Un plan de tratamiento a largo plazo para la uveítis no infecciosa


El tratamiento exige paciencia y un enfoque diversificado

Segunda parte


(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).


Seguridad y ajuste de dosis

La mayoría de los pacientes en terapia sistémica deben hacerse una prueba CBC y CMP cada dos a cuatro meses. Con respecto a los antime- tabolitos, si un laboratorio devuelve un recuento levemente deprimido de hemoglobina o de glóbulos blancos o levemente elevado de transa- minasas hepáticas, que no cunda el pánico. En primer lugar, repetir el laboratorio para verificar el valor anormal. Si el paciente, por otra parte, está evolucionando bien, la terapia puede continuar. De lo contrario, re- ducir la dosis con un incremento significativo y, posteriormente, repetir los laboratorios tres o cuatro semanas después. Si el paciente tiene otras complicaciones no oculares o los laboratorios anormales persisten, con- sulte con un médico internista o reumatólogo.

Los pacientes propensos a alta presión sanguínea (edad avanzada, ante- cedentes familiares, sobrepeso, altos niveles de estrés o apnea del sueño no tratada) pueden desarrollar algunas elevaciones de la presión sanguí- nea en la ciclosporina o tacrolimus, pero una elevación ligera no excluye el uso de estos medicamentos. Consultar al médico internista del pacien- te. Los factores subyacentes que predisponen a un paciente a la presión sanguínea alta pueden ser abordados y a menudo puede ser prescrita una medicación antihipertensiva. Del mismo modo, si un paciente de ciclos- porina o tacrolimus muestra un pequeño salto en la creatinina sérica, considere la posibilidad de una reducción de dosis incremental con re- evaluación de los valores de laboratorio, de uno a dos meses más tarde.

La terapia inmunomoduladora también puede continuar en el marco de infecciones sistémicas menores. Como medida de precaución, aconse- jar a los pacientes que tienen un umbral bajo, que vean a su médico de atención primaria cuando se sientan enfermos, especialmente cuando los síntomas persistan. Los médicos de atención primaria que saben que un paciente está en inmunosupresión pueden ser más propensos a rece- tar antibióticos de bajo grado, para enfermedades adquiridas en la co- munidad. El ensayo MUST, informó de una baja tasa de infecciones que requieren tratamiento, tanto en los grupos de implantes como en los de terapia sistémica.7 Los investigadores sugirieron que estas infecciones “no estaban asociadas con ninguna consecuencia duradera” y, por lo tanto, eran en general leves.6,7

 

El efecto ahorrador de esteroides

Muchos pacientes de uveítis están bajo prednisolona o necesitan pred- nisolona inicialmente, así que al- gunas sugerencias para el uso de prednisolona guran en el orden. No utilice el Medrol Dosepak (metil- prednisolona, P zer); la duración es demasiado corta. Prescribir la pred- nisolona oral, generalmente de 50 a 60 mg al día en adultos (aproxima- damente 1 mg/kg/día). Idealmente, el paciente debería comenzar una disminución a las cuatro semanas, con una meta de 10 mg diarios o menos en tres meses. Un grupo de expertos elaboró directrices para dis- minuir la prednisolona (Tabla 4).15 Lógicamente, el incremento en la rebaja disminuye con el tiempo.

La prednisolona oral crónica requie- re de una estrecha atención a los azúcares, a la presión arterial y los problemas de densidad ósea. Se re- comiendan suplementos de calcio de 1.000 a 1.500 mg al día y de vita- mina D3 de 800 a 1.000 UI diarias.

• Pasando de 10 mg a cero. La mayoría de los pacientes en la terapia sistémica adecuada van a disminuir hasta la dosis baja de los adolescentes con respec- to a la prednisolona oral, pero a menudo, estos últimos 10 mg de prednisolona pueden pre- sentar un desafío. En pacien- tes difíciles de desenganchar, adoptar una lenta “larga cola” para esa última rebaja de 10 mg. Disminuir en 1 mg de cada uno a dos meses. Gastar un año para llegar a cero, es aceptable en pacientes difíciles. Establecer una tasa de exacerbaciones.

Un ejemplo: si un paciente con mi- cofenolato y ciclosporina, toma 3 mg de prednisolona oral diaria y lue- go tiene un leve avance, volver atrás con la prednisolona hasta 10 mg, su- plementada según sea necesario con

esteroides locales, lograr la quiescencia de nuevo y, a continuación, reanudar la rebaja, unas semanas o me- ses más tarde. Si los agentes sistémicos se quedan en la misma dosis, bajar a 4 o 5 mg al día (justo por encima de la dosis de exacerbación) y, a continuación, dejar al paciente en ese nivel inde nidamente, con el conoci- miento de que una dosis así de baja de prednisolona oral crónica es bastante bien tolerada. No todos los pa- cientes llegarán a cero, pero eso es aceptable.

Alternativamente, en el momento de avance, aumen- tar la dosis del agente economizador de esteroides. Suministrar esta dosis aumentada durante tres a seis meses para que surta efecto antes de intentar volver a sumergirse por debajo de la “dosis de exacerbación” y llegar a cero.

 

Papel de la terapia de combinación

Así como el estudio de SITE demostró (Tabla 2), que la monoterapia funciona bastante bien, pero que del 20 al 40% de los pacientes puede necesitar terapia de combinación, ya sea: por progresión o recurrencia en monoterapia, un deseo de efecto de rebaja de esteroi- des o por severidad de la enfermedad. La terapia com- binada es bien tolerada. La toxicidad es relativamente baja, especialmente en los jóvenes, que tienen más in- tereses en juego.

La combinación tradicional es un antimetabolito (metotrexato, micofenolato o azatioprina) más un in- hibidor de células T (ciclosporina o tacrolimus). Una combinación cada vez más popular es un antimetabo- lito combinado con un agente anti-TNF, usualmente, el adalimumab. Los reumatólogos se sienten bastan- te cómodos con esta combinación y pueden colabo- rar con usted.

La monoterapia a menudo no puede detener enfermeda- des difíciles, como la deserción vascular en la enferme- dad de Behcet o las cicatrices coriorretinianas de VKH, la oftalmía simpática o la coroiditis serpiginosa. La tera- pia de combinación inicial está indicada en estos casos. Si el paciente responde muy bien en el primer año de te- rapia de combinación, un agente puede ser cuidadosa- mente rebajado.

 

Disminución

Si el régimen inmunomodulador ha alcanzado la quiescencia de la enfermedad de dos años o más, se puede considerar una disminución. El primer paso es veri car que el paciente quiere disminuir la terapia. No es sorprendente que los pacientes disfruten de la estabilidad de la quiescencia de la enfermedad y pue- den optar por seguir un régimen más que correr el riesgo de una crisis.

La regla principal es proceder lentamente. Normalmente, en este momento, usted ha seguido al paciente durante varios años y conoce el patrón de en- fermedad del individuo.

En el caso de terapia de combinación, disminuya prime- ro el agente más débil en un régimen de multi-agente, pero cualquier problema de toxicidad tiene precedencia. Disminuya en pequeños incrementos a lo largo de seis a 18 meses. Si no puede lograr una disminución comple- ta, no se vea esto como un fracaso; lograr una menor do- sis general a largo plazo es en sí misma un éxito. No tiene nada de vergonzoso, la reanudación de un régimen pre- viamente exitoso si eso es lo que se necesita para preser- var la visión a largo plazo.

Qué decirle a los pacientes

Los pacientes con frecuencia, luchan con un diagnós- tico de “uveítis”. Después de todo, nadie que conozcan padece de uveítis, y una falta de etiología tras extensos exámenes médicos puede ser frustrante. Mientras el mé- dico debe decirle al paciente que el diagnóstico es uveí- tis, es útil a menudo agregar que, “La uveítis es la artritis reumatoide del ojo, y utilizamos los mismos medica- mentos que los reumatólogos usan en cientos de miles de personas para tratar la artritis”.

También puede decir que “El sistema inmunológico puede ser hiperactivo o autoinmune en cualquier parte del cuerpo, por razones que no entendemos completa- mente, y que la enfermedad ocular autoinmune se lla- ma uveítis.” Estas explicaciones permiten a los pacientes de uveítis relacionarse con el mayor y mejor conocido grupo de pacientes con enfermedades autoinmunes y articulares y a menudo aliviar la ansiedad.

Y, por último, para los médicos, no permita que una fal- ta de etiología retrase la terapia. No dude en iniciar la terapia sistémica en lugar de repetidas inyecciones de es- teroides. Considérese la analogía de un trasplante. A to- dos nos ha preguntado algún paciente ciego, “¿Doctor, hay un trasplante de ojo disponible?” Si un oftalmólo- go desarrollara una técnica de trasplante de ojo, este ci- rujano se ganaría todos los premios en nuestro campo y sería aclamado como un héroe. Nadie pondría en tela de juicio la utilización de fármacos inmunosupresores para “pacientes con trasplante de ojo”, pero el uso de estos fármacos inmunosupresores para preservar la vi- sión en los pacientes con uveítis tiene una trayectoria de 35 años.

 

Referencias

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  3. Test Center: Syphilis antibody cascading reflex. Quest Diagnostics. http://www.questdiagnos- tics.com/testcenter/BUOrderInfo.action?t- c=90349&labCode=DLO Accessed May 9, 2017
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