Manejo del edema macular diabético durante el embarazo


(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización del grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Los esteroides intravítreos pueden ser considerados en los casos resistentes al control del nivel de glucosa en la sangre y al láser.


Por Zuhair H. Peracha, MD, y Philip J. Rosenfeld, MD, PhD


 

Las mujeres embarazadas con diabetes corren un alto riesgo de desarrollo y avance de la retinopa- tía, tal como lo han informado varios estudios, más notablemente el Ensayo de Control de Diabetes y Complicaciones (DCCT) y el estudio de Diabetes al Inicio del Embarazo (DIEP).1-5 Un estudio danés en- contró que el 16% de las mujeres con diabetes tipo I padecían de edema macular en su primer examen, al inicio del embarazo, y el 10% desarrolló edema ma- cular a medida que el embarazo avanzaba.4

Entonces, ¿cuáles son las opciones de tratamiento para estas pacientes con edema macular diabético (DME)? Durante los últimos 30 años, el tratamien- to recomendado para el edema macular diabético durante el embarazo se ha mantenido prácticamen- te sin cambios, a pesar de los grandes avances en el tratamiento del DME. Además de la opción del láser estándar, las nuevas opciones de tratamiento inclu- yen láser de subumbral, como el MicroPulse (Iridex) o láseres Endpoint Management (Topcon Medical Systems), corticoesteroides intravítreos e incluso te- rapias con inhibidores intravítreos del factor de creci- miento endotelial vascular (VEGF).

Observación y láser

Si una paciente embarazada presenta inicialmente edema macular diabético de leve a moderado, enton- ces es razonable recomendar una observación es- trecha, con énfasis en el control de la glucosa en la sangre. En un informe del Hospital Universitario de Copenhague, 5 dos pacientes diabéticas al inicio de su embarazo presentaron edema macular entre 500 y 1,500 μm de la fóvea. Con un buen control de la glu- cosa en la sangre, ambas mejoraron y no requirieron mayor intervención.

Aunque la observación es una opción ra- zonable, es importante supervisar a estas pacientes más estrechamente de lo que se haría con un adulto normal, ya que el embarazo puede acelerar la gravedad de la retinopatía y del edema.

Si el edema macular diabético no mejora después de un período de observación, la primera opción de tratamiento debería ser el láser. Tal como se informó en el Estudio del Tratamiento Precoz de la Retinopatía Diabética (ETDRS), el láser en rejilla o el láser focal para el edema macular clínica- mente signi cativo son e caces en la pre- vención de la futura pérdida de visión.6,7 En otro estudio de Copenhague4, dos pa- cientes embarazadas con diabetes tipo I y edema macular, recibieron láser focal y no requirieron tratamiento adicional durante el tiempo de su embarazo.

Cuando la participación foveal exclu- ye la utilización segura del láser con- vencional, el MicroPulse de subumbral o el Endpoint Management podrían ser considerados. Investigadores de la Universidad de Génova, en Italia,8 de- mostraron una mejora signi cativa a corto plazo del edema macular diabéti- co y de la visión después del tratamiento con el láser MicroPulse.

No obstante, no todos los pacientes con edema macular son buenos candidatos para el láser. En un caso clínico presen- tado por la Doctora Elisabet Agardh, en Suecia, una mujer embarazada con dia- betes tipo I desarrolló edema macular bilateral y retinopatía diabética no pro- liferativa de alto riesgo (NPDR) en la se- mana 19 de gestación.9 A medida que el embarazo avanzaba, el edema macular persistente involucró la fóvea y la Dra. Agardh determinó que era demasiado extensa para el láser convencional. En su lugar, observó a la paciente.

En última instancia, la paciente reci- bió terapia macular con láser en rejilla

en el ojo derecho, durante el período de postparto y observación del ojo iz- quierdo. Las agudezas visuales nales fueron 20/40 y 20/50 en el ojo derecho e izquierdo, respectivamente, en com- paración con el 20/20 de referencia en ambos ojos ¿Qué otras opciones estaban disponibles, incluso si esta paciente ha- bía sido resistente a la terapia conven- cional con láser durante el embarazo?

Cuando el láser no funciona

Para el edema macular diabético resis- tente al láser, los esteroides intravítreos son considerados como una opción más segura durante el embarazo. La Red de Investigación Clínica de Retinopatía Diabética (DRCR.net), que descubrió que el láser era superior a la triamcino- lona intravítrea para el tratamiento de la DME a tres años, de hecho, descubrió que los esteroides son más e caces que el láser después de cuatro meses en tér- minos de agudeza visual y engrosamien- to retiniano.10,11

Aunque los resultados a largo plazo son generalmente el enfoque primario de cualquier tratamiento, en el embarazo, que se extiende por un período limitado de tiempo, los resultados a corto plazo son igualmente, e incluso, más importantes.

Un caso clínico, en 2011, describe a una mujer de 23 años con diabetes tipo I que recibió inyecciones de 0,05 ml de ace- tónido de triamcinolona.12 Presentaba retinopatía diabética no proliferativa (NPDR) y fóvea bilateral que involucra- ba edema macular diabético, con espe- sor macular central de 578 μm y 667 μm en los ojos derecho e izquierdo, respec- tivamente y 20/40 de visión en ambos ojos. Después de consultar con el obste- tra, la paciente recibió las inyecciones en cada ojo con una semana de diferencia.

Seis semanas después, las medicio- nes del grosor retiniano fueron 159

μm y 202 μm y las agudezas visuales de Snellen fueron de 20/20 y 20/25 en el ojo derecho e izquierdo, respectiva- mente. La paciente no presentó ningu- na complicación relacionada, como por ejemplo glaucoma o cataratas, y dio a luz un bebé sano.

Cabe señalar, que algunos estudios han asociado el uso de corticosteroides sis- témicos durante el primer trimestre con hendiduras bucales13 y el de corticoste- roides tópicos, con bajo peso al nacer.14 Sin embargo, la absorción sistémica de triamcinolona intravítrea ha demostra- do ser mínima.15

Por otra parte, se ha demostrado que los esteroides intravítreos causan aumento de la presión intraocular y el desarrollo de cataratas.16 Aunque éste es el único caso reportado de triamcinolona intra- vítrea administrada durante el embara- zo, es una opción efectiva que debería ser considerada segura en pacientes con DME refractario.

El papel de la terapia Anti-VEGF

En la práctica médica moderna de la re- tina, ninguna discusión está completa sin la mención de la terapia anti-VEGF (terapia contra el factor de crecimiento vascular endotelial).

En un paciente con edema macular dia- bético que involucra la fóvea, con una contraindicación a los esteroides, la te- rapia contra el factor de crecimiento

vascular endotelial, podría ser considerada. Tal y como demostró el estudio de DRCR.net, compa- rando la terapia anti-VEGF más láser con el láser solo, las terapias anti-VEGF son muy eficaces en el tratamiento del edema macular diabético.17

Aunque no hay informes del uso de anti-VEGF en el embarazo para el edema macular diabético, han ha- bido informes de su uso en el embarazo para otras indicaciones. Hasta la fecha, se ha informado de 21 inyecciones intravítreas de drogas contra el factor de crecimiento vascular endotelial en los ojos de muje- res embarazadas.18 En general, solo 20 pacientes han sido tratadas, y una paciente recibió tratamiento du- rante dos embarazos separados.

Dentro de este grupo, tres embarazos resultaron en muerte fetal durante el primer mes de gestación y uno tuvo un complicado nacimiento a las 29 semanas en el marco de preeclampsia.18 A pesar de que los tres casos de muerte fetal son preocupantes, es importante tener en cuenta que la tasa de aborto espontáneo es de entre 15% y 20%. Como resultado, es difícil saber si la tera- pia anti-VEGF desempeñó un papel importante.19

En relación al nacimiento complicado, en el marco de la preeclampsia, la madre tenía un significativo historial médico que incluía: diabetes, hipertensión y una anterior cesárea emergente por sufrimien- to fetal. Aunque no se ha demostrado que la terapia anti-VEGF no sea segura durante el embarazo, se ne- cesita mucha más investigación antes de que pueda convertirse en una opción de tratamiento de rutina.

Conclusión

Los tratamientos de primera línea para el edema ma- cular diabético en el embarazo son y deben seguir siendo el control de la glucosa en la sangre y el lá- ser. En casos severos de edema macular diabético que sean resistentes a estas estrategias, se pueden consi- derar los esteroides intravítreos. El tratamiento de- bería ofrecerse sólo en el segundo o tercer trimestre y los riesgos de la elevación de la presión intraocular, el desarrollo de cataratas y el riesgo remoto de daño fetal, deben discutirse a fondo con el paciente.

Por último, solo se debe considerar la terapia anti-VEGF como último recurso debido a la falta de datos de se- guridad a largo plazo en el embarazo y preferente- mente dentro del tercer trimestre del embarazo. El cuidado de una madre embarazada y su feto repre- senta una gran responsabilidad y como consecuencia, nosotros como médicos, apropiadamente debemos actuar con gran cautela. Sin embargo, es nuestro deber informar a los pacientes sobre todas las opciones de tratamiento disponibles y permitirles participar plena- mente en el proceso de toma de decisiones. RO

 

Referencias

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