2º Edición Andina 2018: Invasión intraocular de la neoplasia escamosa de la córnea y/o conjuntiva posterior a cirugía de extracción de cataratas


Este artículo está basado en una conferencia del XXXIX Curso Interamericano de Oftalmología Clínica.


El XV Curso Interamericano se celebrará del 4-7 de noviembre en el Hotel Doubletree by Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte el sitio web- www.cursointeramericanodeoftalmología.com


Autores: Dan Arreaza, Ghada Al Bayyat, MD, Anat Galor, MD, Carol L. Karp, MD.

Afiliaciones: Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami, 900 NW 17th Street, Miami, FL, 33136

Autor correspondiente: Carol L. Karp, MD 900 NW 17th Street, Miami, FL 33136; ckarp@med.miami.edu Evento de presentación: Curso Interamericano, Bascom Palmer Eye Institute 2017

Soporte financiero: NIH Center Core Grant P30EY014801 and Research to Prevent Blindness Unrestricted Grant, The Ronald and Alicia Lepke Grant, The Lee and Claire Hager Grant, The Elaine and Robert Baer Grant, The H. Scott Huizenga Grant, The Emilyn Page and Mark Feldberg Grant, The Gordon Charitable Foundation and the Richard Azar Family Grant (Dr. Karp/institutional grants).

No existen conflictos de interés entre los autores.


Introducción:

La neoplasia escamosa de la córnea y/o conjuntiva (NEC) implica un amplio espectro de neoplasias epiteliales de células escamosas. Incluye, displasia celular escamosa, neoplasia intraepite- lial de células escamosas (NIC), y neo- plasia escamosa invasiva de la córnea y / o conjuntiva (1).

Marco teórico:

La NEC generalmente es de crecimien- to lento y por lo regular sigue un patrón benigno. Sin embargo; tiene la capa- cidad de invadir el ojo, la órbita o in- cluso de hacer metástasis lejana. Estas lesiones por lo regular surgen en la zona de exposición a la luz, principalmente, dentro de la fisura palpebral, en la re- gión del limbo esclerocorneal, aunque se pueden encontrar en cualquier parte de la conjuntiva o de la córnea. La tasa de incidencia reportada va de 0,13 a 1,9 por cada 100.000 personas, y se conside- ra el tumor no pigmentado más común de la superficie ocular 1. Es de suma im- portancia entenderlo, debido a la posi- bilidad de volverse sintomático, causar destrucción de la superficie ocular, dis- capacidad visual e incluso en raras oca- siones, la muerte 2.

Por lo general, la membrana de Bowman es una gran capa que previene la inva- sión de células tumorales. En el caso de una variante agresiva del tumor, por ejemplo, la variante mucoepidermoide, en un paciente inmunocomprometido o posterior a una intervención quirúrgica, la membrana de Bowman puede perder la integridad y este tumor puede llegar a ser invasivo. En este artículo, describi- mos un caso de un NIC con crecimien- to intraocular posterior a una cirugía de extracción de cataratas. Asimismo, revi- samos la literatura para encontrar repor- tes similares de variantes no agresivas del tumor con comportamientos inusuales posterior a cirugías intraoculares. Este caso que reportamos se basa en una pu- blicación anterior 1.

Caso 1.

Un hombre de raza blanca de 86 años con antecedentes de tabaquismo y cán- cer de piel, riñón y pulmón se sometió a una cirugía de cataratas en el ojo dere- cho en 2009. Tres meses después de la ci- rugía, se observó una lesión en la región temporal en el limbo esclerocorneal en ese mismo ojo. (Figura 1). El análisis de patología reveló NIC con márgenes qui- rúrgicos negativos.

Después de un año, el paciente presen- tó una recaída que fue tratada con MMC 0.04% por tres ciclos. Cuatro años des- pués de la facoemulsificación, el paciente consultó por una opacidad corneal que surgía de la incisión temporal de la ciru- gía previamente mencionada. (Figura 2). Para lo cual se le realizó una quera- toplastia penetrante (QP) (Figura 3) sin complicaciones inmediatas. El análi- sis de patología reveló por sorpresa una neoplasia escamosa intraestromal a pe- sar de tener un epitelio corneal normal, que además presentaba márgenes quirúr- gicos positivos (Figura 4). El paciente vino a nuestra consulta en ese momen- to, pero se negó a atención médica inme- diata por asuntos de sus comorbilidades pulmonares. A los doce meses vuelve a consultar y se observó infiltración

tumoral que sobrepasaba el tejido del hués- ped y se encontraba infiltrando el tejido tras- plantado (Figura 5). Asimismo, se evidencia invasión estromal del tumor en la tomografía de coherencia óptica de control que se le rea- lizó en ese momento (Figura 6). De nuevo, el paciente rechazó la intervención quirúrgica y comenzó tratamiento con interferón alfa 2b 1 mUI / ml tópico cuatro veces al día. Después de dos meses de quimioterapia tópica, se observó mejoría clínica. Tristemente, el paciente murió de insuficiencia cardiorrespiratoria secundaria a cáncer de pulmón un mes después 1.

Revisión de la literatura de casos clí- nicos similares

Realizando una búsqueda de la literatura en ba- ses de datos encontramos reportes de múltiples casos de invasión intraocular posterior a cirugía de cataratas o incluso como expusimos, poste- rior a un trasplante corneal. En los casos repor- tados en la literatura se evidencian pacientes con edad promedio de 76.4 años de edad a los que se le realiza cirugía y meses después inva- sión del tumor 1, 2, 3, 4, 5.

En la tabla adjunta (Tabla 1.) mostra- mos los casos reportados en la litera- tura incluyendo el caso comentado en este reporte.

Discusión:

La NEC, como discutimos previamen- te es una enfermedad neoplásica de la superficie del ojo que puede llegar a te- ner devastadoras consecuencias. Los fac- tores de riesgo para desarrollar NEC son la exposición a la luz ultravioleta, el vi- rus del papiloma humano, el tabaquis- mo, la inmunosupresión y el virus de la inmunodeficiencia humana. Las carac- terísticas que tradicionalmente auguran un peor pronóstico incluyen anteceden- tes de NEC, xeroderma pigmentoso 1. En este caso, nuestro paciente estaba in- munosuprimido, pero el tumor no tenía evidencia de características histológicas mucoepidermoides o variantes agresi- vas. Un factor que no se considera a me- nudo en el pronóstico y el riesgo de este tipo de pacientes es un antecedente de cirugía intraocular.

Como en el caso presentado, las opcio- nes para el tratamiento de NEC incluyen opciones quirúrgicas y quimioterapéu- ticas. Desde el punto de vista quirúrgi- co, la técnica de escisión “sin contacto” combinada con crioterapia y alcohol absoluto es el protocolo habitual. Las

opciones quimioterapéuticas para la tera- pia primaria o coadyuvante han ganado popularidad últimamente, el uso de inter- ferón alfa 2b (1 MIU / ml), 5 fluorouracilo 1% y mitomicina (0,002 a 0,04%), el inter- ferón también se ha usado como inyeccio- nes, 3-10 MIU 6.

Un factor de suma importancia es el pa- pel que desempeña la membrana de Bowman. La membrana de Bowman de hecho tiene un papel importante en la pe- netración de las células tumorales. Es una capa acelular, no regeneradora, ubicada entre la membrana basal epitelial y el es- troma corneal. Está compuesto de fibras de colágeno dentro de una matriz extrace- lular. Esta capa forma una barrera natural para la invasión tumoral 7.

Nuestro caso sugiere que la intervención quirúrgica, crea una vía para que las célu- las tumorales ingresen al ojo y puede lle- var a presentar riesgo elevado de invasión intraocular del tumor. Suponemos que esto permite la entrada fácil de las células tu- morales a la córnea o la cámara anterior. A pesar de que sean lesiones pequeñas e in- traepiteliales el manejo instrumental du- rante el procedimiento quirúrgico puede desplazar estas células tumorales y crear in- vasión intraocular 1, 7. Resumimos a través de una búsqueda bibliográfica cinco casos invasión intraocular tumoral posterior a ci- rugía de cataratas o cirugía de escisión de

pterigio lo que añade a nuestra teoría de lo que puede su- ceder cuando ocurre una alteración en la continuidad de la membrana de Bowman en el contexto de NEC.

Curiosamente, en uno de los casos encontrados en la bús- queda se ha observado que ocurre en el contexto de la melanosis adquirida primaria (MAP) 2. Se piensa que si- milar al NEC, cuando la MAP con atipia está presente en la región limbal la membrana de Bowman presenta un rol determinante en prevenir la invasión intraocular. Similar nuestro caso, se observó que la MAP invadía el estroma corneal cuando se proporcionaba una vía quirúrgica para estas células 2.

Conclusión

El caso expuesto y la revisión de la literatura nos recuer- dan que los pacientes que se someten a un procedimien- to quirúrgico ocular con células malignas en la superficie del ojo pueden tener un mayor riesgo de invasión de las células tumorales hacia el estroma corneal o a la región intraocular. Los cirujanos deben tener cuidado al reali- zar procedimientos quirúrgicos en cualquier paciente y realizar búsqueda exhaustiva en la superficie ocular de cualquier lesión inclusive a veces enmascarada por una pinguecula o pterigio, especialmente en pacientes con factores de riesgo, previo a someter al paciente a cualquier procedimiento quirúrgico. Asimismo, en pacientes con antecedente de neoplasia de la superficie ocular y un pro- cedimiento quirúrgico intraocular previo, se debe sospe- char invasión intraocular del tumor y tener en cuenta el riesgo que esto conlleva. Cuando encontramos hallazgos como inflamación atípica, opacamiento corneal se debe sospechar de una neoplasia 1.

Referencias

  1. Murillo JC, Wu MC, Wong J, Karp CL. Intracorneal and Intraocular Invasion of Ocular Surface Squamous Neoplasia af- ter Intraocular Surgery : Report of Two Cases and Review of the. 2017;33126:66–72.
  2. Colby K, Bhat P, Novais G, Jakobiec FA. Recurrent primary ac- quired melanosis with atypia involving a clear corneal phacoe- mulsification wound. Cornea. 2011;30(1):114–6.
  3. Stone DU, Char D, Margolis TP, Crawford JB, Margolis TP. Metaplastic Squamous Epithelial Downgrowth After Clear Corneal Cataract Surgery. Br Rep. 2006;14419:695–7.
  4. Balestrazzi A, Martone G, Pichierri P, Tosi GM, Caporossi A. Corneal invasion of ocular surface squamous neoplasia after clear corneal phacoemulsification: In vivo confocal microsco- py analysis. J Cataract Refract Surg. 2008;34(6):1038–43.
  5. Rootman DB, McGowan HD, Yücel YH, Pavlin CJ, Simpson ER. Intraocular extension of conjunctival invasive squamous cell carcinoma after pterygium surgery and cataract extraction. Eye Contact Lens. 2012;38(2):133–6.
  6. Kiire ChA, Srinivasan S, Karp CL. Ocular surface squamous neoplasia. Nov Khirurgii. 2015;23(4):460–6.
  7. Lagali N, Germundsson J, Fagerholm P. The role of Bowman’s layer in corneal regeneration after phototherapeutic keratec- tomy: A prospective study using in vivo confocal microscopy. Investig Ophthalmol Vis Sci. 2009;50(9):4192–8.

Login

Welcome! Login in to your account

Remember meLost your password?

Lost Password