicamente y la perfusión capilar, nos formu- lamos la pregunta de si el uso de OCTA permite una clasificación más cuantitativa de la RD que pueda per- mitir mejores predicciones en la progresión a retino- patía diabética proliferativa, progresión de la isquemia macular o respuesta a la terapia anti-VEGF.

En un estudio se observó que los ojos con mayor anor- malidad y más microaneurismas en el plexo capilar profundo, además de grandes zonas foveales avascu- lares, tienden a responder menos a las inyecciones de anti-VEGF para el DME que sus contrapartes.8 Son ne- cesarios más estudios para un mejor entendimiento y utilización de la información de la perfusión capilar en NPDR y, quizá, definir clasificaciones cuantitativas de la severidad basadas en imágenes de OCTA.

RD proliferativa

Como en la NPDR, el grado de perfusión capilar se ha correlacionado con el desarrollo de PDR. El Dr. Peter Nesper y colegas en Northwestern University realizaron un análisis y encontraron correlaciones lineales con el tamaño de la zona avascular foveal, densidad de vasos y porcentaje de área de no perfusión. Ellos compararon ojos con NPDR con aquellos con PDR utilizando esca- neos de 3 mm por 3 mm centrados en la fóvea. 9 El Dr. de Carlo y colegas consiguieron crear montajes de imá- genes (similares a aquellos en la Figura 4) utilizando 9 escaneos OCTA de 3 mm por 3 mm para observar el es- tado de perfusión de la periferia de la retina.10

El futuro de la OCTA en la RD

Futuros estudios son necesarios para estandarizar y elu- cidar las aplicaciones de OCTA de campo amplio en RD, dado que el umbral isquémico que contribuye a la pro- gresión de la PDR tiende a concentrarse más en la peri- feria de la retina que en la mácula.

La OCTA puede formar imágenes direc- tas de la neovascularización retinal que se origina de la falta de perfusión capilar , in- cluidas anormalidades microvasculares in- trarretinales, neovascularización del disco y neovascularización en cualquier otro si- tio (Figura 5).11 Debido a que la OCTA es un método no invasivo, y comparada con la angiografía con fluoresceína tradicional, el monitoreo de rutina de complejos neo- vasculares es posible ahora y puede volverse una práctica estándar, especialmente a me- dida que la evidencia para el tratamiento de la PDR crece con los medicamentos anti– VEGF repetidos sobre la fotocoagulación panretinal tradicional. 12–14

Finalmente, un cuerpo creciente de eviden- cia sugiere que la afectación ocular de la dia- betes puede no estar limitada a la retina, sino que también puede afectar la vascula- tura de la coroides. En un estudio que invo- lucró 157 ojos diabéticos, el grosor coroideo evaluado con SS-OCT fue más delgado en promedio cuando se le comparó con el de 71 ojos normales.15 En otro estudio, la densidad vascular y el volumen estuvieron reducidos

significativamente en la PDR comparados con NPDR en ojos control. 16

Además, el índice vascular coroideo –la rela- ción de la coroides compuesta de un área de vasos luminales y un área coroidea total en el escaneo de OCT– ha demostrado ser menor en diabéticos comparado con controles sanos cuando se utilizan imágenes de SS-OCT.17 El Dr. Nesper y su grupo utilizaron OCTA para mos- trar que la densidad de vasos de la coriocapi- lar fue, significativamente, menor en pacientes con PDR comparado con pacientes con NPDR y pacientes con NDR. 9

Otro estudio utilizó OCTA para observar los (VOIDS) vacíos de flujo en la coriocapilar de 108 ojos de 66 pacientes diabéticos consecuti- vos, en el cual los autores asociaron esto con mayor riesgo de severidad de la retinopatía dia- bética y con peor pronóstico visual. 18 El rol de la evaluación de la coroidopatía diabética con OCTA aún está por verse.

Reconocimientos: Los autores reconocen con agra- decimiento al laboratorio de Ruikang Wang, PhD, por sus contribuciones en las imágenes de OCTA incluidas en este artículo.

 

Referencias

  1. Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photogra- phs–an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report number 10. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology. 1991;98(5 Suppl):786-806.
  2. Kashani AH, Chen C-L, Gahm JK, et al. Optical coherence tomography an- giography: A comprehensive review of current methods and clinical appli- cations. Prog Retin Eye Res. 2017;60:66-100.
  3. Takase N, Nozaki M, Kato A, Ozeki H, Yoshida M, Ogura Y. Enlargement of foveal avascular zone in diabetic eyes evaluated by enface optical coheren- ce tomography angiography. Retina. 2015;35:2377-2383.
  4. De Carlo TE, Chin AT, Bonini Filho MA, et al. Detection of microvascular changes in eyes of patients with diabetes but not clinical diabetic retinopa- thy using optical coherence tomography. Retina. 2015;35:2364-2370.
  5. Dimitrova G, Chihara E, Takahashi H, Amano H, Okazaki K. Quantitative retinal optical coherence tomography angiography in patients with diabetes without diabetic retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58:190-196.
  6. Lin AD, Lee AY, Zhang Q, et al. Association between OCTbased mi- croangiography perfusion indices and diabetic retinopathy severity. Br J Ophthalmol. 2017;101:960-964.
  7. Sambhav K, Abu-Amero KK, Chalam KV. Deep capillary macular perfu- sion indices obtained with OCT angiography correlate with degree of nonproliferative diabetic retinopathy. Eur J Ophthalmol. March 2017:0. doi:10.5301/ejo.5000948 [Epub ahead of print]
  8. Lee J, Moon BG, Cho AR, Yoon YH. Optical coherence tomography angio- graphy of DME and Its association with anti- VEGF treatment response. Ophthalmology. 2016;123:2368- 2375.
  9. Nesper PL, Roberts PK, Onishi AC, et al. Quantifying microvascular ab- normalities with increasing severity of diabetic retinopathy using op- tical coherence tomography angiography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58:BIO307-BIO315.

10. de Carlo TE, Salz DA, Waheed NK, Baumal CR, Duker JS, Witkin AJ. Visualization of the retinal vasculature using widefield montage optical co- herence tomography angiography. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46:611-616.

11. de Carlo TE, Bonini Filho MA, Baumal CR, et al. Evaluation of preretinal neo- vascularization in proliferative diabetic retinopathy using optical cohe- rence tomography angiography. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2016;47:115-119.

12. Hutton DW, Stein JD, Bressler NM, et al. Cost-effectiveness of intravitreous rani- bizumab compared with panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy:secondary analysis from a Diabetic Retinopathy Clinical Research Network randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2017;135:576-584.

13. Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Gross JG, Glassman AR, et al. Panretinal photocoagulation vs. intravitreous ra- nibizumab for proliferative diabetic retinopathy: A randomized clinical trial. JAMA. 2015;314:2137-2146.

14. Li X, Zarbin MA, Bhagat N. Anti-vascular endothelial growth factor injec- tions: The new standard of care in proliferative diabetic retinopathy? Dev Ophthalmol. 2017;60:131-142.

15. Abadia B, Suñen I, Calvo P, Bartol F, Verdes G, Ferreras A. Choroidal thickness measured using swept-source optical coherence tomography is reduced in pa- tients with type 2 diabetes. PloS One. 2018;13:e0191977.

16. Wang JC, Laíns I, Providência J, et al. Diabetic choroidopathy: choroidal vascu- lar density and volume in diabetic retinopathy with swept-source optical cohe- rence tomography. Am J Ophthalmol. 2017;184:75-83.

17. Kim M, Ha MJ, Choi SY, Park Y-H. Choroidal vascularity index in type-2 diabe- tes analyzed by swept-source optical coherence tomography. Sci Rep. 2018;8:70.

18. Dodo Y, Suzuma K, Ishihara K, et al. Clinical relevance of reduced decorrelation signals in the diabetic inner choroid on optical coherence tomography angio- graphy. Sci Rep. 2017;7:5227.

Login

Welcome! Login in to your account

Remember meLost your password?

Lost Password