Una nueva comprensión de la estructura del vítreo


(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización del grupo de revistas Review de Jobson Publishing).


Por: Michael Engelbert, MD, PhD, Nueva York


La anatomía del vítreo ha permaneci- do enigmática hasta hace poco tiempo. Una comprensión más completa de la estructura vítrea se ha visto limitada por la dificultad para visualizar diferencias sutiles entre varios espacios llenos de lí- quido y el vítreo “formado”, que tam- bién consiste en más de 99% de agua.

La visión de los pioneros

Dos pioneros de la anatomía del vítreo, Jan Worst y Shoji Kishi, utilizaron mé- todos complementarios para explorar los espacios del vítreo, el primero, inyec- tando tinta en los espacios líquidos,1 el segundo, mediante la tinción con fluo- resceína, del vítreo formado.2 Sus resul- tados fueron también complementarios con que, entre otras diferencias, el Prof. Worst declarara que “la bursa premacu- lar” era un espacio líquido que recubre la mácula y conecta a un sistema retro- ciliar de otros espacios llenos de líquido que denominó “cisternas”,1,3 mientras que el Prof. Kishi afirmó que “la bolsa ví- trea posterior precortical”, posiblemente el mismo espacio, estaba confinado y te- nía forma de barco.2 El Prof. Kishi aceptó conexiones con otros espacios líquidos, solo más tarde en su vida, en el contex- to de la degeneración del vítreo. Él y su equipo pasaron a utilizar técnicas de ima- gen digital in vivo, es decir, tomografía de coherencia óptica, para determinar más este espacio y sostuvo que era un espacio confinado, aunque se percataron de pe- queños canales de conexión al canal de Cloquet en algunos casos.4

Hemos utilizado OCT5 de dominio es- pectral y OCT6 con barrido de fuen- te, para dilucidar la anatomía del vítreo posterior y resolver esta controversia que tiene décadas de antigüedad. La to- mografía de coherencia óptica SS-OCT

con un Atlantis DRI-OCT (Topcon) nos permitió componer mapas de 18 x 18 mm, del vítreo posterior, que cubren un área aproximadamente circular, que ro- dea la fijación, alcanzando hasta apro- ximadamente la mitad del círculo. Esta cobertura superó el alcance de los estu- dios previos, y demostró que la bursa se extendía superiormente, más allá del al- cance de nuestro instrumento (ver figu- ra 1). Esto descarta la idea de un espacio confinado en forma de barco, y sugiere que la bursa puede efectivamente conec- tarse a más espacios anteriores, tal como fue propuesto originalmente por el Prof. Worst. Sin embargo, cuando examina- mos las posibles conexiones de la bur- sa a otros espacios, descubrimos que se fusiona superiormente con el canal de Cloquet a una distancia variable del ner- vio óptico. Es de notarse que esto fue descubierto universalmente y también en ojos jóvenes sin degeneración vítrea detectable. Esto es muy diferente de la propuesta de un pequeño canal de co- nexión entre los dos espacios (Kishi) y una propuesta conexión de la bursa a un círculo retrociliar de cisternas (Worst) y modifica nuestra visión de estos espa- cios, de manera fundamental: uno pue- de imaginar estos espacios como un guante, con la parte del pulgar al princi- pio del canal de Cloquet sobre el nervio óptico, la parte del dedo sobre la mácu- la, la muñeca y el brazo, encaminándose hacia la parte frontal del ojo, terminan- do detrás del cristalino, en el espacio de Erggelet (ver figura 2).

La forma general de la bursa, parece ser bastante consistente desde el inicio en la vida, pero hay diferencias significati- vasentamaño(verfiguras3AyB).Estas posiblemente se relacionan con el error refractivo, según el Prof. Kishi, pero no

hemos podido con rmarlo en nuestra muestra. Sin embar- go, observamos una “bursa premacular gigante” en un padre y un hijo con la enfermedad de Stickler y alta longitud axial (ver gura 3C).7

También hemos observado que los planos de sura en el vítreo más central, aparecen en el contexto de la degeneración del ví- treo con la edad.6 Como el Prof. Kishi había observado en ojos de cadáver, estos planos eventualmente pueden conectarse a la bursa premacular y canal de Cloquet.

Mientras se examinaban las exploraciones del vítreo obtenidas con SS-OCT, nos sentimos impresionados por algunos otros es- pacios hiporre ectivos delgados en el vítreo, superponiéndose a vasos sanguíneos de primer y segundo orden, en personas jóve- nes sin degeneración vítrea.8 Esto probablemente corresponde a las suras prevasculares del vítreo observadas por Georg Eisner en ojos de cadáver con una lámpara de hendidura modi cada.9 En los ojos con un grado creciente de sinéresis, estos espacios pa- recen ampliarse. En algunos ojos encontramos grandes espacios, redondeados, que probablemente corresponden con el círculo de cisternas que rodea la bursa premacular que el Prof. Worst mos- tró con inyecciones de tinta en ojos de cadáver y que pueden ser observados durante la cirugía del vítreo, empleando la tin- ción con triamcinolona.10 Curiosamente, las suras prevascula- res del vítreo estuvieron ausentes en esos ojos durante nuestro examen con SS-OCT. Hipotetizamos que las suras prevasculares

del vítreo que estaban uniformemente presentes en los ojos jóvenes sin degene- ración vítrea, se agrandan con el tiempo y son precursoras de las cisternas encon- tradas en los ojos de cadáver de perso- nas mayores con degeneración vítrea más avanzada (ver gura 4).

Utilidad clínica

El reconocimiento de la anatomía nor- mal del vítreo y sus característicos cam- bios por el envejecimiento es útil en el entorno clínico. El reconocimiento de los espacios líquidos, tales como la bur- sa premacular o suras del vítreo y cis- ternas, puede ayudar a diferenciar si el vítreo está todavía completamente co- nectado, o se ha separado completamen- te, en los casos en que el ultrasonido es equívoco. En el anteriormente mencio- nado caso de la enfermedad de Stickler, el examen casual de las exploraciones del vítreo, había sugerido una precoz separación vítrea parcial sobre la má- cula temporal, pero la identi cación de varias cisternas se constituyó como

evidencia de que la pared bursal simple- mente imitaba la hialoides posterior.

En pacientes con alteraciones visuales per- sistentes después de “vitrectomía para ob- jetos flotantes”, la representación digital del vítreo por SS-OCT puede ayudar a iden- tificar el vítreo cortical residual que de otra forma sería invisible en el examen clíni- co.11 Estos restos corticales probablemente se vuelven sintomáticos cuando se separan más allá de la separación del vítreo poste- rior, inducida quirúrgicamente y entran en la línea de visión o ejerciendo tracción y fotopsias a medida que la separación pos- terior del vítreo progresa postoperatoria- mente. Determinar inequívocamente su presencia o ausencia puede ayudar a aseso- rar en caso de repetición de la vitrectomía con la propagación adicional del despren- dimiento posterior del vítreo y raspado de la superficie de la retina.

A los distintos espacios líquidos se les han atribuido funciones importantes en una variedad de diferentes enfermeda- des, incluyendo la formación de aguje- ro macular y membrana epirretiniana,12

pero nuestro conocimiento de la pato- genia de estas enfermedades ha despla- zado el foco hacia el desprendimiento posterior de vítreo anormal y remanen- tes corticales del vítreo en un fenóme- no llamado vitreosquisis.

Sin embargo, pueden desempeñar un papel importante en la patogenia de la retinopatía diabética proliferati- va. Tanto el Prof. Worst, como el Prof. Kishi, especularon que la configuración “mandíbula de lobo” de la prolifera- ción fibrovascular en retinopatía diabé- tica proliferativa avanzada, puede ser el resultado de la proliferación de neo- vaosos a lo largo de la pared bursal.12, 13 También lanzaron la hipótesis de que las hemorragias en forma de barco, vis- tas en la retinopatía diabética prolifera- tiva provenian de sangrado en la bursa premacular. Dado que la retinopatía dia- bética proliferativa puede ocurrir tanto en individuos jóvenes como viejos, de- pendiendo del inicio de la diabetes, es probable que los neovasos crezcan a lo largo de diferentes estructuras, depen- diendo del grado de separación vítrea y la presencia o ausencia de vitreosquisis. Uno puede imaginar el crecimiento por debajo de la hialoides, así como la pene- tración de esta última y la proliferación

a lo largo de las paredes de la bursa, ca- nal de Cloquet, fisuras vítreas prevascu- lares y cisternas, así como a lo largo de planos de vitreosquisis. Asimismo, las hemorragias pueden ocurrir en cual- quiera de estos espacios. La tomografía de coherencia óptica preoperatoria es es- pecialmente útil en estos casos, ya que se puede crear un mapa virtual de los dife- rentes planos y puntos de partida poten- cialmente favorables, así como formarse una idea de qué áreas pueden prestar- se a la exfoliación versus segmentación.

En resumen, la representación digi- tal del vítreo con SS-OCT ha mejorado nuestra comprensión, tanto de la ana- tomía normal del vítreo y sus cambios durante el envejecimiento, así como de sus condiciones patológicas, con con- secuencias potencialmente importantes para el tratamiento quirúrgico. RO

 

Referencias

  1. Worst JGF. The bursa intravitrealis prema- cularis: New developments in ophthalmo- logy. Doc Ophth Proc ser 1976:275-9.
  2. Kishi S, Shimizu K. Posterior precorti- cal vitreous pocket. Arch Ophthalmol 1990;108:979-82
  3. Worst JGF, Los LI. Cisternal anatomy of the vitreous. Amsterdam – New York: Kugler Publications 1995:24
  4. Itakura H, Kishi S, Li D, Akyama H. Observation of posterior vitreous poc- ket using swept-source optical coheren- ce tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54:3102-7.
  5. Pang CE, Freund KB, Engelbert M. Enhanced vitreous imaging technique with spectral-domain optical coherence to- mography for evaluation of posterior vi- treous detachment. JAMA Ophthalmol 2014;132(9):1148-50.
  6. Schaal K, Pang C, Pozzoni AC, Engelbert M. The premacular bursa’s shape revealed by swept-source optical coherence tomogra- phy. Ophthalmology 2014;121:1020-8.
  7. Chen KC, Jung JJ, Engelbert M. Giant pre- macular bursa: A novel finding of the pos- terior vitreous in two patients with Stickler syndrome type 1 revealed by swept-sour- ce optical coherence tomography. Graefe’s Arch Clin Exp Ophtahlmol 2015 Aug 6 [Epub ahead of print]
  8. Pang CE, Schaal KB, Engelbert M. Association of prevascular vitreous fissures and cisterns with vitreous degeneration as assessed by swept source optical coherence tomography. Retina 2015;35:1875-82.
  9. Eisner G. Clinical anatomy of the vitreous. In: Duane TD, Jaeger

EA. Biomedical Foundations of Ophthalmology. vol.1, ch.16. Philadelphia : J.B. Lippincott Co., 1990.

  1. Fine HF, Spaide RF. Visualization of the pos- terior precortical vitreous pocket in vivo with triamcinolone. Arch Ophthalmol 2006;124:1663.
  2. Chen KC, Jung JJ, Engelbert M. Swept sour- ce optical coherence tomography of the posterior vitreous after pars plana vitrec- tomy. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 22015 Apr 24 [Epub ahead of print]
  3. Kishi S. Diagnostic pearls in the ma- nagement of vitreomacular disor- ders. Sem Ophthalmol 1998;13:2-9. 13. Worst J. Extracapsular surgery in lens implantation (Binkhorst lecture). Part iv. Some anatomical and pathophysiological implications. J Am Intraocul Implant Soc 1978;4:7-14.

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