Tratamiento quirúrgico más crosslinking corneal de una queratitis infecciosa posterior a herida lamelar traumática


Autores: Dr. Alejandro Medina-Andrade, Dra. María C. Costa-González y Dra. Valeria Sánchez-Huerta.

Asociación para Evitar la Ceguera en México IAP, Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes”.


Presentación del caso

Se trata de paciente del sexo femenino de 32 años de edad, originario y residen- te de la Ciudad de México, quien ingreso a la Asociación Para Evitar la Ceguera en México I.A.P “Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes”, refiriendo trauma con mate- rial vegetal (rama) 3 semanas previas a su ingreso.

Exploración física

A la exploración física presentaba una herida corneal lamelar paracentral en el ojo izquierdo, el flap presentó una medi- ción de 3 x 2.5 mm en posición supero- temporal sin desplazamiento ni datos de lisis o infiltrado estromal. Se observaron restos de material orgánico por deba- jo del flap corneal sin edema adyacen- te. Se encontró una midriasis paralítica postraumática con receso angular de un cuadrante, sin inflamación intraocular. Tenía una agudeza visual de 20/25 y una presión intraocular de 15mmHg. El ojo derecho se encontraba sin alteraciones ni patología ocular.

Tratamiento y seguimiento

Se mantuvo bajo observación con moxi- floxacino cada 4 horas y revisión una se- mana posterior a la cual no acudió; tres semanas después acude reportando dolor, enrojecimiento y visión borrosa. El exa- men biomicroscópico con lámpara de hen- didura reveló inyección conjuntival, un infiltrado de .5x.5mm en el flap corneal con edema perilesional sin inflamación in- traocular; y una capacidad visual de 20/60. Ante la sospecha de queratitis infecciosa, se decide realizar un raspado de la lesión con lavado con moxifloxacino colocan- do una sutura de nylon 10-0 al finalizar la cirugía (Fig 2). Inmediatamente después, en el mismo tiempo quirúrgico, se reali- za crosslinking corneal mediante iontofo- resis terminando con colocación de lente de contacto terapéutico y tratamiento con moxifloacino cada 2 horas más fluorome- tolona cada 8 horas hasta recibir resultado de cultivo.(Fig 3) Veinticuatro horas pos- terior a la cirugía se encontró una córnea transparente con edema del flap y desepi- telización del 10%, sin presentar datos de infección (Fig 4), se reporta cultivo positi- vo para Staphylococcus Epidermidis por lo que se continua con mismo tratamien- to tópico. Tres meses después la paciente presentó una capacidad de 20/30 con pre- sencia de leucoma subepitelial residual, sin nuevos infiltrados. (Fig 5)

Discusión

Los estudios muestran que el 76% de las infecciones postraumáticas involucraron bacterias Gram positivas y la bacteria más comúnmente aislada es Staphylococcus Epidermidis. Las fluoroquinolonas de cuar- ta generación muestran la mayor actividad contra bacterias Gram positivas. Aunque se informa que el 95.5% de las úlceras se re- suelven con el tratamiento, solo el 75% de los pacientes tienen una mejor agudeza vi- sual que al ingreso, y el 4% tienen una indi- cación de trasplante de córnea.1 Una lesión corneal permite que los microorganismos (bacterias u hongos) tengan acceso directo al estroma sobrepasando la barrera de pro- tección natural, con un cuadro más agre- sivo y de difícil tratamiento médico. Ante

lesiones con material vegetal se debe tener una alta sospecha de infección micótica. En nuestro paciente, al sos- pechar una infección micótica, por el antecedente de trauma vegetal, se de- cidió un tratamiento más agresivo ya que las queratitis fúngicas son de di- fícil manejo y son las de peor pronós- tico visual. Al no poder corroborar la limpieza total del inoculo infeccioso se decide reforzar el tratamiento con entrecruzamiento de la colágena cor- neal y mejorar el pronóstico del cua- dro. Esta puede ser una de las razones por las cuales el curso clínico de este tratamiento fue favorable. 2-3

La riboflavina utilizada en el cross- linking tiene la capacidad de atra- vesar la membrana lipídica celular y se inserta entre las cadenas de áci- do nucleico de los microorganismos patógenos. La activación de la ribo- flavina por la luz UVA libera especies de oxígeno reactivas que oxidan áci- dos nucleicos, dañando así el ADN y el ARN de patógenos conocidos. Además, tiene la ventaja de no estar sujeta a sensibilidad y resistencia mi- crobiana.4-6. Además, de la elimina- ción directa de los microorganismos ofensivos, la rigidez corneal conferi- da por el crosslinking también puede disminuir la susceptibilidad del es- troma corneal a la proteólisis y la fu- sión corneal progresiva.

Conclusión

Una lesión ocular y una queratitis in- fecciosa son afecciones graves que pueden causar pérdida visual. Es ne- cesario un tratamiento médico y qui- rúrgico rápido y efectivo para evitar consecuencias. El desarrollo de nue- vos tratamientos adyuvantes, como el crosslinking, puede reducir la necesi- dad de una futura queratoplastia pe- netrante. Aún se necesitan ensayos clínicos controlados y aleatorizados a gran escala para evaluar y optimizar los beneficios del crosslinking en las infecciones corneales.

 

Referencias:

  1. Stefan C1, Nenciu A.Post-traumatic bacterial keratitis–a mi- crobiological prospective clinical study. Oftalmologia. 2006;50(3):118-22.
  2. Kawashima M, Kawakita T, Shigeyasu C, Shimazaki J. Lamellar corneal injury by bamboo splinters: a case report. Journal of Medical Case Reports. 2009;3:7226.
  3. Klatte JM, Dastjerdi MH, Clark K, Harrison CJ, Grigorian F, Stahl ED. Hyperacute infectious keratitis with Plesiomonas shigelloides following traumatic lamellar corneal Laceration. Pediatr Infect Dis J. 2012;31(11):1200-01
  4. Tsugita A,Okada Y, Uehara K. Photosensitized inactivation of ri- bonucleic acids in the presence of riboflavin. Biochim Biophys Acta 1965; 103:360–363.
  5. Chan E1, Snibson GR1, Sullivan L2 Treatment of infectious kerati- tis with riboflavin and ultraviolet-A irradiation. J Cataract Refract Surg. 2014 Nov;40(11):1919-25
  6. Tayapad J.B., Viguilla A., Reyes J.M.G. Collagen cross-linking and corneal infections Current Opinion, July 2013; Vol. 24, 4: 288-290

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