Los muchos matices de la conjuntivitis


(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).


Por Mark B. Abelson, MD, CM, FRCSC, FARVO, Aron Shapiro, Connie Slocum, PhD, y David A. Hollander, MD, MBA, Andover, Massachusetts. Publicado el 10 de enero de 2017.


Un análisis de las diversas causas de la conjuntivitis y nuevos enfoques terapéuticos en el horizonte.

En ninguna parte se sobreponen tan- to las prácticas de atención prima- ria de medicina y oftalmología como en el diagnóstico y tratamiento de la conjuntivitis, la inflamación patoló- gica de la conjuntiva. La afección se presenta en diversas formas: puede ser causada por agentes infecciosos, alérgenos, por exposición a agentes irritantes o debido a trauma físico.

En los países occidentales, la conjun- tivitis infecciosa es frecuente, con una incidencia de 15 por cada 1.000 pa- cientes por año en atención prima- ria.1 Aunque la mayoría de los casos de conjuntivitis son tratados en el marco de la atención primaria, pue- den surgir complicaciones debidas a infección viral o bacteriana y condu- cir a condiciones que amenazan la vi- sión.2 La conjuntivitis es también un grave problema de salud en los países en desarrollo, especialmente en zonas con escasos suministros de agua co- rriente. Fuera de Estados Unidos, se estima que los casos de conjuntivitis, afecta a más de 30 millones de perso- nas, debido tanto a la naturaleza al- tamente contagiosa de sus formas de infección, como a las malas condicio- nes sanitarias que conducen a ciclos repetidos de infección. Un ejemplo de esto es el tracoma, una conjuntivitis bacteriana que es la mayor causa evi- table de ceguera en todo el mundo; se estima que es responsable de aproxi- madamente 2 millones de casos de ce- guera o deterioro visual.3 Aunque es raro en Estados Unidos, los efectos devastadores del tracoma y otras in- fecciones conjuntivales, sirven para recordarnos que estas dolencias apa- rentemente inofensivas pueden con- ducir a complicaciones graves. Este mes examinamos la situación actual de la atención y de las tendencias emergentes en esta enfermedad ocu- lar tan común para todos, con un en- foque particular en las formas virales de la enfermedad.

Identificando los agentes infecciosos

La conjuntivitis infecciosa es espe- cialmente frecuente en la población pediátrica, en donde se espera que uno de cada ocho niños en edad es- colar sufra un episodio cada año.4 La naturaleza contagiosa de estas infec- ciones, significa que los niños diag- nosticados con “conjuntivitis” se vean obligados a abandonar la escue- la para buscar tratamiento. De he- cho, los casos de conjuntivitis, han demostrado ser la principal causa de atención en centros diurnos y ausen- tismo escolar, lo cual afecta directa- mente el tiempo de los padres en el trabajo.5 Los brotes tienden a ser rá- pidos y generalizados, debido a la na- turaleza extremadamente contagiosa de la enfermedad; la importancia de la higiene rigurosa no puede ser so- bre enfatizada en estas situaciones. Este aspecto de la enfermedad con- duce a un importante impacto en la productividad a través de pérdidas de tiempo en el trabajo y visitas médicas una secreción pegajosa, opaca, en- tonces se trata más probablemente de una infección bacteriana; sin esto, lo más probable sería, una infección viral. Las pruebas de laboratorio que confirmen estos diagnósticos no son generalmente   necesarias,   pero una que representan una importante car- ga económica para la sociedad.

Los pacientes con conjuntivitis in- fecciosa suelen experimentar una hiperemia bilateral junto con otros signos, tales como secreción ocu- lar, lagrimeo, quemosis, picazón, do- lor o irritación. Algunos pacientes también pueden experimentar ede- ma palpebral, fotofobia, hemorragia petequial, folículos en la conjunti- va tarsal o fórnix y linfadenopatía pre-auricular.6-9 Otros signos más aso- ciados con una infección viral que con una infección bacteriana, son los nódulos linfáticos palpables pre-au- riculares o submandibulares.7 Las in- fecciones virales también pueden producir folículos causados por una respuesta linfocitaria de la conjunti- va.7 Es importante señalar que estos folículos son diferentes de las papilas, que están formadas por manojos de capilares conjuntivales que se dilatan durante algunas otras enfermedades oculares tales como la conjuntivitis papilar gigante.

Si bien hay muchos signos y sínto- mas que se superponen entre for- mas bacterianas y formas virales de conjuntivitis, la naturaleza de la se- creción normalmente es la caracte- rística clave para el diagnóstico: para diferenciar entre las formas víricas de la conjuntivitis, es generalmen- te aceptado que una secreción espesa y purulenta esté asociada con la con- juntivitis bacteriana, mientras que una secreción acuosa, sea más carac- terística de la conjuntivitis viral.7,8 Específicamente, si el ojo presenta muestra de cultivo de la conjuntiva, antes de la iniciación del tratamiento, puede ser útil.10 El uso de una prue- ba rápida del antígeno en el consul- torio, puede ayudar a prevenir el uso inadecuado de antibióticos, debido a su precisión en la identificación de una infección viral entre un grupo de virus-adenovirus-que comprende de 65% a 90% de todos los casos de con- juntivitis viral.10 La prueba del antíge- no en el consultorio ha demostrado ser altamente específica (~95%), aun- que los informes de la sensibilidad de la prueba han sido más variables.11,12 El valor de estas pruebas es que evi- tan el uso innecesario de antibióticos, que no tienen ningún valor en nues- tras terapias para infecciones virales.

 

Aunque muchos pacientes visitan al médico con la esperanza de recibir un tratamiento para una rápida recupe- ración, actualmente no existe un tra- tamiento específico para el tipo de conjuntivitis infecciosa viral. El tra- tamiento generalmente involucra el uso de compresas frías, gotas oculares lubricantes tipo lágrimas artificiales, descongestionantes oculares y educa- ción sobre la prevención de la trans- misión del virus mediante el lavado frecuente de las manos.10,13 En la ma- yoría de los casos, los antivirales han demostrado ser ineficaces en el trata- miento de la conjuntivitis viral; la ex- cepción es para el caso de infecciones virales por herpes simplex, que re- presentan entre el 1% y el 5% de to- dos los casos de conjuntivitis aguda. Antivirales como aciclovir, trifluridi- na y valaciclovir, han demostrado ser eficaces para tratar las infecciones por el herpes virus.9

Aunque con frecuencia se prescri- ben corticosteroides para amorti- guar la inflamación asociada con una gran cantidad de trastornos oculares, el uso de monoterapia con esteroides en el tratamiento de la conjuntivitis viral no está ac- tualmente recomendado. Se ha de- mostrado que el tratamiento con esteroides, incluso durante un cor- to período de tiempo, puede real- mente prolongar la duración de la diseminación viral y/o aumentar la latencia del virus, y por consi- guiente prolongar el curso de la in- fección.7 Se cree que los esteroides pueden tener este efecto sobre la in- fección viral debido a su interacción con los procesos celulares asociados con el sistema inmune, impidien- do así, a las células inmunitarias, erradicar totalmente el virus. Los productos de combinación como FST-100 (Shire), que incluyen tan- to un esteroide como un agente anti infeccioso (yodopovidona), pueden permitir las ventajas de los esteroi- des sin la preocupación de una pro- longada duración de la enfermedad.

Más allá de los adenovirus

Aunque la mayoría de las infeccio- nes virales se deben a los miembros de la familia de los adenovirus, exis- te una enorme diversidad en los ti- pos de virus que infectan el ojo.13 Hay más de 40 tipos de adenovi- rus que causan dolencias, inclu- yendo resfriados, enfermedades gastrointestinales, conjuntivitis o enfermedades oculares más gra- ves. Manifestaciones oculares de infecciones adenovirales, incluyen fiebre faringoconjuntival, querato- conjuntivitis epidémica, conjunti- vitis folicular aguda inespecífica y queratoconjuntivitis crónica. Otros virus conocidos por causar conjun- tivitis: incluyen el virus de la in- munodeficiencia humana, el virus de la varicela zóster y el virus de Epstein-Barr.12,13

Un virus que ha sido objeto de un gran debate público en los últimos años es el virus Zika.14 El Zika es un virus ARN transmitido por un mos- quito, relacionado con virus aso- ciados con la fiebre del dengue, la fiebre amarilla y el virus del Nilo Occidental. El virus ganó la aten- ción del público durante los Juegos Olímpicos de Brasil, debido a su asociación con anomalías congé- nitas en los niños nacidos de ma- dres infectadas. La mayoría de los pacientes infectados con Zika son asintomáticos, pero los individuos infectados que muestran las ca- racterísticas de la enfermedad, ex- perimentan una constelación de síntomas: incluyendo conjuntivitis, fiebre, erupción cutánea maculopa- pular y dolor en las articulaciones.14 Aunque la enfermedad todavía es rara en Estados Unidos, el aumento de las tasas de incidencia del Zika en algunos estados del sur sugiere que la infección del Zika debe ser con- siderada como una posible causa de casos de conjuntivitis de etiolo- gía desconocida que se producen en esas regiones.

Más allá de su asociación con la conjuntivitis, un modelo en ra- tón de Zika demostró que el virus estaba presente en las lágrimas, sugiriendo que el Zika podría ser se- cretado por la glándula lagrimal o

desprenderse de la córnea.15 Además, se de- mostró que el Zika infecta el iris, la retina   y el nervio óptico, provocando panuveítis y neurorretinitis, además de conjuntivitis. Estas observaciones son una reminiscencia de otra reciente epidemia vírica, el brote de Ébola en África Occidental de el año 2014. Por supuesto, el ébola es muy diferente del Zika: es un virus de fiebre hemorrágica que se propaga sin un insecto vector, y principal- mente impacta el sistema gastrointestinal, en donde a menudo es fatal sin una importante atención médica. A pesar de estas diferencias, un caso bien documentado de un sobrevi- viente del Ébola informó que un paciente convaleciente presentó uveítis;16 subsecuen- temente, el seguimiento identificó 57 super- vivientes del Ébola con uveítis, sugiriendo que el virus infeccioso o el ARN viral en el ojo puede haber desencadenado esta compli- cación.17 Es posible que algunos aspectos de la fisiología ocular dejen el ojo susceptible a infiltración viral y/o retención, y por lo tan- to cualquier conjuntivitis vírica puede tener este mismo riesgo.

El ciclo de vida del virus implica un creci- miento intracelular y la fase de ensamblaje y una fase de lisis celular, donde los virus re- cién formados se liberan para infectar a otras células. Este tipo de ciclo de vida significa que es más difícil limpiar una infección viral una vez que se ha introducido; algunos virus permanecen latentes en una etapa no prolife- rativa dentro de la célula huésped, para luego ampliar aún más su hogar. Estas interaccio- nes huésped-patógeno, junto con el genéti- camente diverso grupo de virus que pueden inducir a la conjuntivitis, han complicado el descubrimiento de tratamientos efectivos para las infecciones virales.

Un prometedor nuevo enfoque terapéutico para el tratamiento de la conjuntivitis viral está representado por OKG-0301 (Okogen, Encinitas, California).

 

Referencias

 

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  16. Miner JJ, Sene A, Richner J et al. Zika virus infection in mice cau- ses panuveitis with shedding of virus in tears. Cell Reports 2016;16:12:3208-3218.
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