Estado actual de la Cirugía de Glaucoma


Mínimamente Invasiva (MIGS)


Este artículo está basado en una conferencia que el Dr. Juan Batlle impartió durante el XXXIX Curso Interamericano de Oftalmología.


Las Cirugías de Glaucoma Mínimamente Invasivas (MIGS o microincisionales) apuntan a proveer una reducción de la presión intraocular (PIO) más segura y son menos invasivas que las cirugías tra- dicionales con la meta de disminuir la dependencia de medicamentos tópicos. A menudo, este tipo de procedimiento se puede combinar con cirugía de catara- ta vía facoemulsificación, y en efecto, se han realizado diversos estudios clínicos basados sobre esta combinación. A la fe- cha, los procedimientos con microdispo- sitivos de derivación ofrecen resultados más modestos que la cirugía tradicional de glaucoma, pero con el beneficio de un perfil de riesgo más seguro. En con- secuencia, están indicados, actualmente, para pacientes con diagnóstico de glau- coma leve a moderado.

Las cuatro principales maneras de abor- daje para disminuir la PIO mediante la técnica de MIGS incluyen: aumentar el flujo de humor acuoso trabecular pa- sando por la malla trabecular yuxtaca- nalicular, aumentar el flujo uveoescleral vía supracoroidea, reducir la producción de humor acuoso en el cuerpo ciliar o crear una vía de drenaje subconjunti- val. Básicamente, la cirugía se divide en- tre aquella que no crea una bula filtrante, (Trabectome, GATT, Hydrus, y Cypass) y aquellas que crean una bula filtrante (InnFocus y Xen).

MIGS sin bulas TRABECTOME

que se conecta en ángulo recto con la porción implantada en el canal, que tiene un extremo nal puntia- gudo. Viene con un inyector, que es guiado en una herida corneal de por lo menos 1.7 mm de tamaño, y en la cámara anterior bajo viscoelásti- co oftálmico (OVD). Con la ayuda de una lente de gonioscopía quirúrgica, se implanta en el canal de Schlemm mediante la técnica de deslizamien- to lateral que lo inserta permanente- mente. (Ver Figura 2.)

 

HYDRUS

El Hydrus Microstent (Ivantis, Inc., Irvine, CA, USA) es una estructura abierta de 8 mm de longitud, en for- ma de media luna, curvada para adap- tarse a la forma del canal de Schlemm. Está hecho de nitinol (aleación de ní- quel-titanio) en el cual tiene una alea- ción exible, pero con cierta rigidez y memoria de su propia forma de arco. Esto signi ca que cuando se deforma, retorna a su forma original después de ser calentado. Utiliza un inyector pre- cargado a través de una incisión cor- neal clara y se inserta dentro del canal deSchlemm,enelqueseextiendea3 horas de reloj. No bloquea el ostium del canal colector en la porción pos- terior del canal de Schlemm porque tiene un diseño de andamio, y tiene una porción de entrada de 1 mm, que reside dentro de la cámara anterior. Cuando no se inserta en una herida corneal de catarata estándar, este tam- bién puede insertarse a través de una incisión corneal de 1-1.5mm. Una vez insertada en el canal de Schlemm, puede dilatarse cuatro a cinco veces más que el ancho natural del canal. La razón detrás de la dilatación del canal de Schlemm radica en los ha- llazgos previos por la cual la PIO ele- vada causa realmente el colapso del

El sistema del Trabectome (Neomedix, Tustin, CA, USA) se basa en reali- zar una trabeculotomía mediante un abordaje interno. Fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) desde el 2004 y tiene la marca de la Comunidad Europea (CE) para la aprobación en Europa. Guiados por gonioscopía intraoperatoria, se inser- ta en la cámara anterior una pieza de mano desechable de calibre 19.5G con una placa de pie aislada que contie- ne funciones de electrocauterización, irrigación y aspiración, y luego a tra- vés de la malla trabecular se inserta en el canal de Schlemm. El dispositivo se mueve a lo largo de la malla trabecu- lar, removiendo una tira de esta y de la pared interna del canal de Schlemm. De este modo, se crea una vía directa de salida del humor acuoso desde la cámara anterior a los canales colecto- res. Usualmente se tratan de 60° a 120° del ángulo nasal. (Ver Figura 1.)

ISTENT

El iStent (Glaukos Corporation, Laguna Hills, CA, USA) es un mi- cro-bypass trabecular de primera ge- neración que conecta directamente la cámara anterior con el canal de Schlemm y crea una abertura perma- nente en el canal de Schlemm. Fue el primer microdispositivo de deriva- ción aprobado por la FDA en el 2012, cuando se combina con la cirugía de cataratas en los EE.UU., y está aproba- do por la CE solo y en combinación con la cirugía de cataratas en Europa.

El dispositivo está compuesto por un puente de titanio no ferromagnéti- co, revestido con heparina, de apro- ximadamente 1×0.3 mm de tamaño,

canal, lo que provoca los cambios en la Malla Trabecular y en el canal adyacen- te de Schlemm. Esta es también el meca- nismo de acción de la canaloplastía, la cual ayuda a dilatar el canal de Schlemm; la canaloplastía no ayuda a preservar la conjuntiva y por lo tanto no se discute en esta revisión. (Ver Figura 3 y 4.)

GATT

El GATT es otra forma de trabeculotomía ab-interno descrita recientemente en 2014. Esta técnica fue desarrollada por Grover y colaboradores en la Asociación de Glaucoma de Texas y, además, ayuda a preservar la conjuntiva y no utiliza su- tura. Se realizan dos paracentesis, una en la región temporal, y la otra en la región superonasal o inferonasal y se inyecta viscoelástico para mantener la estabili- dad de la cámara anterior. Se inserta un microcatéter iluminado a través de la pa- racentesis nasal. Bajo la guía de una lente de gonioscopía, se hace una goniotomía de 1-2 mm en el ángulo nasal de la ma- lla trabecular, utilizando una cuchilla microquirúrgica. Se insertan entonces los fórceps microquirúrgicos en la heri- da temporal que se utilizan para insertar el microcatéter (iTrack, Ellex, Adelaide, Australia) en la incisión de la gonioto- mía. Se utilizan fórceps para introducir el catéter circunferencialmente 360°. Una vez que la punta distal del catéter reco- rre todo el trecho del canal hasta llegar de regreso a la incisión de la goniotomía inicial, esta se puede externalizar a tra- vés de la paracentesis temporal. Esto crea los primeros 180° de la trabeculotomía. Entonces la punta proximal del catéter es llevada a la paracentesis temporal, com- pletando la trabeculotomía a 360°. El viscoelástico se elimina por irrigación y aspiración al igual que la sangre y se deja 25% del viscoelástico al final del procedi- miento. Cuando se combina con cirugía de catarata, el GATT se realiza primero. (Ver Figura 5.)

CYPASS

El microstent supraciliar Cypass apunta al espacio supracoroideo, se le registró con la marca CE de la comunidad europea y, re- cientemente, fue aprobado por la FDA. El Cypass es un implante de poliamida de 6.35 mm de longitud y 510μm de diámetro externo que crea un conducto permanen- te entre la cámara anterior y el espacio su- praciliar. A lo largo de la longitud del stent hay microagujeros que permiten la salida circunferencial de agua en el espacio su- pracoroideo y el extremo distal del stent permite la salida longitudinal de fluido. Internamente, el cuello del dispositivo des- cansa en el ángulo de la cámara anterior. La acetilcolina se inyecta para lograr la mio- sis y se utiliza viscoelástico para mantener la estabilidad de la cámara. El procedimien- to se visualiza usando una lente de gonios- copía. El Cypass se enrosca sobre una guía retráctil del aplicador. A través de una he- rida de 1.5 mm, la punta no incisional de la guía se inserta y se realiza una disección roma para crear un plano entre el cuerpo ciliar y la esclerótica. El microdispositivo se inserta entonces en el área diseccionada hasta que alcanza el espacio supraciliar, y a continuación, se aplican las característi- cas de retención. El viscoelástico se elimina mediante irrigación y aspiración estándar. El posicionamiento del implante podría ser confirmado por la gonioscopía posopera- toria o por un OCT de segmento anterior. (Ver Figura 6.)

MIGS con bulas INNFOCUS MICROSHUNT

(Implante de SIBS del Bascom Palmer)

El InnFocus Microshunt o IMS es un dispo- sitivo que se introduce en el ojo ab-externo a diferencia del XEN que es ab-interno. Está en la etapa final de aprobación por la FDA y tiene registro de la CE. Las características del material llamado SIBS, lo cual abrevia el

nombre de la molécula desarrollada por el Dr. Len Pinchuk de la Universidad de Miami, Poli (Estireno- -IsoButileno-Estireno). El material sintético así de- nominado tiene unas características bioquímicas que lo hacen realmente inerte en el espacio subcon- juntival desde el punto de vista inmunológico. La cadena de carbonos que compone la columna ver- tebral de la molécula del SIBS está revestida de mo- léculas de anillos de benceno o hidrógenos lo cual no es reconocido por el sistema inmunológico del cuerpo humano como material foráneo. Esto a di- ferencia de los radicales tales como los hidróxidos, sulfuros, o nitrógenos, los cuales efectivamente provocan una reacción inmunológica intensa.

En vida, el Dr. Francisco Fantes del Bascom Palmer diseñó varios modelos del SIBS para la oftalmolo- gía en colaboración con el Ingeniero Biomédico, Jean Marie Parel. Los diseños originales del IMS lla- mados “la raya”, “el tubo”, y otros, dieron cabida al diseño actual que tiene la forma de una flecha con longitud de 6.5mm y una luz de 70 micras. El tubo del IMS comunica el espacio subconjuntival con la cámara anterior causando, de esta forma, un desvío o corto circuito del humor acuoso que ob- via el flujo normal a través de la malla trabeculada y el canal de Schlemm hacia los canales colectores. La simplicidad del IMS ha sido la clave de su éxito ya que es introducido luego de crear una incisión en la conjuntiva muy similar a la que se usa en la trabeculectomía. Se aplica Mitomicina C durante un período de tres minutos en concentraciones de 0.5mg% en esponjas de merocel.

Se realizó el estudio del IMS con la aplicación de la Mitomicina C en República Dominicana por los doctores Batlle, Alburquerque, Corona, y Palmberg, donde los resultados fueron impresio- nantes con bulas en el 100% de los casos durante los primeros dos años y 95% a los cinco años de las inserciones. El estudio tiene seguimiento a cinco años y en el año 2017, se lanzó el estudio prospec- tivo auspiciado por la FDA y la empresa InnFocus con unos 200 pacientes en los Estados Unidos. El IMS basado en el material de SIBS, logra presiones promedio de 11.2 mmHg a los cinco años con una eliminación casi completa de los medicamentos antiglaucomatosos. (Ver Figuras 7 y 8.)

XEN
Filtración subconjuntival: stent de gel

La circulación subconjuntival crea una vía no fi- siológica para la extracción acuosa y es la base de las cirugías tradicionales de trabeculectomía y glaucoma de derivación acuosa. El stent de gel XEN (Allergan, EUA) es un dispositivo de gelati- na ab-interno bajo investigación, implantado a través de una incisión corneal clara sin disección conjuntival. El stent tiene una longitud de 6 mm y está compuesto por gelatina porcina curada y reticulada con gluteraldehído. El stent sigue la ley de Poiseuille de flujo laminar donde la longitud y el diámetro del tubo controlan la velocidad de flujo. La hipotonía es evitada mediante la resis- tencia al flujo. Este procedimiento se puede rea- lizar únicamente en ojos que no tienen cicatrices conjuntivales anteriores, y queda por determinar si la atrofia trabecular puede limitar los resulta- dos de la PIO en este tipo de cirugía, aunque el stent de gel XEN ya ha sido aprobado por la CE y la FDA.1 (Ver Figura 9.)

Biografía

  1. Vinod K, Gedde SJ. Clinical investigation of new glau- coma procedures. Curr Opin Ophthalmol. 2017 Mar;28(2):187-193.
  2. http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/ DeviceRegulationandGuidance/GuidanceDocuments/ UCM433165.pdf.

 

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