¿El implante intracorneal es una alternativa viable para su clínica?


(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su producción está prohibida).

Kristine Brennan, editora jefe adjunta


Los implantes intracorneales son in- tervenciones sencillas y definitivas, utilizadas para eliminar o reducir la de- pendencia a las gafas –y los inconve- nientes que conllevan– de personas que padecen presbicia, cuya población se es- tima alcance a 1,37 mil millones en todo el mundo hasta el 2020, según un estudio publicado en 2008.1 Sin embargo, al con- versar con cirujanos que acostumbran mantenerse bien informados, resulta evi- dente que sus colegas se han tomado su tiempo para adoptar esta nueva tecno- logía, como quedó demostrado, recien- temente, por el cierre de los negocios de ReVision Optics, fabricante del implante Raindrop, actualmente fuera de produc- ción. Entre los posibles obstáculos al éxito de los implantes están las diferencias in- dividuales de cicatrización de los pacien- tes tras la intervención, problemas con la película lagrimal, así también como posi- bles efectos indeseables por el uso de este- roides tópicos en el posoperatorio.2

En esta publicación, los cirujanos que ofrecen implantes intracorneales –tan- to el KAMRA como el antiguo Raindrop– brindan su opinión sobre quién los recibe, la mecánica de su implantación, los pros y los contra y cómo ven el futuro de di- chos implantes.

Adopción lenta

El Dr. John A. Hovanesian, catedrático de Clínica en el Jules Stein Eye Institute de la universidad de California, en Los Angeles, y con consultorio en el Harvard Eye Associates, en Laguna Hills, cree que la adopción de implantes intracorneales en las clínicas de refractiva vale mucho la pena, pero señala que su presencia en el mercado aún no es significativa. “Creo que los cirujanos, como población, hemos sido bastante reacios a aceptar los implantes. Tenemos que pasar por una curva de aprendizaje y una fase de prestar información al paciente”, comenta. Agrega que el cese de las operaciones de ReVision Optics y la suspensión de la fabri- cación de Raindrop se debió a varios factores. “El desempeño de la tecnología era bueno”, afirma. “Para mí era tan bueno que los implanté en dos amigos íntimos, que quedaron muy contentos con los resultados de la cirugía. Personalmente, creo que la len- ta adopción de Raindrop se debió a la ‘competencia’ con los ex- celentes resultados obtenidos con LASIK y LIO premium. Aunque ninguno de estos procedimientos era ideales para el paciente emé- trope con presbicia –que sería el candidato para Raindrop–, am- bos fueron ampliamente aceptados y adoptados por los cirujanos. Además, conseguir un ojo quieto con Raindrop requiere más revi- siones médicas y diligencia después de la cirugía que otros proce- dimientos refractivos”, añade.

Actualmente, la oftalmología se ha mostrado reacia a aceptar los implantes. Como bien observa el Dr. Hovanesian, es posible que los cirujanos no estén interesados en llegar a la cima de una nue- va curva de aprendizaje. En términos de seguridad y eficacia, en la ausencia de un gran volumen de datos de poscomercialización en larga escala, los oftalmólogos de EE. UU. optaron por continuar los estudios clínicos de la FDA con KAMRA (AcuFocus; Irvine, California) y Raindrop (actualmente fuera de producción).

El informe sinóptico de la FDA sobre KAMRA informa que de los 508 ojos operados estudiados, 44 (8,7 %) fueron sometidos a ex- plante a los 36 meses de la intervención, y que la causa más cita- da fue un cambio refractivo inaceptable hacia la hipermetropía (25/44). (En el subgrupo de 166 ojos con implante, de acuerdo con las instrucciones vigentes en ese momento, siete fueron someti- dos a explante de KAMRA).3 En el grupo que recibió Raindrop, 27 de los 373 ojos operados (7,2 %) investigados en el estudio clínico de la FDA fueron sometidos a explante a los 36 meses de la inter- vención. La presencia de haze y la insatisfacción de los pacientes con el resultado visual después de tres meses de la intervención empataron como las principales causas de explantación en 10 ca- sos de un total de 27.4

“Sabemos que funcionan porque existen clínicas que los usan y han tenido éxito con ellos”, comenta el Dr. Hovanesian. “Los ci- rujanos de refractiva tenemos que probar y hacer que este aporte sea provechoso para nuestro arsenal quirúrgico.”

¿Quiénes los reciben?

Los cirujanos afirman que, en los pa- cientes correctos, los implantes funcio- nan bien.

El Dr. Hovanesian afirma que los im- plantes se destinan a pacientes emétro- pes con presbicia, quienes conforman un grupo bastante difícil de satisfa- cer. “Estos pacientes presentan un bajo error refractivo, pero desean verse li- bres de las gafas para leer. Dichos pa- cientes suelen tener entre 40 y tantos y, 50 años de edad”, observa. “Su cata- rata aún no es tan importante y están muy motivados para hacer algo al res- pecto. Han oído hablar de LASIK y la mayoría ha oído hablar de monovisión, aunque muchos tienen prejuicios con- tra esa técnica. Es muy probable que el enfoque clásico no se aplique muy bien a sus casos, por lo que los implantes son una buena alternativa.”

El Dr. Jeffery J. Machat, FRCSC, DABO, director médico de Nvision Eye Centers en Toronto y en San Francisco, se integró al mercado de implantes en agosto de 2012 cuando decidió hacer- se un implante con KAMRA en su ojo. “Son esos momentos que llegan de re- pente y que nos hacen percibir la edad que uno tiene”, confiesa. “En mi caso, fue el tamaño de la letra en mi iPhone –y mi hija adolescente machacándome sobre ese tema un día entero. Al final acepté la realidad y me dije que tenía que hacer algo.”

Como cirujano de refractiva con 27 años de experiencia en esa época, el Dr. Machat buscó un tratamiento que se ca- racterizara por su elevada seguridad. “La idea de un implante intracorneal me pa- reció muy sensata”, recuerda. En el con- greso de la ASCRS de ese año, asistió a la ponencia en la que el Dr. John A. Vukich, MD, presentara los datos inicia- les de la FDA acerca de KAMRA. El Dr. Vukich concluyó su charla con la presen- tación de un caso, en el que el paciente era él mismo. El Dr. Machat recuerda de

haberse convencido de seguir adelante con su idea tras hacerle algunas pregun- tas al Dr. Vukich después de la presenta- ción. “Entonces me decidí y me lo hice en Japón con el Dr. Minoru Tomita. Yo estaba muy entusiasmado. Mi recupera- ción fue bien rápida. Al día siguiente ya estaba en J1, y tres días después ya esta- ba operando”, informa.

Poco tiempo después del procedimien- to, el Dr. Machat incluyó el KAMRA en su clínica de Toronto. “Obtuvimos la aprobación [del Ministerio de Salud de Canadá] en septiembre de 2012. En esa época, aún estaban haciendo col- gajos corneales espesos, no tipo bolsa, para la introducción de los implan- tes. Pero aprendimos rápidamente que la confección de una bolsa a ma- yor profundidad en la córnea era un mejor abordaje quirúrgico, y nues- tros resultados fueron mucho mejores. Entonces, sin ninguna duda, hubo una curva de aprendizaje”, concluye.

La versión actual del implante KAMRA es un anillo de fluoruro de polivinilide- no opaco, grabado con perforaciones, de 6 μm de espesura y 3,8 mm de diáme- tro. La abertura central mide 1,6 mm, y se la coloca sobre la primera imagen de Purkinje cuando se lo implanta en la bolsa estromal a una profundidad de 200 a 250 μm. Los datos de estudios de larga duración indican que KAMRA me- jora especialmente la visión monocular y binocular de cerca e intermedia sin co- rrección, con una pequeña pérdida de la agudeza visual monocular y binocu- lar de lejos sin corrección. En un estudio con un período de seguimiento de cinco años, la media de la agudeza visual sin corrección (AVSC) de cerca a los 60 me- ses mejoró de J7/J8, previo a la cirugía, para J3 ±2 líneas. De 32 pacientes, a dos les tuvieron que recentrar el implante a los seis meses; un KAMRA fue explanta- do por cambio refractivo insatisfacto- rio hacia la hipermetropía; un paciente tuvo un crecimiento epitelial infiltrante al comienzo del período posoperatorio.5

Vale señalar que los pacientes del estudio recibieron los implantes de 2006 a 2007, por lo que los KAMRA eran de una versión anterior, con espesura de 10 μm y menos orifi- cios en el grabado, lo que permitía que entrara más luz dis- persa en la retina.

El Dr. John A. Vukich, profesor adjunto de Clínica Oftalmológica de la School of Medicine de la Universidad de Wisconsin, en Madison, y médico en el Davis Duehr Dean Eye Care en Madison –y la motivación del Dr. Machat para hacerse el implante– dice que la mayoría de sus pacientes de implantes se presentan como candi- datos para LASIK. “La mayoría de nuestros pacientes con implantes son personas que tienen interés en hacerse un LASIK, y eso crea una opción de valor agregado”, expli- ca. “Los pacientes que buscan un LASIK en el rango de la presbicia, en general, son altos miopes (−4, −5, −6 D) o son hipermétropes. Ellos saben que si son hipermétropes tie- nen que usar gafas y lentes de contacto al mismo tiempo para poder leer; o que si son miopes con valores superio- res a −4 D, no pueden sacarse las gafas y leer bien. Todos ellos entienden los inconvenientes que conlleva la pres- bicia y entienden, además, que tener una mayor profun- didad de foco y no tener que usar gafas para leer –o por lo menos disminuir, significativamente, la necesidad de usarlas– es un beneficio real para ellos”, dice el Dr. Vukich, quien ofrece el implante KAMRA a sus pacientes.

Lograr que funcione

El Dr. Hovanesian advierte que la refracción preopera- toria del paciente es importante al colocar un implante. “Por lo general prefiero el KAMRA para pacientes ligera- mente miopes”, observa. “Como se sabe, el paciente ideal para el KAMRA tiene cerca de −0,75 D; para el Raindrop, era como +0,75 D.

“Otro aspecto que debemos tomar en cuenta es que existe una pequeña preocupación cosmética con KAMRA, espe- cialmente en las personas con ojos claros, porque pue- de ser visible al paciente”, continua el Dr. Hovanesian. “Hasta ahora no he tenido a nadie que lo haya recibido y no haya quedado contento con el implante, indepen- dientemente del color de sus ojos, pero creo que es un as- pecto que debemos abordar con los pacientes”. De los 44 KAMRA que se explantaron en el estudio fundamental de cohortes de la FDA, dos fueron por motivos cosméticos.3

Al combinar implantes con LASIK, el Dr. Hovanesian se- ñala que es importante ajustar el valor refractivo que se desea. “En aquellos con mayor miopía es mejor corregir para menos el ojo no dominante con la intención de im- plantar posteriormente un KAMRA”, explica.

El Dr. Hovanesian espera que la FDA apruebe el Flexivue Microlens (Presbia Coöperatief U.A.; Irvine, California), un implante refractivo de 3 mm de diámetro, hecho de copolímero transparente que blo- quea la radiación ultravioleta. La zona cen- tral presenta un poder refractivo igual a cero y un orificio de 0,15 mm [de diámetro]. La zona periférica viene con poderes adiciona- les que varían de +1,25 a +3,5 D en incre- mentos de 0,25 D. La espesura de Microlens varía de 15 a 20 μm, según el poder adicio- nal. “Continúa siendo objeto de investi- gación en los estudios clínicos de la FDA. Hasta el momento, los datos lucen buenos, y debe ser promisorio como otro integran- te importante en este mercado”, comenta. El estudio clínico de fase III, multicéntrico, dará seguimiento a unos 412 participantes entre 45 y 60 años de edad con implantes de Microlens. Se espera que el estudio fina- lice a principios de 2019 (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02110472).

En un estudio con 47 participantes emétro- pes con presbicia e implantes de Microlens, introducidos en bolsa corneal de 280 μm de profundidad, creada con láser de femto- segundo, no hubo complicaciones durante el período de seguimiento de 12 meses, y 75 % de los participantes consiguieron una agudeza visual de cerca sin corrección igual a 20/32 o mejor en el ojo operado. La media de la agudeza visual de lejos sin corrección de los ojos operados disminuyó de 20/20, previo a la cirugía, a 20/50 (p<0,001), mien- tras que la media de la AVSC de lejos no su- frió cambios significativos (p=0,516).6

“Yo he implantado Microlens en Canadá”, comenta el Dr. Machat. Señala que los pa- cientes podrían comenzar con un determi- nado poder de lente Flexivue y después lo sustituirá con otro de más poder para com- pensar la evolución de la presbicia, pero también aclara que los pacientes que reci- ben los implantes normalmente no lo ha- cen. “En nuestra limitada experiencia, descubrimos que los pacientes no quieren hacerse un implante y después volver dos o tres años después y hacerse otro. Del punto de vista de la realidad del paciente, la ma- yoría de la gente se pondría un Microlens de +2,25 D y ya está. Los pacientes estaban

perdiendo más agudeza visual para lejos de lo que había- mos previsto, pero podían leer bien”, resalta.

Implante para toda la vida

“Estoy muy entusiasmado con los implantes intracor- neales porque los considero como un procedimiento definitivo para los pacientes. Con el KAMRA esta- mos alterando la córnea para permitir profundidad de foco, y ese cambio de forma es para toda la vida del paciente, aún después de una cirugía de cataratas”, agrega el Dr. Hovanesian. “De hecho, hemos realiza- do cirugía de cataratas en pacientes que ya tenían im- plante de KAMRA como parte de un estudio clínico de la FDA antes de su aprobación, y esos pacientes tuvie- ron muy buenos resultados.”

El Dr. Machat coincide que los implantes intracorneales pueden durar para toda la vida sin ofrecer complicacio- nes en futuras intervenciones oftálmicas. “Los implan- tes KAMRA y Raindrop continúan funcionando hasta que sobrevenga una catarata”, comenta. “No voy a to- car mi implante intracorneal cuando tenga opacidades lenticulares. Simplemente, me pondré una LIO mono- focal y espero quedarme con −1 D para leer. No tendré que ponerme un lente multifocal en el ojo izquierdo. No tendré que sacarlo. No tendré que hacer nada”, afir- ma. El Dr. Machat realiza un LASIK y coloca los implan- tes en el mismo día o subdivide el procedimiento, según las indicaciones clínicas. “El LASIK dura unos seis minu- tos; el implante de KAMRA, después de adquirir expe- riencia, también dura unos seis minutos”, explica. “Pero si alguien tiene una prescripción alta o compleja, o si tiene muchos problemas de ojo seco previo a la opera- ción, entonces subdivido el procedimiento porque quie- ro estar seguro de haber alcanzado la refracción deseada. Digamos que son +3 D y deseo −1 D, lo que sería cerca del máximo que haría en una córnea que es plana y no es seca. O digamos que son −8 D. Prefiero esperar y estar seguro de que no evolucionen. En esos casos, realizo una LASIK, espero un mes, los someto a una refracción para estar seguro de que obtuve la refracción deseada y en se- guida introduzco el implante. Pero si no hay motivo clí- nico que lo justifique, realizo todo en un mismo día.

“Realizo LASIK en casi 80 % de mis implantes intracor- neales”, continúa el Dr. Machat. “Por lo tanto, he aumen- tado mi experiencia con LASIK. Es común que tengamos pacientes con presbicia a temprana edad y en esos casos los dejamos con una corrección un poco menor. Esa me- dida retardará por unos cinco años la necesidad de usar lentes para leer y volverán luego que necesiten un im- plante intracorneal. De repente, aquel implante asume un valor de −0,75 D y les permite un rango de adaptación de 3 D, entonces se quedan encantados.

Lo hemos realizado en pacientes pseudofáquicos, en pacientes post-LASIK y post-PRK, y en córneas sin tratamiento previo. Para nosotros funcionó muy bien.”

“Respecto a ser un tratamiento de por vida, sabe- mos por experiencia que efectivamente podemos realizar una cirugía de cataratas en ojos que tienen esos implantes. La verdad es que no estorban el pro- cedimiento”, coincide el Dr. Vukich, quien también afirma que la mayoría de sus pacientes con KAMRA tiene que llegar a cero o entre −0,5 y − 0,75 D de co- rrección esférica en el ojo no dominante para prepa- rarlo para el implante.

El KAMRA obstruye la visión de una pequeña por- ción de la retina. El informe sinóptico de la FDA acerca del KAMRA alerta sobre las precauciones adi- cionales que se deben tener durante la aplicación de tratamientos médicos con láser en ciertas afecciones oculares o, inclusive, la necesidad de retirar el im- plante.3 “Al comienzo, los cirujanos de retina pensa- ron que los implantes podrían obstruir parcialmente el campo de visión, pero al final ese no era el caso”, dice el Dr. Vukich. “Uno puede ver sin mayores pro- blemas en su presencia.”

El Dr. Hovanesian tampoco cree que los implantes re- presenten mucho problema respecto de la visibilidad en el supuesto caso de tener que hacer una evaluación y un tratamiento de retina más adelante. “Algunos es- pecialistas en retina están preocupados con ese aspec- to del KAMRA, pero si tenemos una pupila con buena dilatación, no hay problema de poder ver a su alrede- dor”, comenta. “Es como ver alrededor de una peque- ña cicatriz corneal: uno puede ver a su alrededor si la córnea es transparente fuera de la zona del implante.”

Los desafíos de los implantes

Algunos cirujanos creen que la lenta aceptación de los implantes intracorneales que se observa entre sus colegas puede ser explicada simplemente por la no- vedad relativa que traen al entorno refractivo.

“El desafío de los implantes se refiere a la falta de co- nocimiento por parte de la sociedad en general”, de- clara el Dr. Hovanesian. “Cuando comenzamos a realizar LASIK años atrás, lo percibieron como un nuevo procedimiento de vanguardia y que quizá in- volucrase algún riesgo. La gente quiere saber más so- bre seguridad y quiere saber más sobre la estabilidad de los resultados a largo plazo. En la actualidad, 20 años después, todo el mundo tiene amigos que se

hicieron un LASIK y que aportan comentarios po- sitivos sobre el procedimiento. Los implantes son hoy como el LASIK era hace 20 años. Tenemos que ayudar a los pacientes a comprender lo que son, cómo funcionan y cuáles son sus beneficios.”

“No es muy diferente de como era al comienzo con LASIK”, concuerda el Dr. Vukich. “Fue sola- mente después de unos años que los pacientes en- tendieron y conocieron a alguien que se la había hecho”, dice. “Es verdad que no vemos una canti- dad enorme en este momento, pero está cobran- do impulso de manera discreta y constante.”

El Dr. Machat presenta al implante intracorneal por sí solo como una mejoría respecto al LASIK. “Lo presentamos a los pacientes como una mejo- ría”, agrega. “Si te haces un LASIK, consigues vi- sión para lejos, pero tendrás que usar gafas. Los pacientes quieren saber si tienen otras opciones. A nosotros nos gusta los implantes intracorneales porque los pacientes mantienen su visión bino- cular para lejos. Si alguien tiene −1 D de monovi- sión, esa monovisión solo dura un cierto tiempo, mientras que un implante dura por décadas. Resiste a la evolución de la presbicia.

El Raindrop era un implante no refractivo hecho de hidrogel transparente. Su índice refractivo era próximo al de la córnea.

“La voz se ha corrido de una manera impresio- nante”, continúa el Dr. Machat.

“Si pensamos en los miopes, uno de cada cuatro de sus amigos tienen miopía; cuando pensamos en aquellos con presbicia, 100 % de sus amigos la padecen. El hecho de contar con soluciones para la presbicia que van más allá de los LIO es parte vital de cualquier clínica de refractiva.

El Dr. Hovanesian dice que su personal y los co- directores optometristas contribuyen para que se corra la voz sobre los implantes intracorneales. “En nuestra clínica tenemos personas que lo ha- cen muy bien, juntamente con algunos médicos de afuera. Así como sucedía con LASIK, los codi- rectores médicos tienen que involucrarse un poco en el modo de dar instrucción”, declara.

“Capaciten al personal”, urge el Dr. Machat. “Inclúyanlos. Hagan hincapié en que ellos en- tiendan, porque este es un tratamiento nuevo, pero altamente eficaz. Además, dispongan de un asesor de pacientes que tenga la edad adecuada.

Nosotros contratamos asesores de pa- cientes que tienen alrededor de 50 años porque su finalidad no es ha- blar con alguien que tenga 24 años de edad. Su finalidad es hablar con alguien con quien pueda establecer una verdadera conexión con ellos y que entienda sobre presbicia. Yo le hice un LASIK a una asesora de pa- cientes de mi personal porque ella te- nía un grado moderadamente alto de miopía, y le implanté un KAMRA. Después de su intervención, ella pudo y supo hablar acerca del implante con nuestros pacientes.”

Además de instruir a los pacientes so- bre los beneficios de los implantes in- tracorneales, un aspecto clave es fijar sus expectativas. “Ustedes tienen que decirle a los pacientes de antemano que la visión mejora, pero que la me- joría puede demorar algunas semanas y a veces hasta más antes de surtir ple- no efecto”, recalca el Dr. Vukich. “Yo simplemente les digo a los pacientes que va a demorar un poco, de manera que si no surte pleno efecto, lo preve- mos. Y también que demora un poco hasta que las cosas se normalicen, para que la superficie ocular alcance su punto óptimo y para que la cicatri- zación tenga lugar”, explica. “Los pa- cientes tienen que saber qué esperar.”

Ajuste del período de seguimiento

“Evidentemente hay un período de atención posoperatoria que se hace necesario con los implantes”, conti- núa el Dr. Vukich. “Estos pacientes reciben tratamiento con esteroides, normalmente hasta por un mes o más después del procedimiento, siguiendo un cronograma de reducción gradual de las dosis. Normalmente los vemos al día, a la semana y al mes después del procedimiento, pero, por supues- to, las ajustaríamos según el caso.”

El Dr. Hovanesian señala que uno debe capacitar al personal para ofre- cer más respaldo posoperatorio a los pacientes sometidos a cirugías de implantes que el que se brinda a los

pacientes con LASIK. “Se necesita un poco de tiempo para la cicatrización. Se necesita un poco más de atención de segui- miento”, observa. Agrega que a algunos pacientes con im- plantes quizá tengamos que hacerles recordar cómo era su visión antes de la cirugía para que puedan apreciar su mejoría después de ella. “Algunos pacientes reciben un implante y seis meses después se olvidan de cómo era su visión antes de la ci- rugía. Algo que realmente aprendimos a hacer a partir del es- tudio de la FDA –y que lo recomiendo a todos los cirujanos– es tomar una pequeña tarjeta de lectura de 22 x 28 cm y pedirles a los pacientes que lean las letras más pequeñas que puedan. En seguida, pedirles que la firmen y guardarlas junto a sus his- torias clínicas. Más adelante, si empiezan a dudar acerca del efecto del implante, saquen las tarjetas y muéstrenlas. Ellos siempre pueden leer mucho mejor después del procedimiento que antes y, a veces, se sorprenden con la diferencia que hace el implante. Ellos terminan olvidándose de lo mala que era la visión para leer. A veces tenemos que recordarles a los pacien- tes lo que hemos hecho por ellos.”

Por su doble experiencia con KAMRA, como paciente y como cirujano, el Dr. Machat cuenta con el conocimiento necesario para responder a las inquietudes de los pacientes sobre la di- ficultad potencial de la visión de cerca en condiciones mesó- picas. “Todos los que padecen presbicia tienen dificultad en la oscuridad”, advierte, “pero eso no quiere decir que el im- plante deja la visión más oscura y que de repente haya nece- sidad de encender la luz cuando antes no era así. Además, la retina también se adapta. Es muy interesante.” El Dr. Machat dice que él mismo tuvo la experiencia de tal adaptación, en la que su visión en condiciones de poca luz mejoraba pro- gresivamente durante los meses que se sucedieron a la ciru- gía. El Dr. Machat comenta que su directora clínica, la Dra. Sondra Blac, OD, le dijo que había pasado por algo similar después de someterse al procedimiento con KAMRA. “Ella se dio cuenta de que su visión en condiciones de poca luz iba mejorando a lo largo del año. Cuando hablamos con cientí- ficos, como Jay Pepose, dicen que es exactamente eso lo que sucede. Yo lo viví. Me sorprendió y no lo entendía, pero es verdad”, confiesa.

Si bien es cierto que los implantes intracorneales puedan apor- tar beneficios, también es cierto que el procedimiento plan- tea riesgos inherentes a la introducción de un cuerpo extraño en el ojo. “No existen cirugías sin complicaciones. Siempre que hacemos algo existe la posibilidad de que suceda algo in- esperado o inconveniente”, señala el Dr. Vukich respecto de su experiencia con KAMRA. “Algo que hemos observado es el implante epitelial: en el momento en que colocamos el im- plante, se introduce un nido de células epiteliales con el im- plante. Creemos que eso sucede en menos de una fracción del 1 % de los pacientes, y es algo que se soluciona fácilmente la- vando las células epiteliales. También tuvimos el caso de un pacienteenqueelimplantehabíaquedadoligeramenteirre- gular debido a un micropliegue. Ese caso fue al comienzo de

mi experiencia, por lo que había una curva de aprendizaje respecto de cómo colocar el implante rápidamente, sin causar traumas y en la zona que uno busca, pero la cirugía de implantes co- rresponde perfectamente al conjunto de habilidades de cualquier cirujano de segmento anterior.”

Una posible ventaja del implante intra- corneal es el de ser estrictamente aditivo y removible. “Las operaciones reversi- bles no existen, pero evidentemente el implante es removible. Entonces, sa- ber que es posible restaurar la estructura original –excepto la incisión que hici- mos– al extraer el implante, tranquili- za a las personas”, explica el Dr. Vukich, quien reporta que él ya hizo una ex- plantación de KAMRA. A pesar de que los pacientes cuya refracción fue ajusta- da para anisometropía –en antelación a la colocación del implante– perma- necen así, aunque posteriormente se extraiga el implante, el Dr. Vukich afir- ma que eso no ha sido motivo de pro- blemas a lo largo de su experiencia con KAMRA. “Si acaso tuviéramos que ex- traer un implante, existe la oportuni- dad de mejoría de los pacientes a un estado de emetropía y les diremos que podemos hacerlo, pero nadie nos lo ha pedido hasta ahora”, explica y con- tinúa diciendo que a los pacientes les agrada el componente de cerca genera- do por LASIK en el ojo no dominante, a pesar de la leve pérdida de agudeza vi- sual para lejos.

Verificación de la tecnología disponible

El Dr. Machat señala que para po- der ofrecer implantes intracorneales es fundamental disponer de los ins- trumentos correctos. “Es vital que la clínica cuente con un láser de femto- segundo de excelente calidad con un firme patrón de Raster. Esa era una de las ventajas de usar Randrop: lo único que se necesitaba era hacer un colga- jo de un tercio de la espesura central de la córnea, por lo que no hacía falta ningún software para la confección de bolsas”, explica.

El Dr. Vukich reconoce que la tec- nología necesaria para operar implantes intracorneanos es pro- hibitiva para los cirujanos que ac- tualmente no ofrezcan LASIK, pero señala que tal inversión es mínima para aquellos que sí ya la ofrecen. “Para el cirujano que ya está reali- zando LASIK, no hay casi ningún costo inicial”, informa.

Por su vez, el Dr. Machat dice que adquirió el equipo AcuTarget HD, precursor del HD Analyzer (Visiometrics; Costa Mesa, California), cuando comenzó a ofre- cer el implante KAMRA. El costoso dispositivo es algo que no puede fal- tar en el arsenal quirúrgico de los ci- rujanos que implantan KAMRA, un factor que quizá haya desalentado a algunos a adoptar dicho implante. Asimismo, el Dr. Machat sospecha que lo que llevó a algunos ciruja- nos a no adoptar el uso de implantes fue el nombre que llevaba el sistema en aquella época: AcuTarget, que los llevó a creer equivocadamente que solo se empleaba para el centrado de implantes. “Ellos no se dan cuenta de que para el KAMRA lo utilizo so- lamente el 5 % de las veces y que los 95 % restantes, lo empleo para cam- bios de lentes refractivas, ojo seco y otros procedimientos”, añade.

El Dr. Vukich dice también que el HD Analyzer es de gran ayuda para operar con implantes, pero que su uso no se limita a esa especia- lidad. “Creo que en el entorno de intervenciones con implantes su importancia es de mención, pero sinceramente, lo utilizamos mucho más que solo para colocar implan- tes”, concluye.

El Dr. Hovanesian es exconsultor de ReVision Optics y consultor de AcuFocus. El Dr. Machat forma par- te de la comisión consultiva médi- ca de AcuFocus y es consultor de Viseometrics. El Dr. Vukich es consul- tor de AcuFocus, exinvestigador y ex integrante del equipo normativo de la FDA.

 

Referencias

  1. Holden BA, Fricke JR, Ho SM, et al. Global vision impairment due to uncorrected presbyopia. Arch Ophthalmol 2008;126:1731-39.
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  4. Food and Drug Administration. FDA sum-
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  5. Dexl AK, Jell G, Strohmaier C, et al. Long-term outcomes after monocular corneal inlay implan- tation for the surgical compensation of presbyo- pia. J Cataract Refract Surg 2015;41:3:566–75.
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