3º Edición Andina 2017: Los cirujanos prefieren los procedimientos comprobados


(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con la autorización exclusiva del grupo de revistas Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).


En los últimos años se ha producido un frenesí de innova- ción en la cirugía de catarata, pero no un frenesí de adopción de las nuevas técnicas y tecnologías de instrumentos, según muestra nuestra encuesta electrónica. Los cirujanos parecen estar conformes con sus actuales métodos para la extracción de la catarata y manejo de las medidas concomitantes y pa- recen estar tomando una actitud de esperar y ver, frente a los últimos dispositivos.

El porcentaje que practica cirugía de catarata asistida por fem- tosegundo ha permanecido igual, según la encuesta, así como el porcentaje de cirujanos que experimenta con nuevas mane- ras de mantener la dilatación de las pupilas. Un porcentaje li- geramente mayor, sin embargo, está utilizando aberrometría intraoperatoria, aunque muchos todavía se aseguran también de realizar una buena biometría preoperatoria.

Estos son sólo algunos de los resultados de la encuesta electró- nica del mes de marzo de 2017 sobre las técnicas de cirugía de catarata. Este mes, 927 de los 7,899 cirujanos en nuestra lista de correo electrónico abrieron la encuesta (11,7% tasa de apertura) y de ellos, 81 completaron la encuesta. Continúe leyendo para ver cómo sus estándares y prácticas encajan con las de ellos.

Ajustes Intraoperatorios

Los cirujanos pueden estar dándole vueltas a la idea de con- trolar la potencia de la lente intraocular de sus pacientes, durante el procedimiento de catarata, mediante aberrome- tría intraoperatoria.

En la encuesta de este año, el 28% de los encuestados afirman utilizar aberrometría intraoperatoria, frente a sólo 15% del año pasado. Muchos de ellos hacen hincapié en los beneficios de la tecnología para los casos difíciles. “Las ventajas: agregan la comodidad de una precisa selección de lentes cuando es- tán de acuerdo con la biometría óptica y manual; es extrema- damente útil en pacientes pos-refractivos y con alta miopía; y es excelente para orientar el eje del lente intraocular tórico”, asegura el oftalmólogo de Howard Beach, N.Y., Brian Collett.

Limitaciones: Necesita medios despejados y depende de lectu- ras precisas de la longitud axial y queratometría.

El médico Anjali Tannan, de Chicago, está de acuerdo con quienes ven sus beneficios en algunos casos, “Es fantástico para los pa- cientes pos-refractivos,” dice el Dr. Tannan. “Estos son los únicos pacientes en quienes puedo usarlo”.

”Sus beneficios implican un aumento de precisión cuando se usa un lente intraocu- lar premium”, afirma el médico Matthew Fornfeld, de Bloomington, Indiana. “También ayuda a alinear el lente intraocu- la tórico, mejor que con marcado. Los in- convenientes radican en que se tarda más en hacer, que en un caso en el cual no se utiliza y requiere de algún dictamen cuan- do difiere de los cálculos preoperatorios”.

Aunque algunos cirujanos son positivos en lo que respecta a la aberrometría intraopera- toria, otros son más circunspectos. “La pre- cisión de la esfera y alineación del eje son buenos”, dice un cirujano de Indiana. “Sin embargo, la potencia [predecida] en casos de cirugía refractiva no es tan buena como espe- raba”. Un cirujano de Texas no ve muchas si- tuaciones en las cuales se pudiera utilizar en su práctica. “Quita tiempo, implica engorro- sos equipos y se realizan las mediciones bajo condiciones artificiales”, dice. “En cuanto a los beneficios, puede ayudar en la toma de decisiones cuando se está realmente insegu- ro”. Otro tejano opina: “Es demasiado engo- rroso y lento, con poco beneficio evidente”.

Otras Innovaciones

Además de la aberrometría intraoperato- ria, los cirujanos consideraron varias de las nuevas técnicas y modalidades aplicadas a la cirugía de catarata.

  • Cirugía de catarata asistida por femtosegundo. El porcentaje de ci- rujanos en la encuesta que dice usar el láser de femtosegundo, por lo me- nos para uno de los pasos de la cirugía de catarata, se mantuvo aproximada- mente en el mismo nivel que el año pasado (32% versus 36% en 2016). Sin embargo, su patrón de uso en la en- cuesta ha

 

 

Figura 1.

 

 

 

El año pasado, el corte de entrada y la paracentesis se realizaron con el femto- segundo por un 57% y un 43% de los encuestados, respectivamente. En la ac- tual encuesta, este ha descendido al 42% y 27%. Los porcentajes de los cirujanos que lo utilizan para el resto de los pasos de la cirugía aparecen en el gráfico.

El médico Clint Simpson, de Lansing, Michigan, piensa lo siguiente del femto- segundo: “Lo que me disgusta, es el cos- to para los pacientes, el hecho de que ralentiza el tiempo quirúrgico de 20% a 30%, e implica un reto mayor para la ex- tracción de la corteza”, dice. “Lo que me gusta, son los nomogramas coherentes con la corrección del astigmatismo y la rhexis perfectamente centrada. Es muy útil para casos de lentes traumáticas, ca- sos de lentes densas y casos de zónulas débiles». El Dr. Collet de Nueva York, ve también algunos beneficios. “Es bueno para cataratas firmes”, dice. “También es excelente para las incisiones de querato- tomía astigmática (AK) y reducción de astigmatismo. Realiza una perfecta cap- sulorrexis. Sin embargo, no se puede uti- lizar cuando hay cicatrices en el centro de la córnea”. A un cirujano de Virginia también le gusta la tecnología femtosegun- do. “Facilita mucho la extracción de la ca- tarata,” dice. “Ayuda en la etapa crítica de la capsulorrexis y es previsible”.

Otros cirujanos en el estudio, sin embar- go, no están tan dispuestos a ir por el ca- mino del femtosegundo. “Es una solución que busca un problema», opina el médi- co John Willer, de The Dalles, Oregon. Un cirujano de Virginia, tiene dificultad para ver el beneficio. “No estoy seguro de que los resultados sean mejores según los ciru- janos que han utilizado ambos”, dice. El médico Stewart Gallaway, de Crossville, Tennessee, piensa igualmente, diciendo, “La precisión de las incisiones relajantes corneales es lo único positivo. El aumen- to de tiempo y costos para tan poco bene- ficio añadido es lo negativo”. Un cirujano de Texas, considera que “no da resultados visuales superiores y no es más seguro que la extracción de catarata por facoemulsifi- cación manual; también es una tecnología muy costosa”.

  • Manejando la Miosis. Para los pa- cientes cuyas pupilas no van a coo- perar, los cirujanos tienen algunas opciones. La más popular de estas en la encuesta, es una inyección intraca- merular de lidocaína y epinefrina, ele- gida por el 54% de los encuestados. El 11% dice que usa Omidria (fenilefri- na y ketorolaco inyectable, Omeros) y el 24% dice que no toma medidas adi- cionales para promover una pupila amplia durante la cirugía de catarata. Un 12% elije algún otro enfoque para mantener la pupila
  • Sedación. Para conseguir una seda- ción preoperatoria, la inmensa mayo- ría de los encuestados (95%) todavía utiliza la sedación intravenosa. El 3% dice que usa MKO Melt de Imprimis” (compuesto de midazolam, ketamina HCl y ondansetron que se administra sublingualmente). El 3% dice que usa otro tipo de método para la sedación

Tratando con el astigmatismo

Cuando los cirujanos en la encuesta se en- frentan a un paciente con astigmatismo, el lente intraocular tórico sigue siendo la opción más popular, elegida por el 55 % de los encuestados. Otras opciones popu- lares incluyen la combinación de una LIO tórica con incisiones de queratotomía as- tigmática (10%) y colocación del corte de entrada en el eje más empinado así como también la colocación manual de incisio- nes relajantes limbares (10%). El resto de la corrección de resultados del astigmatis- mo aparece en el gráfico.

en el eje empinado”, dice. “Puedo adminis- trar 0.75 a 1.25 D con una incisión tempo- ral y emparejando con femto queratotomía astigmática. Puedo manejar cualquier cosa, desde 1,5 hasta 4,5 D con lentes intraocu- lares tóricos. Si el paciente tiene más de 4,5 D, entonces puedo usar una lente tórica junto con femto AK”.Un cirujano de Texas dice que los lentes tó- ricos proporcionan “resultados probados, el alivio de la técnica, una cantidad razo- nable de tiempo adicional invertido y sin efectos deletéreos sobre la calidad de la vi- sión”. El médico David Flug, de la ciudad de Nueva York, dice: “Si su promedio de vi- sión preoperatoria es 20/60 o peor, un len- te intraocular tórico cumple su cometido; si su visión preoperatoria promedio es 20/25, necesita disminuir el astigmatismo a me- nos de media dioptría de cilindro (y tam- bién necesita repensar lo que está haciendo en la cirugía)». Un especialista de Texas dice que la colocación del corte de entrada en el eje empinado combinado con una que- ratotomía astigmática con femtosegundo, es su opción preferida. “Así, la corrección se realiza fácilmente,” afirma. “Para mayo- res grados de corrección astigmática, se ne- cesita un lente tórico. Coloco la incisión en el eje del cilindro para reducir la potencia tórica necesaria para poder hacer la correc- ción.” El Dr. Simpson de Michigan dice que no se trata de una talla única que se adapte a todas las situaciones, sino que depende de la cantidad de astigmatismo a la que se en- frenta el cirujano. “Yo suelo manejar de 0,5 a 0,75 D con la incisión principal colocada

  • Infección posoperatoria y profi- laxis de la inflamación. En este escenario, el último movimiento en al- gunos círculos se dirige a no usar gotas (inyecciones) o usar menos gotas (com- binación de fármacos en un frasco).

Aunque un antibiótico tópico y una gota zde anti-inflamatorio tópico son el único método más popular con un 62%, el enfo- que con menos gotas parece estar ganando adeptos en nuestra encuesta. El 19% de los cirujanos utilizan un antibiótico tópico y una mezcla combinada de un antiinflama- torio no esteroideo (AINE) y un esteroide. 8% usa una combinación de antibióticos y antiinflamatorios en un frasco. El 12% de los cirujanos utilizan una inyección intrao- cular con una combinación de antibióticos y esteroides.

 

Perlas quirúrgicas

Los cirujanos también se tomaron el tiem- po para compartir sus consejos y técnicas para obtener los mejores resultados en la ci- rugía de catarata.

Algunos de los cirujanos nos dieron con- sejos sobre cómo lograr la actitud adecua- da para la cirugía. El médico Jonathan B Rubenstein, vicepresidente y Deutsch Profesor de Oftalmología en el Centro Médico de la Universidad Rush en Chicago, dice, “que hay que tener una buena postura, permanecer relajado y di- vertirse”. Un cirujano de catarata des- de California aconseja a sus colegas “ser

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